Билет 41.

1. Цирроз печени (ЦП) характеризуется нарушением структуры органа из-за развития фиброза и паренхиматозных узлов. Цирроз печени чаще является исходом хронического гепатита. Клиническая классификация учитывает этиологию, а также выраженность портальной гипертензии и печёночной недостаточности.

Обязательные первичные исследования.

Лабораторные.

Однократно: калий и натрий крови, группа крови, резус-фактор, сывороточное железо, анализ кала на скрытую кровь, вирусные маркёры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, Д).

Двукратно: общий и прямой билирубин, холестерин крови, мочевина крови, ретикулоциты, тромбоциты, общий белок и белковые фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, ОАМ, фибриноген.

Инструментальные: УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезёнки и сосудов портальной системы, ЭФГДС.

Дополнительные исследования (по показаниям): гистологическое исследование биоптата, медь крови, церрулоплазмин, антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела, (если исследования на вирусные маркёры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный и первичный билиарный цирроз), альфа-фетопротеин крови (при подозрении на гепатому), парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям, коагулограмма (при геморрагическом синдроме), иммуноглобулины крови, биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследование асцитической жидкости, чрезкожная или прицельная (лапароскопическая) биопсия печени, параабдоминоцентез.

Консультации специалистов по показаниям: окулиста хирурга, гинеколога, уролога.

Симптомы, синдромы, физикальный статус.

Жалобы: повышенная слабость, утомляемость, снижение работоспособности (астенический синдром), носовые кровотечения, кровоточивость дёсен (геморрагический синдром), снижение аппетита, вздутие и увеличение живота, нарушение стула (диспепсический синдром), тупая боль в правой половине живота, кожный зуд, лихорадка, похудание и т.д.

Физикальный статус: желтушность кожи, склер и видимых слизистых, расширение вен передней брюшной стенки, ладонная эритема, контрактура Дюпюитрена, обилие мелких нитевидных сосудов на лице, «сосудистые звёздочки», гинекомастия у мужчин,изменение консистенции, формы и величины печени, спленомегалия, увеличение живота и др. статус зависит от стадии (компенсированная, декомпенсированная) ЦП, формы, этиологии и других факторов.

Диагностика.

Декомпенсация ЦП проявляется: печёночно-клеточной недостаточностью (печёночной энцефалопатией), кровотечениями и расстройствами, связанными с кровопотерей, потерей массы тела, асцитом, портальной гипертензией (спленомегалия, гиперспленизм, кровотечение из варикозных вен), наклонность к генерализации инфекции (септицемия, спонтанный перитонит), развитие гастродуоденальных эрозивно-язвенных деструкций. Клинический диагноз должен быть подтверждён биопсией печени, т.к. лабораторные и даже инструментальные (УЗИ, КТ) методы исследования слабо коррелируют с гистологической картиной ЦП, вследствие чего могут оказаться невыявлеными причины, которые следует учитывать при подборе адекватной терапии. Исследование крови имеет важное диагностическое значение. Существенное повышение АсАТ, АлАТ, ГГТП наблюдается при алкогольном ЦП, ЩФ - при первичном билиарном ЦП, лейкопения и тромбоцитопения – признаки гиперспленизма и т.д. Важнейшими микроскопическими критериями ЦП являются: окружённые соединительнотканными септами узлы регенерации паренхимы, не содержащие центральных вен, соединение септами сохранившихся центральных вен и портальных трактов, нерегулярность архитектоники. Для активного ЦП характерны: мозаичность границ между септами и паренхимой, ступенчатые некрозы, лимфоидно-клеточная инфильтрация, как фиброзной ткани, так и прилегающей паренхимы, набухание гепатоцитов, пролиферация желчных протоков на границе фиброзной ткани и паренхимы. В настоящее время степень тяжести ЦП оценивают по шкале Чайлда-Пью.

Характеристика лечебных мероприятий.

Цирроз печени компенсированный (класс А по Чайлд-Пью – 5-6 баллов: билирубин<2 мг%, альбумин>3,5 г%, ПТИ 60-80, отсутствуют печёночная энцефалопатия и асцит).

Базисная терапия и устранение симптомов диспепсии: панкреатин (креон, панцитрат, мезим и другие аналоги) 3-4 раза в день перед едой по одной дозе, курс – 2-3 недели.

Цирроз печени субкомпенсированный (класс Б по Чайлд-Пью – 7-9 баллов: билирубин 2-3 мг%, альбумин 2,8-3,4 г%, ПТИ 40-59, печёночная энцефалопатия I-II ст., асцит небольшой транзиторный).

Диета с ограничением белка (0,5 г/кг массы тела) и поваренной соли (менее 2,0 г/сут.), спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно, фуросемид 40-80 мг в неделю постоянно и по показаниям, лактулоза 60 мл или гр. (в среднем) в сутки постоянно и по показаниям, неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в день, курс 5 дней каждые 2 месяца.

Цирроз печени декомпенсированный (класс С по Чайлд-Пью – более 9 баллов: билирубин>3 мг%, альбумин 2,7 г% и менее, ПТИ 39 и менее, печёночная энцефалопатия III-IV ст., большой торпидный асцит).

Десятидневный курс интенсивной терапии. Терапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удалённой асцитической жидкости и 150-200 мл полиглюкина. Клизмы с сульфатом магния (15-20 г на 100 мл воды), если имеются запоры или данные о предшествующем пищеводно-желудочно-кишечном кровотечении. Неомицин сульфат 1,0 г или ампициллин 1,0 г 4 раза в сутки, курс 5 дней. Внутрь или через назо-гастральный зонд лактулозу 60 мл в сутки. Курс 10 дней. Внутривенное капельное введение 500-1000 мл гепастерила (гепасол А) в сутки или другого аналога (гепа-мерц и др.). Курс – 5-7 инфузий.

Курс пролонгированной постоянной терапии: базисная терапия с устранением симптомов диспепсии (полиферментный препарат перед едой постоянно), спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно, фуросемид 40-80 мг в неделю; постоянно внутрь лактулозу 60 мл в сутки, периодически неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в сутки. Курс – 5 дней каждые 2 месяца.

Базисная терапия, включая диету, режим и лекарства, предписывается пожизненно, а интенсивная терапия – на период декомпенсации, и, в связи с осложнениями – симптоматическое лечение.

Особенности медикаментозного лечения некоторых форм цирроза печени.

Цирроз печени, развившийся в исходе аутоиммунного гепатита.

1. Преднизолон 5-10 мг в сутки – постоянная поддерживающая доза.

2. Азатиоприн (имуран) 25 мг в сутки при отсутствии противопоказаний – гранулоцитопения и тромбоцитопения.

Цирроз печени, развившийся и прогрессирующий на фоне хронического активного вирусного гепатита В и С.

Альфа-интерферон (при репликации вируса и высокой активности гепатита). См. хронические вирусные гепатиты.

Первичный билиарный цирроз.

1. Урсодезоксихолиевая кислота 750 мг в день постоянно.

2. Холестирамин 4,0-12,0 г в сутки с учётом выраженности кожного зуда.

Цирроз печени при гемохроматозе (пигментный цирроз печени).

Дефероксамин (десфераль) 500-1000 мг в сутки в/м наряду с кровопусканиями 500 мл еженедельно до гематокрита менее 0,5 и общей железосвязывающей способности сыворотки крови менее 50 ммоль/л. Инсулин с учётом выраженности сахарного диабета.

Цирроз печени при болезни Вильсона-Коновалова.

Пеницилламин (купренил и др. аналоги). Средняя доза 1000 мг в сутки, постоянный приём (дозу подбирают индивидуально).

Продолжительность стационарного лечения до 30 дней.

Требования к результатам лечения: обеспечить стабильную компенсацию болезни, предупредить развитие осложнений (кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, печёночную энцефалопатию, перитонит).

2. Железодефицитные анемии характеризуются снижением содержания железа в сыворотке крови (костном мозге и депо), в результате чего нарушается образование гемоглобина.

Железодефицитные анемии широко распространены в мире, особенно среди женщины. По сводным статистикам разных стран, железодефицитные анемии отмечаются примерно у 11% женщин детородного возраста, а скрытый дефицит железа в тканях - у 20-25%, в то же время среди взрослых мужчин больные железодефицитной анемией составляют около 2%.

Этиология и патогенез.

В организме взрослого человека содержится 4 грамма железа: примерно 70% - в гемоглобине, 4% - в миоглобине, 25% - в пуле хранения (ферритин, гемосидерин) и лабильной пуле (плазма крови), остальная часть в железосодержащих ферментах различных клеток.

Всасывание железа в желудочно-кишечном тракте - сложный и до конца не расшифрованный процесс. Железо захватывается клетками кишечного эпителия (главным образом клетками двенадцатиперстной кишки) не только в ионизированной форме, но и в виде гема с дальнейшим его расщеплением и освобождением железа внутриклеточно под влиянием ксантиоксидазы. Перенос железа в плазму, где оно соединяется с трансферритином, происходит с помощью специального белка-носителя, количество которого в клетке ограничено, остаток железа включается в ферритин и выводится с калом при слущивании эпителия. Скорость захвата железа эпителиальной клеткой превышает скорость его переноса в кровь, причем скорость переноса в значительной степени зависит от потребностей организма в железе: объем железа запасов железа и активности эритропоэза. При железодефицитных состояниях клиренс плазменного железа увеличивается, что ведет к увеличению всасывания железа в 2.1 - 3.5 раза.

Всосавшиеся в кишечнике железо (необходимо отметить, что всасывается двухвалентное железо, а в организме человека железо поступает в виде двух- и трехвалентного, переход валентностей происходит при пристеночном пищеварении. Соляная кислота способствует растворимости и комплексонообразованию соединений железа.) связывается с белком плазмы крови - трансферритином, каждая молекула которого может присоединить 2 молекулы железа. Вместе с трансферритином железо для хранения транспортируется к макрофагам для хранения и развивающимся эритробластам костного мозга. Комплексы железа с трансферрином связываются со специфическими рецепторами на поверхности эритробластов и поглощаются пиноцитозом, внутри клетки железо освобождается, рецептор с апотрансферрином возвращается к поверхности эритробласта и апотрансферрин отщепляется. Железо поступает в митохондрии, где включается в протопорфирин с образованием гема, который в цитоплазме соединяется с глобином в молекулу гемоглобина. Уровень свободного гема служит регулятором усвоения железа нормобластами и ретикулоцитами. Затраты железа на эритропоэз составляют 25 мг в сутки, что значительно превышает возможности всасывания железа в кишечнике пищевого железа, поэтому для построения новых эритроцитов реутилизируется железо, освобождающееся при разрушении нежизнеспособных эритроцитов.

Железо хранится в виде ферритина и гемосидерина. Ферритин представляет собой сложное соединение, состояние из субъединиц белка апоферрритина, кольцом окружающих центральное ядро из соединений трехвалентного железа с остатком фосфорной кислоты, одна молекула ферритина может содержать до 4000 молекул железа. Уровень циркулирующего ферритина в целом отражает запасы железа в организме. Гемосидерин - нерастворимое, частично дегидратированное производное ферритина; железо, содержащееся в гемосидерине, менее доступно для использования в эритропоэзе, чем железо ферритина. Железо содержится в паренхиматозных клетках и фиксированных тканевых макрофагах печени, селезенки, костного мозга. Макрофаги передают железо ферритина и гемосидерина трансферрину, который доставляет его эритробластам.

Наиболее частая причина возникновения железодефицитных анемий - хронические кровопотери. Кровопотери могут быть физиологическими и патологическими.

Патологические кровопотери:

• невидимые, незначительные кровопотери (кровотечение из десен, на которые часто не обращают внимания).

• хиатальные грыжи, которые дают развитие эрозий в нижней трети пищевода

• заболевания желудка:

• немые язвы, полипы, опухоли

• гиперацидные состояния, которые вызываются лекарственными препаратами и дают развитие эрозивных гастритов,

• заболевания толстого кишечника:

• рыхлая опухоль правого фланга. Она не мешает движению каловых масс, поздно метастазирует;

• дивертикулит, язвенный колит

• кровотечения из прямой кишки: рак, полипоз, геморрой.

• другие кровопотери: с мочой (чашечно-лоханочные кровотечения, полипоз, рак мочевого пузыря, хронический гемодиализ, так как каждые 56 дней теряется 400 мл крови).

Кроме кровопотерь, причиной железодефицитной анемии может быть:

• повышенная утилизация железа (обычное поступление и нормальная потеря). Такая ситуация наблюдается при быстром росте организме: первый год, 3 года, 11-12 лет, 15-16 лет.

• физиологические потери, которые превышаются возможности поступления:

• менструации (30-40 мг потери железа - верхняя граница нормы).

• беременность - период беременности и лактации требует примерно 400 мг железа на построение плода, 150 мг - на плаценту, 100 мг (200 мл крови) теряется во время родов и около 0.5 мг железа в день поступает в молоко.

• снижение поступления железа в организм:

• социальные причины

• нарушение всасывания железа в результате мальабсорбции, операции резекции желудка по Бильрот 2, удаление начального отдела кишки.

Нормальная суточная потеря железа составляет 1 мг. Это потеря с желчью, слущивающимся эпителием желудочно-кишечного тракта, с мочой, со слущивающимся эпидермисом.

Необходимо поступление адекватного количества железа ежедневно: 1 мг с пищей. Пищевое железо поступает в виде:

• минеральных солей и окислом, но эти соединения плохо всасываюся (только 1%).

• железо, содержащееся в растительной пище лучше всасывается (5-7%).

• железо, содержащееся в животных белках: всасывается лучше всего (19-20%).

Клинические проявления железодефицитной анемии.

Состоит из двух компонентов:

2. Клиника собственно анемии, связанная с недостатком кислорода на периферии: бледность кожных покровов, слизистых, склер, одышка, сердцебиение, слабость, головокружение, утомляемость, головные боли.

2. Сидеропенический синдром (недостаток железа), который обусловлен снижением железа в цитохромоксидазе. Проявляется сухостью кожи, ломкостью волос и ногтей, нарушением функции рецепторов ротовой полости (больные хотят есть мел, дерево, землю), нарушением функции эпителия желудка, что ведет к нарушению продукции желудочного сока, что ведет к гипоацидным состояниям, а затем к дискинезии желчевыводящих путей. Снижение железа в миоглобине ведет к мышечной слабости. Снижение железа в миокардиоцитах - к кардиомиопатиям.

Диагностика.

2. Снижение уровня гемоглобина (ниже 110 г/л).

6. Снижение уровня эритроцитов (ниже 4 на 10⁹ на литр).

7. Снижение цветного показателя (ниже 0.85).

8. Количество железа в сыворотке крови (негемоглобиновое железо). В норме 12-30 мкмоль в час. Определяется методом комплексования железа с бета-фенантронином.

9. Общая железосвязывающая способность сыворотки: измеряется количеством железа, которое может связать 100 мл или 1 л сыворотки крови, в норме она равняется 30 - 80 мкмоль на литр.

10. В норме свободный сидероферрин составляет 2/3 - 3/4 абсолютной способности сыворотки связывать железо.

Главными критериями железодефицитной анемии являются снижение количества железа в сыворотке крови и повышение общей железосвязывающей способности сыворотки.

Лечение.

Необходимо установить причину железодефицитной анемии. Только после доказательства найденной причины используются терапевтическое лечение.

Всасывание железа у больных повышено, следовательно, необходимо адекватное увеличение железа в пище. Но никакая пища не может создать нужной концентрации железа в пристеночной зоне пищеварения. Мясо, черная икра только предотвращают развитие железодефицитной анемии.

Препараты железа могут вводиться внутривенно, внутримышечно и перорально. При внутривенном введении железа должен быть жесткий контроль уровня сывороточного железа во время всей терапии, так как избыточное количество железа откладывается в гемосидерин, что ведет к развитию гемохроматоза с поражением поджелудочной железы, развитием цирроза, поражением миокарда. Лучше назначать препараты железа перорально. Адекватная доза составляет 150-180 мг желез в сутки (таблетка ферроплекса содержит 17 мг, таким образом, в сутки надо принимать 9-10 таблеток препарата).

Все препараты железа основаны на включениях железа в виде сульфата, в соединении с витамином С, никотиновой или янтарной кислотами стимулируют пристеночное пищеварение.

Наиболее используемыми препаратами являются ферроплекс, ферроградумемт, конферон. Доза железа должна пересчитываться на чистое железо. Эффект от терапии отмечается через 3-4 недели от начала лечения: объективными критериями являются:

• ретикулоцитоз на периферии, что говорит об активации эритропоэза

• нарастание количества эритроцитов

• увеличение цветного показателя.

В среднем терапия занимает 2-3 месяца. Если причиной железодефицитной анемии явились физиологические кровопотери (месячные, например), то для профилактики развития рецидивов анемии назначаются препараты железа в лечебной дозе на 5-6 дней с момента окончания кровопотери, так как в этот момент наименьшее количество железа и максимальная способность к его всасыванию. Гемотрансфузии не используются, так как железо из гема плохо утилизируется и оно переходит в гемосидерин, также увеличивается масса эритроцитов, что ведет к торможению активно