I. Локальные 14,5%

вентральные 1,0%

Локальные протрузии являются следствием неравномерности развития дегенеративных процессов в межпозвоночных дисках. Дорсальная их предрасположенность обусловлена анатомическими предпосылками. Биокинематические процессы в позвоночнике при выполнении свойственных ему функций опоры и движения являются инициирующим фактором деформации дисков в дорсальном направлении. Дорсальная форма локальной протрузии при КТ визуализируется в виде заднего выступания диска на 3-10 мм однородной структуры или с краевыми обызвествлениями, всегда с четкими и ровными контурами. Отклонение вершины протрузии от сагиттальной линии определяет сторону неврологической симптоматики. Плотность протрузии равняется 60-95 Н, что соответствует плотности фиброзного кольца диска. Дополнительно могут выявляться гипертрофия медиального компонента желтой связки до 5-7 мм, грыжи Шморля. Натяжению корешков Нажотта также способствуют обызвествление задней продольной связки, дорсальные экзостозы краев тел позвонков, первичный стеноз позвоночного канала, гипертрофия медиальных отделов желтых связок.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является в настоящее время наиболее информативным методом диагностики. Он позволяет неинвазивным способом получать несравнимо больше необходимых для диагностики данных, чем с помощью инвазивных методов, вместе взятых. К преимуществам МРТ относятся безвредность для организма, возможность выполнять исследования в любых областях и получать изображение больших участков позвоночника, малое количество противопоказаний (искусственный водитель ритма, клаустрофобия, наличие ферромагнитных имплантатов), это наилучший метод исследования спинного мозга, межпозвоночных дисков, позвоночного канала, паравертебральных тканей.

Внедрение в практику МР-томографии включая миелографию, мультипланарные спин-ЭХО (SE) и гардиент-ЭХО (GRE) последовательности, делает МРТ наиболее чувтствительным, а значит, и наиболее ценным, методом в диагностике и оценке дискогенных спинальных стенозов. Алгоритм методики исследования для полной оценки позвоночника (в том числе и при дегенеративных заболеваниях межпозвонковых дисков) включает сагитальные проекции, взвешенные по Т1W и Т2W, аксиальные проекции Т2W. Иногда возникает необходимость проведения исследования в коронарной проекции и получения МР-миелографии в сагитальном и коронарном сечении.

Используя возможности МРТ можно в достаточно полном обьеме оценить все составляющие компоненты межпозвонковых дисков (пульпозное ядро, фиброзное кольцо, хрящевые замыкательные пластинки).

В норме, на сканнах, взвешенных по Т1, диск выглядит гомогенной, изоинтенсивной с мышечной тканью, структурой. При использовании последовательностей с длинными ТR (время повторения) пульпозное ядро, как наиболее гидратированное, выглядит ярче, чем фиброзное кольцо (Рис. 1).

Исходя из патологических особенностей наиболее ранним МР-признаками дисковой дегенерации будут являтся изменения внутри диска и в замыкательных пластинках. Изменения, возникающие в проекции замыкательных пластин, чаще всего локализуются в обеих пластинах: верхней и нижней, реже поражается одна замыкательная пластина. Дегенеративные изменений в области замыкательных пластинок делят на три типа: - тип I - проявляется снижением МР-сигнала по Т1W и усилением по Т2W.Существует мнение, что в ткани хряща развиваются процессы васкулярного фиброза, как реакция на нагрузку; - тип II - дает интенсивное усиление по Т1W и изо- или умеренное по Т2W. Такая характеристика МР-сигнала характерна для жировой ткани (Рис. 2); - тип III - снижение интенсивности сигнала, в двух режимах (по Т1W и Т2W), указывающее на развитие склеротических изменений.

Первыми проявлениями дегенерации диска является изменение нормальной расщелины, снижение интенсивности сигнала в Т2W режиме от структуры пульпозного ядра вследствие дегидратации. При иэтом происходит выпячивание структур фиброзного кольца без нарушения целостности. Как правило, имеет место диффузное заднее или задне-латеральное направление выпячивания, с минимальными клиническими проявлениями (при условии, что отсутствуют другие факторы, приводящие к стенозу спинномозгового канала). Интенсивность МР-сигнала выбухающей части диска, как правило, не отличается от невыбухающей.

В случае повреждения внутренних волокон фиброзного кольца (с сохранением их наружной целостности) происходит "просачивание" пульпозного ядра и формирования простой грыжи или дисковой протрузии. Такая грыжа находится внутри периферических волокон фиброзного кольца, которые на сагитальных срезах видны в виде интактного края по периферии диска с низким или отсутствующим МР-сигналом (Рис. 3).

Грыжа по типу экструзии возникает при пенетрации грыжевого фрагмента через разрыв наружных волокон фиброзного кольца (Рис. 4). Во всех случаях, независимо от степени эструзии остается связь между грыжевым фрагментом и центральным субстратом диска. Грыжевое выпячивание распространяется выше и ниже межпозвонкового пространства от нескольких миллиметров до полутора сантиметров, что отчетливо видно на сагитальных сканнах по Т2W, как зона с низким сигналом на фоне яркого сигнала дурального мешка. При этом отмечается компрессия дурального пространства и можно увидеть усиленный МР-сигнал выше и ниже грыжи.

Грыжа межпозвоночного диска с секвестрацией возникает, когда появляется свободный фрагмент, который может мигрировать вдоль эпидурального пространства кверху или книзу, пенетрировать дуральный мешок, проникать через межпозвонковое отверстие. Поэтому секвестр может имитировать интрадуральное обьемное образование или паравертебральное обьемное образование с низким МР-сигналом (Рис. 5). При получении изображения в аксиальной проекции с длинными ТR последовательностями и градиент-ЭХО свободный фрагмент имеет более высокий сигнал, чем сам диск.

Такая реконструкция оказывает неоценимую помощь нейрохирургупри планировании операции и для последующего послеоперационного контроля.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника, межпозвонковая грыжа диска L5–S1.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника, межпозвонковая протрузия (пролапс) дискаL5–S1.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника, межпозвонковая протрузия (пролапс) дисковL3–L4 и L4–L5.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника, разрыв фиброзного кольца межпозвонкового диска L5–S1.

 

Ранняя и точная постановка диагноза позволяет своевременно начать лечение заболевания позвоночника. С помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) 3,0 Т (тесла) возможно одновременно демонстрировать:

• спинной мозг и позвоночник на большом протяжении без введения в пространства спинного мозга контрастных веществ (миелография) и без использования ионизирующей радиации (рентгенография);

• определять локализацию и размер опухолей позвоночника и спинного мозга (оболочки, корешки, сосудистые опухоли, сам спинной мозг);

• состояние межпозвонковых дисков (грыжи и протрузии);

• оценивать состояние межпозвонковых суставов и тел позвонков.

В настоящее время магнитно-резонансная томография (МРТ) 3,0 Т (тесла) вышла на первое место в диагностике большинства заболеваний спинного мозга и позвоночника, оттеснив на второй план такие методы, как миелография и компьютерная томография (КТ) позвоночника.

В плане дифференциальной диагностики при магнитно-резонансной томографии (МРТ) позвоночника большое значение имеет получение поперечных срезов на разных его уровнях, как при обнаруженномстенозе позвоночного канала и т.д.

Таким образом, МРТ дает возможность проследить дегенеративные процессы межпозвонковых дисков на всех этапах, позволяет точно установить стадию и степень изменений, а значит - помочь выбрать правильный и своевременный подход в лечении.

Известен способ диагностики компрессии спинномозгового, когда при МРТ-исследовании поясничного отдела позвоночника определяют площадь МПО и площадь соответствующего ему спинномозгового нерва, вычисляют отношение площади МПО к площади спинномозгового нерва (индекс резервного пространства), и при его величине менее 1,22 диагностируют компрессию. Однако при этом способе нельзя выяснить характер компрессии спинномозгового нерва, который, как известно, может быть обусловлен костными и мягкоткаными причинами, и ее степень, что необходимо для решения вопроса о тактике лечения, в том числе хирургического. При использовании СКТ выявляли причины костной компрессии спинномозгового нерва, а при МРТ – мягкотканой компрессии.

Разработанная технология направлена на создание способа диагностики компрессии спинномозгового нерва, обеспечивающего повышение точности диагностики за счет определения характера и степени компрессии спинномозгового нерва на различных уровнях ПДС. При уменьшении объема МПК по сравнению с противоположной стороной на 15-30% степень компрессии считают умеренной, при снижении на 31-60% – выраженной, при снижении свыше 60% – значительной. Такое деление на три степени нарастания патологической ситуации согласуется с современными представлениями о классификации ДДЗП. Для определения степени анатомических изменений при дегенеративном процессе в позвоночнике существует анатомо-патоморфологическая классификация, в разработке которой участвовали Североамериканское спинальное общество (The North American Spine Society), Американское общество спинальной радиологии (American Spine Society Radiology) и Американское общество нейрорадиологии (American Society Neuroradiology). Различные варианты сужения ПК они предлагают характеризовать тремя степенями: сужение менее чем на одну треть называется легко выраженным, в пределах от одной до двух третей – выраженным и более двух третей – значительным.

Проведенный корреляционный анализ позволил установить, что между показателями объема МПК, интенсивностью болевого синдрома и выраженностью радикулопатии имеется прямая и достоверная связь.

Предложен способ диагностики компрессии ПА в одноименном канале. Новая технология направлена на повышение точности диагностики за счет определения характера и степени компрессии позвоночной артерии. При обнаружении компрессии ПА измеряют площадь поперечного сечения каналов позвоночных артерий с обеих сторон на уровне выявленной патологии и определяют степень костной и/или мягкотканной компрессии: при снижении площади по сравнению с противоположной стороной на 15-30% степень компрессии считают умеренной, при снижении на 31-60% – выраженной, при снижении свыше 60% – значительной.

При использовании СКТ устанавливали причины костной компрессии ПА за счет боковых остеофитов, краевых костных разрастаний тел позвонков, артроза унковертебральных сочленений, нестабильности в ПДС. При проведении МРТ выявляли причины мягкотканой компрессии ПА за счет грыжи МПД с фораминальным распространением, гипертрофии желтой или задней продольной связки.

Алгоритм принятия решения зависит, прежде всего, от результатов клинико-лучевых сопоставлений, объема лучевого обследования и использования данных спондилометрии.

Основными методами лучевой диагностики при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника являются обзорная и функциональная спондилография, спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. При затруднениях в дифференциальной диагностике целесообразно использование магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением.

Дополнительное использование спондилометрии с измерением площади межпозвонковых отверстий и объема межпозвонковых каналов позвоночно-двигательного сегмента расширяют диагностические возможности различных лучевых методов обследования.

Основу алгоритма нейровизуализационной диагностики дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника составляет необходимый объем проведения обследования как до хирургического вмешательства, так и после него с уточнением характера и степени костной и/или мягкотканной компрессии нейро-сосудистых структур. Алгоритм принятия решения зависит, прежде всего, от клинико-лучевых сопоставлений, объема лучевого обследования и использования данных спондилометрии.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГБУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России)