Инструментальные методы обследования.

Рентгенологическое исследование.

Важное диагностическое значение при заболеваниях позвоночника имеет рентгенологическое исследование. Стандартные методы диагностики включают рентгенографию в переднезадней, боковой, проекциях, в проекции 3/4 и функциональные спондилограммы в положении максимального сгибания и разгибания.

Базовым методом исследования шейного отдела позвоночника (ШОП) является спондилография в двух взаимно перпендикулярных проекциях – прямой и боковой.

Метод позволяет:  1)оценить состояние ПДС и позвоночника в целом;  2)рассчитать величину деформации позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях;  3)ориентировочно оценить величину торсии (патологической ротации) позвонков;  4)оценить состояние паравертебральных тканей;  5)ориентировочно оценить размеры позвоночного канала и МПО. 

Рентгенографию в переднезадней проекции выполняют в положении больного лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Этим достигается уменьшение поясничного лордоза. Такая проекция дает информацию о следующих патологических процессах при спондилолистезе: - диспластические изменения (незаращение дужек, крестцового канала, сакрализация или люмбализация переходных позвонков, недоразвитие суставных отростков и.т.д.); - дегенеративно-дистрофические изменения (деформирующий артроз дугоотростчатых суставов, склероз замыкательных пластин, боковые смещения тел позвонков, боковая деформация позвоночного столба); - адаптационные изменения (боковые остеофиты, неоартроз остистых отростков, апикально-аркуальных сочленений). Рентгенографию в боковой проекции выполняют в положении на боку, центральный луч направляют на смещенный позвонок перпендикулярно оси позвоночника. С помощью данной проекции получают информацию о выраженности поясничного лордоза, степени переднезаднего смещения тела позвонка, уменьшения высоты промежутка между телами позвонков, наличии щели в межсуставной части дуги. Важно выявить также адаптационные изменения (образование "консолевидного" позвонка, формирование фиброзного или костного блока между телами позвонков). Рентгенографию в проекции 3/4 выполняют в положении на боку, противоположном исследуемой стороне задних структур позвоночника. Туловище располагают относительно рентгеновского стола под углом 15-30° для пояснично-крестцового и 45° для остальных поясничных сегментов. Данное исследование позволяет достоверно установить наличие спондилолиза, выраженность спондилоартроза, неоартроза. Внедрение в клиническую практику функциональной рентгенографии значительно увеличило возможности метода и позволило расширить представление о нестабильности. У ряда пациентов на обычных снимках смещение не выявляется даже при наличии достаточно выраженных клинических симптомов. Но оно отчетливо определяется в положении максимального разгибания, что свидетельствует о нестабильности позвоночного сегмента. В основе этого состояния лежат дегенеративные изменения межпозвоночного диска. Это исследование также позволяет выявить адинамию позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) - состояние, противоположное нестабильности.

Функциональная спондилография по Вакке устанавливает:  1)характер двигательных нарушений (гтпо- или гипермобильность)  2)характер двигательных нарушений (гипо- или гипермобильность);  3)нарушение статики (изменение физиологических искривлений, наличие сколиоза);  4)динамику ШОП (изменение амплитуды и гармонизации движения). 

При рентгенологическом исследовании позвоночника у больных с неврологическими проявлениями остеохондроза обнаружены как функциональные, так и морфологические признаки.

Дистрофический процесс в дисках начинается с уменьшения тургора студенистого ядра, а затем и фиброзного кольца. Если такой диск подвергается постоянным или периодическим перегрузкам с микро-, а иногда и с макротравмированием, дистрофический процесс в студенистом ядре ведет к еще большей атрофии. Оно замещается вначале рыхлой, а затем более плотной фиброзной тканью. Уменьшается его гидрофильность, оно постепенно уплощается. Одновременно идет замещение волокон фиброзного кольца фиброзной тканью. В результате высота диска уменьшается.

Однако симптом уменьшения высоты диска неспецифичен для его дистрофического изменения. Он может быть первым признаком любого воспалительного заболевания, а также диспластического недоразвития диска. В связи с этим рентгенологическое заключение об уменьшении высоты диска может быть сделано или при наблюдении в динамике, или при четком совпадении результатов рентгенологического исследования с топическими и неврологическими данными, или при появлении признаков остеохондроза.

При сниженном тургоре диска в тех участках позвоночника, где гравитационная нагрузка на диск происходит не перпендикулярно ему или кости, а под углом (нижний шейный отдел), возможны умеренные — на 3—5 мм, а иногда и значительные смещения позвонков. Если смещение обнаруживают в сочетании со снижением высоты диска, то оно может быть расценено как прямой признак остеохондроза. Изменения формы позвоночника при уменьшении высоты диска обусловливают изменение соотношений суставных поверхностей в дугоотростчатых суставах, площадь их соприкосновения уменьшается, а нагрузка на единицу площади соответственно увеличивается. Все это приводит к функциональной нагрузке суставов и, как следствие, к постепенному развитию в них артроза.

В нижних сегментах в процессе формирования артроза могут перестроиться суставные отростки, и не удерживаемый диском позвонок скользит кпереди, в результате чего в суставах образуется подвывих. Степень выраженности такого смещения зависит главным образом от длины и состояния всего связочного аппарата сегмента. Это один из механизмов развития спондилолистеза. Вообще без дистрофического изменения межпозвонкового диска спондилолистез развиться не может. Даже при наличии спондилолиза, если рассматривать его как аномалию развития, спондилолистез может произойти только при условии механической несостоятельности межпозвонкового диска, обусловленной хондрозом.

При небольших смещениях деформируются межпозвонковые отверстия, в результате создаются стесненные условия для позвонков, нервов и сосудов, проходящих через них.

При движениях позвоночника могут травмироваться корешки нервов, сосуды, оболочки спинного мозга, связки, что приводит к неврологическим расстройствам, а развившийся в ответ на травму отек может способствовать их длительному течению. В случае обнаружения на рентгенограмме смещения позвонка показано функциональное рентгенологическое исследование. При этом может оказаться, что смещенный позвонок не меняет положения. Это свидетельствует о стабильном смещении, чаще обусловленном фиброзным сращением, блокирующем системные позвонки. В других случаях смещенный позвонок изменяет положение, еще более смещаясь — или возвращаясь к нормальной позиции, или перемещаясь в другую сторону.

Подвижность обозначается термином «нестабильное смещение». Никакая другая патология не ведет к нестабильному смещению позвонков. В шейном отделе к этому симптому следует относиться осторожно и не приписывать ему неврологической симптоматики, особенно если он обнаружен в нескольких сегментах. Некоторые авторы считают смещения явлением нормальным, если они не превышают 2—3 мм, особенно у молодых людей и женщин. Если нестабильное смещение выявляется в шейном отделе в одном сегменте, то такие же смещения бывают только при дистрофическом изменении дисков.

В сегменте, где уменьшение высоты обусловлено хондрозом, при функциональном исследовании нередко отмечается увеличение или уменьшение амплитуд нормальных движений (гипер- или гипомобильносить). Этот вид нарушения движений определяют путем сравнения высоты идентичных участков дисков смежных сегментов.

Принято выделять три типа нарушения подвижности в двигательном сегменте позвоночника: 1 – гипермобильность, 2 – гипомобильность и 3 – нестабильность.

Гипермобильность проявляется в условиях максимального сгибания в том, что в пораженном сегменте передние отделы смежных позвонков сближаются больше, чем соседние позвонки или высота переднего отдела диска уменьшается более, чем на ?. В положении максимального разгибания при гипермобильности наблюдаются обратные соотношения. При этом оценивается состояние задних отделов дисков и смежных позвонков.

Гипомобильность проявляется сближением позвонков в меньшей степени, чем соседних сегментов или отсутствием изменения высоты диска при сгибании или разгибании – адинамия двигательного сегмента позвоночника.

Нестабильность - появление смещений позвонков вперед, назад, в сторону, несвойственное неизмененному двигательному сегменту. При нестабильности возникает угловая деформация на уровне дисков за счет смещения позвонков. Существует мнение, что смещение позвонка в пределах 2 мм является вариантом нормы. У детей существует повышенная подвижность сегмента С₂ – С₃, но оценивать нестабильность диска в пределах 2 мм следует с учетом клинических симптомов.

Гипермобильность двигательного сегмента позвоночника, по мнению большинства исследователей, может считаться достоверным признаком остеохондроза. Гипомобильность связана как с выражением болевого синдрома (болевая контрактура), так и с фиброзом диска.

Появление нестабильности может быть проявлением остеохондроза, свидетельствующим о потере тургора и эластичности желатинозного ядра, является снижение высоты м/п диска. Снижение высоты диска может наблюдаться и при воспалительных процессах в позвонках (туберкулез, остеомиелит) и при гипоплазии диска. Для уточнения характера изменений необходимо тщательно оценивать состояние замыкающих пластинок тел позвонков, отграничивающих этот диск. При воспалительном процессе замыкающие пластинки истончаются, а затем разрушаются частично или полностью.

При гипоплазии диска четкая замыкающая пластинка прослеживается на всем протяжении тела или фрагмент ее.

Иногда в дегенеративно-измененном диске прослеживается скопление газа – «вакуум симптом» или отложение извести.

Группа рентгенологических признаков остеохондроза отражает изменения в телах позвонков, которые проявляются в виде дегенеративно-атрофических изменений и дегенеративно-реактивных.

Дегенеративно-атрофические изменения отражают распад диска, разрушение замыкающих пластинок тел позвонков и внедрение распавшегося диска в тело в виде мелких узелков Поммера.

Дегенеративно-реактивные изменения в телах позвонков проявляются в виде краевых костных разрастаний (остеофиты) и субхондрального склероза.

Краевые костные разрастания являются проявлением компенсаторной приспособительной реакции в позвонках на нагрузку, которая падает на измененный диск.

Особенностью таких остеофитов является перпендикулярное их расположение оси позвоночника. Они параллельны горизонтальным площадкам тел позвонков. Как известно, анатомической особенностью строения задне-наружных краев верхней поверхности тел С₃– С₇, а также Т1 является наличие крючковидных (полулунных) отростков. На задней рентгенограмме они имеют вид треугольников, расположенных симметрично, проецируясь на боковые отделы м/п дисков. Высота отростков варьирует в норме от 3 до 7 мм. Структура их такая же как и тел позвонков. При развитии остеохондроза шейного отдела полулунные отростки удлиняются, заостряются, склерозируются, отклоняются в сторону. Щель между полулунным отростком и вышележащим позвонком сужается. В теле вышележащего позвонка развиваются реактивные изменения, формируется артроз унковертебральных соединений, как проявление остеохондроза.

Другим рентгенологическим признаком, отражающим функциональную перегрузку позвоночника является реактивный склероз тел позвонков (субхондральный склероз), иногда распространяющийся на треть его высоты.

К рентгенологическим признакам, связанным с изменениями в телах позвонков относится скошенность углов тел позвонков, которая может быть обусловлена дегенеративным процессом в краевом канте (лимбус) тела позвонка. Скошенность чаще проявляется в области передне-верхнего угла тела позвонка.

При остеохондрозе позвоночника наблюдается сужение и деформация межпозвонковых отверстий, особенно это отчетливо выявляется в шейном отделе. Можно выделить три причины, которые приводят к деформации м/п отверстия.

1. Артроз унко-вертебральных соединений (сужение поперечного размера отверстия);

2. Подвывих суставных отростков при снижении высоты диска, при этом верхний суставный отросток смещается вперед и вверх и упирается в ножку дуги вышележащего позвонка;

3. Деформирующий артроз дугоотростчатых суставов (спондилоартроз).

Остеохондроз м/п дисков и спондилоартроз осложняются смещением позвонка (спондилолистез), который выявляется в нейтральном положении больного, но может усиливаться при сгибании или разгибании.

В шейном отделе позвоночника спондилолистез чаще развивается выше измененных дисков и степень смещения позвонка колеблется в пределах 2-4 мм. В поясничном отделе позвоночника спондилолистез развивается на уровне измененных м/п дисков, чаще L₄-₅ и L₅– S₁.

В таких случаях следует проводить дифференциальную диагностику между спондилолизом, осложненным спондилолистезом (истинный спондилолистез) и спондилоартрозом в сочетании с остеохондрозом, осложненным спондилолистезом (псевдоспондилолистез). При истинном спондилолистезе в междусуставной области позвонка выявляется щель (спондилолиз) врожденного или приобретенного характера. Травма, поднятие тяжести, силовые манипуляции в области поясницы способствуют разрыву спондилолиза и приводят к спондилолистезу части позвонка – тело, поперечные и верхнесуставные отростки. Вследствие этого увеличивается размер позвонка, от его передней поверхности до вершины остистого отростка. При псевдоспондилолистезе смещается позвонок полностью со всеми отростками.

В основе псевдоспондилолистеза прежде всего лежат дегенеративные изменения в дугоотросчатых суставах, когда ось сустава приобретает косогоризонтальное положение.

Существует целый ряд предположений по оценке стадий процесса при остеохондрозе, когда учитываются такие признаки: нестабильность диска, степень снижения высоты диска и выраженность реактивных изменений в телах позвонков.

Можно рекомендовать для практического применения модифицированную А. А. Скоромцом с соавт. схему, разработанную Ю. Н. Задворновым.

I стадия: на боковой рентгенограмме определяется выпрямление лордоза и, в ряде случаев, скошенность передне-верхнего края тела позвонка, а на задней – начало деформации одного или двух полулунных отростков, верхушки которых заострены или отклонены кнаружи. Верхушка отростка склерозированна, может быть склероз на смежной поверхности вышележащего позвонка. Иногда определяется незначительное снижение межпозвонкового диска.

II стадия: деформация полулунных отростков выражена больше, отчетливо определяется субхондральный склероз замыкающих пластинок, поражено большее число полулунных отростков, отчетливо выступает снижение межпозвонкового диска. Иногда определяются краевые костные разрастания, направленные кзади и кпереди.

III стадия: все симптомы выражены более значительно в большем числе позвонков. Выражено отклонение полулунных отростков кнаружи и кзади. Отчетливы симптомы приспособления измененных участков тел полулунных отростков, что может создать впечатление сустава.

Деформирующий спондилез связан с травматизацией передней продольной связки выпячивающимся фиброзным кольцом, которое отрывает ее от места прикрепления к телу позвонка ниже лимбуса. В ответ на травму передняя продольная связка, играющая роль надкостницы, отвечает костеобразованием. Рентгенологически выявляются клювовидные костные разрастания, имеющие вертикальную направленность. При этом в самой начальной фазе деформирующего спондилеза появляются заострения передних углов тела позвонка, однако не на самой вершине угла, а несколько отступая от края, т. е. у места прикрепления продольной связки к телу позвонка. По мере нарастания процесса клювовидные разрастания увеличиваются и, огибая диск, направляются к телу смежного позвонка, от которого часто также отходит навстречу другое клювовидное разрастание. В отличие от остеохондроза деформирующий спондилез не сопровождается снижением высоты диска и субхондральным склерозом. (Г. А. Зедгенидзе и П. Л. Жарков выделяют III стадии деформирующего спондилеза).

I стадия – костные клювовидные разрастания не выходят за плоскость площадки тела позвонка, располагаясь на уровне краевого канта (лимбуса).

II стадия – костные разрастания огибают межпозвонковый диск. Иногда идущие друг к другу остеофиты образуют неоартроз.

III стадия – образование мощной костной скобы, соединяющей тела между собой и полностью блокирующей двигательный сегмент.

Если деформирующий спондилез передней продольной связки позвоночника является саногенетическим процессом, направленным на фиксацию позвоночного двигательного сегмента, то оссификация задней продольной связки позвоночника всегда отражает выраженную патологию диска с тенденцией пролабирования его кзади.

Деформирующий спондилез следует дифференцировать с фиксирующим лигаментозом (болезнь Форестье) и анкилозирующим спондилоартритом (болезнь Бехтерева).

Фиксирующий лигаментоз – выраженная оссификация передней продольной связки на большом протяжении в виде клювовидных разрастаний. Это мощные костные напластования, достигающие толщины 0,5 – 1,0 см, изменяющие форму и размеры тел позвонков. Они огибают диски в виде клювовидных разрастаний. Иногда изменения наблюдаются на протяжении всего позвоночника. От деформируещего спондилеза фиксирующий лигаментоз отличается выраженностью и распространенностью процесса. Фиксирующий лигаментоз чаще наблюдается у лиц старше 55 – 60 лет.

Анкилозирующий спондилоартрит начинается, как правило, с поражения крестцово-подвздошных сочленений (сакроилеит), а затем в процесс вовлекается позвоночник.

Клиническая симптоматика предшествует рентгенологичеким изменениям в позвоночнике. Изменяется статика позвоночника: выпрямляются физиологические изгибы (ригидная форма) или усиливается кифоз грудного отдела (кифотическая форма). Структура позвонков становится остеопорозной, замыкающие пластинки тел позвонков истончаются. Через несколько лет течения болезни рентгенологически выявляется оссификация всего связочного аппарата и анкилоз дугоотростчатых и реберно-поперечных суставов. При болезни Бехтерева не наблюдается клювовидных разрастаний, приводящих к увеличению размеров тел позвонков. Оссификацию передней продольной связки при болезни Бехтерева сравнивают с бамбуковой палкой. Течение анкилозирующего спондилоартрита носит чаще восходящий характер. Локализация болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника приводит к установлению неправильного диагноза.

Деформирующий спондилоартроз. Этот термин используется в литературе в узком и широком его значении. В узком смысле термином спондилоартроз обозначают дегенеративно-дистрофический процесс в дугоотростчатых сочленениях, являющихся истинными межпозвонковыми суставами. В широком понимании термин спондилоартроз включает также поражение атланто-затылочного и атланто-осевых, реберно-позвоночных и крестцово-подвздошных суставов. Г. А. Задгенидзе и П. Л. Жарков еще более расширительно толкуют этот термин. Они включают в понятие спондилоартроз и дистрофическое поражение во вновь образованных суставах между остистыми отростками поясничных позвонков и неоартроз в сочленении между боковыми массами крестца или крыльями подвздошной кости и аномально развитыми поперечными отростками V поясничного позвонка.

Независимо от локализации деформирующего спондилоартроза он характеризуется тремя основными признаками: сниженем высоты рентгеновской суставной щели, субхондральным остеосклерозом эпифизов и образованием краевых костных разрастаний. Из перечисленных признаков наибольшие трудности возникают в оценке состояния рентгентовских суставных щелей дугоотростчатых суставов. С этой целью целесообразно использование рентгенограмм позвоночника в косых проекциях, а иногда томографии. Краевые костные разрастания удлиняют и деформируют суставные отростки, которые меняют свое положение из вертикального в горизонтальное и все это дополняется картиной остеосклеротической перестройки их структуры. Краевые костные разрастания уменьшают просвет и деформируют межпозвонковые отверстия.

В шейном отделе позвоночника начальные проявления дефорирующего спондилоартроза локализуются преимущественно в задних отделах суставов. При этом у заднего края суставной поверхности верхнего суставного отростка определяется небольшое углубление, окруженное зоной остеосклероза, куда упирается верхушка соответствующего нижнего суставного отростка.

Деформирующий спондилоартроз чаще всего сочетается с остеохондрозом дисков и при этом поражаются межпозвонковые суставы, расположенные ниже или на уровне пораженного диска.

Хрящевые узлы тел позвонков (грыжи Шморля) могут быть одним из проявлений дистрофических поражений в позвоночнике. Дистрофические изменения в гиалиновой пластинке ведут к ее разрывам и сопровождаются внедрением ткани диска в губчатое вещество тела позвонка. Наряду с дистрофическим генезом, причиной хрящевых узлов позвонка может быть травма, а также ряд особенностей развития, создающих функциональную неполноценность диска (например, при ювенильном чрезмерном грудном кифозе – болезни Шейермана-Мау).

На рентгенограммах в задней и боковой проекциях выявляется углубление в губчатом веществе позвонка в виде ямки, отграниченной замыкающей пластинкой. Она образует третий отчетливо определяющийся контур протяженностью чаще всего в 2 – 5 мм по поверхности тел позвонка, либо выглядит как углубление второго контура, обусловленного замыкающей пластинкой площадки тела позвонка. Хрящевые узлы в теле позвонка чаще всего наблюдаются в нижнегрудном и верхнепоясничном отделе.

Грыжи диска (заднебоковые и задние хрящевые узлы) возникают также при наличии дистрофических изменений в заднебоковых отделах, создающих благоприятные условия для их разрывов. Ткань желатинозного ядра прорывается в направлении позвоночного канала через разрушенный краевой кант (лимбус), отесняя, а иногда и прорывая заднюю продольную связку.

Рентгенодиагностика грыж диска поясничного отдела позвоночника достаточна трудна и чаще всего базируется на косвенных симптомах: выпрямление лордоза, сколиоз, чаще выраженный в больную сторону, симптом «распорки» - клиновидная форма диска, вершиной направленная кпереди, остеопороз задне-нижнего угла позвонка, наличие задних остеофитов.

При наличии клиники компрессии корешка оценивают и ранние признаки остеохондроза как умеренное снижение высоты диска, так и нестабильность диска.

Весь процесс дистрофического изменения сегмента абсолютно одинаков как при естественном старении, так и на почве нагрузок и травм в молодом возрасте. Если он развивается в молодом возрасте, то это означает преждевременное локальное старение данного сегмента.

Дистрофические изменения диска приводят к его атрофии. В результате кость оказывается перегруженной, на что она реагирует соответствующей функциональной перестройкой, направленной на укрепление самой кости (субхондральный остеосклероз) и на уменьшение нагрузки на единицу опорной поверхности (краевые костные разрастания). Диск вытягивается за пределы тел больше, чем в норме. Вдоль этого выпяченного диска и образуются костные разрастания. Они могут формироваться во всех направлениях, в том числе назад и в стороны. В шейном отделе наиболее часто поражаются сегменты С5—С6, за ним С4—С5, С3—С4. Иногда изменения в сегменте С5—С6 резко выражены, а в сегментах С7—С6, С3—С4 выявляются признаки хондроза.  Особое клиническое значение имеют костные разрастания в заднем и заднебоковых направлениях, свидетельствующие о выпячивании диска. Задние остеофиты, как правило, видны на рентгенограммах в боковой проекции, но не всегда. На основании простого снимка нельзя определить, куда они направлены — в сторону позвоночного канала или в сторону межпозвонковых отверстий, где при движении позвоночника могут ущемлять корешки нервов и сосудов. Для выяснения этого вопроса приходится выполнять рентгенографию в косых проекциях.

Однако в связи с развитием и внедрением новых технологий в лечении остеохондроза позвоночника, более жесткими требованиями к топической диагностике врачей вертеброневрологов информативность стандартной обзорной РГФ оказалась недостаточной. На смену ей пришел метод функциональной рентгеноспондилографии (ФРСГ). Для того чтобы объективно оценить результаты ФРСГ, применяются рентгенопланиметрия и диагностические коэффициенты (индексы).

Комплексная оценка РГФ позвоночника и ФРСГ позволила четко дифференцировать два типа изменений — рентгенофункциональный и рентгеноструктурный, что очень важно для определения тактики лечения, особенно мануальной терапии.

 Для того чтобы обеспечить полный объем реабилитационных мероприятий для больных различных клинико-реабилитационных групп, необходимо использовать новые методические приемы, новые технологии в выявлении и интерпретации симптомов остеохондроза. Особенно это важно, когда решаются вопросы восстановления утраченных функций организма и в целом оздоровления нации.

Таким образом, правильно выполненная спондилография позволяет своевременно диагностировать остеохондроз позвоночника и увязать рентгенологические признаки с его неврологическими проявлениями.

В последние годы в диагностике остеохондроза позвоночника, кроме обычных методов рентгенологического исследования, стали широко применяться контрастные: дискография, миелография, пневмомиелография, веноспондилаграфия, ангиография.

Дискография с её помощью получают прямые данные о локализации и характере поражения диска. Под местной анестезией в пульпозное ядро вводится при помощи специальной иглы 0,2-0,7 контрастного вещества (чаще всего урографин). Затем проводят рентгенограммы в двух проекциях – в прямой и боковой. Неизмененные диски имеют небольшую полость вытянутой формы. При остеохондрозах полость их увеличивается. При грыже диска рентгеноконтрастная масса вытекает за его пределы через разрыв.

Миелография.

Миелография — это диагностическая процедура, основанная на контрастировании ликворных пространств содержимого дурального мешка, в результате чего выявляются патологические образования, деформации спинного мозга, механические препятствия и блокады ликворных путей

Техническое исполнение процедуры несложно. Для этого на поясничном уровне позвоночника (L3–L4 или L4–L5 позвонки) производится люмбальная пункция, после чего вводится контрастное вещество. Контраст на снимке формируется газом (кислород, закись азота) или рентгенконтрастными препаратами («Амипак», «Димерикс», «Омнипак»). .Затем производятся снимки в двух проекциях. По миелограмме можно судить о локализации процесса, выявить сужение (сдавление) позвоночного канала, выпячивание в канал грыжи диска, наличие спаечного процесса.

Пневмомиелография. После поясничной спинномозговой пункции в позвоночный канал вводится 20-40 мл воздуха, затем выполняются рентгенологические снимки позвоночника. С помощи пневмомиелографии выявляют сужение позвоночного канала на месте выпадения или выпячивания межпозвонкового диска и другого патологического процесса.

Ангиография. Под местной анестезией с помощью специальной иглы, проводника и зонда под рентгеновским контролем в сонную или позвоночную артерию вводят 10-15 мл контрастного вещества в течении одной-двух секунд. В этот промежуток времени производится серия рентгенограмм в двух проекциях с частотой 6-9 снимков в секунду. На ангиограммах четко выявляется сдавление артерий.

Развитие компьютерной томографической техники позволило дать более полную оценку структурных изменений позвоночника и в большинстве случаев помогает точно решить диагностические проблемы.

Появление рентгеновской компьютерной томографии существенно расширило возможности диагностики этих заболеваний. Компьютерная томография позволяет получать поперечные послойные изображения позвоночника, дифференцировать интраспинальные структуры, выявлять незначительные различия в плотности нормальных и патологически измененных тканей.

Поясничный отдел позвоночника чаще всего подвержен дегенеративнодистрофическим процессам. Спинной мозг едва достигает второго поясничного позвонка. Его продолжением является конский хвост. Нервные корешки, или так называемые корешки Нажотта (J. Nageotte - французский анатом и гистолог), отделяются от дурального мешка позади и не сколько выше межпозвоночного диска и затем расходятся вниз и кнаружи к межпозвоночным отверстиям. Окруженные твердой мозговой оболочкой, они проходят в непосредственной близости от дорсальной части межпозвоночного диска.

• дистрофию пульпозного ядра;

• грыжи:

- Шморля,

- дорсальные,

- вентральные,

- латеральные;

• сочетание протрузии и грыжи.

Под дистрофией пульпозного ядра понимается разрушение ядра межпозвоночного диска с его частичным замещением газом. Это состояние связано с преждевременной инволюциейдиска. Межпозвоночный диск взрослого, как и суставной хрящ, утрачивает способность к регенерации. Недостаточное питание, происходящее путем диффузии, а также большая нагрузка дисков изза вертикального положения постепенно ведут к процессам их старения. Наиболее типичным признаком дистрофии пульпозного ядра на компьютерных томограммах является "вакуум-феномен" внутри диска: очаги воздушной плотности (от - 850 до - 950 Н) с четкими контурами. При изменении положения тела и нагрузки на позвоночник они не исчезают. Длительное наблюдение за такими больными показывает невозможность значительного уменьшения выраженности "вакуум-феномена". "Вакуум-феномен" выявляется достаточно часто и не редко сопровождает другие виды дегенеративных изменений межпозвоночных дисков. Однако в случаях грыж дисков, он обусловлен перемещением пульпозного ядра через разрыв в фиброзном кольце.

Клиническое значение дистрофии пульпозного ядра заключается в уменьшении высоты межпозвоночных отверстий. В результате происходит сближение спинальных корешков с верхними суставными отростками нижележащих позвонков и латеральными отделами желтых связок. При гиперплазии указанных структур вероятность компрессии корешка и ганглия в межпозвоночном отверстии возрастает.

В случае протрузии (выпячивание, выступание диска) целостность фиброзного кольца сохраняется. Мы придерживаемся следующей клинико-анатомической классификации протрузий межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника:

дорсальные 6,5%

а) медианные

б) с латерализацией

фораминальные 4,0%

латеральные 3,0%