Meditsina_neotlozhnykh_sostoyany_1

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

этапе, хочется, возможно, парадоксальным выводом: увлекаться диф# ференциальной диагностикой на догоспитальном этапе нецелесооб# разно, а иногда и опасно. В случае диагностических затруднений, свя# занных с дифференциацией истинного или ложного острого живота, независимо от характера наиболее вероятной, по мнению врача, па# тологии завершать диагностические мероприятия необходимо в ус# ловиях специализированного (чаще хирургического) стационара.

Показанием для экстренной госпитализации является не толь4 ко выявленная хирургическая патология, но и подозрение на нее. Принцип вынужденной гипердиагностики абдоминальной патоло4 гии, особенно при небольшом (да и при большом) практическом опыте, является оправданным и целесообразным.

Но это вовсе не означает бесполезности или бессмысленности дифференциальной диагностики на догоспитальном этапе. Диагноз «острый живот» не является достаточным для врача. Наличие в сопро# водительных документах предварительного, пусть не точного, догос# питального диагноза (или диагнозов) нередко является единственным ключом для определения направления дальнейших исследований больного, то есть важной составной частью единого (догоспитально# го и стационарного) дифференциально#диагностического процесса. Кроме этого, от правильного предварительного диагноза зависит ад# ресность госпитализации больного (хирургическое, инфекционное, токсикологическое, кардиологическое, урологическое, неврологичес# кое отделение). Ошибочный диагноз при отсутствии многопрофиль# ного стационара приводит к ненужному «катанию» больного по го# роду и нередко влияет на исход заболевания.

365

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

Зал для заморских гостей Тушью благоухает… Белые сливы в цвету.

Бусон

Диагностические и тактические аспекты торакальной и абдоминальной травмы на догоспитальном этапе

Вконце ХХ — начале ХХІ века на фоне социальных и экономи# ческих потрясений травматизм приобретает характер общемировой социальной и медицинской проблемы. Смертность от травм по годам недожитой жизни превышает таковую от сердечно#сосудистых, он# кологических и инфекционных болезней, вместе взятых, возрастая в среднем на 1 % ежегодно. За скупыми статистическими отчетами стоят сотни тысяч искалеченных и погибших людей, и актуальность про# блемы травматизма не вызывает сомнений.

Вбольшинстве стран мира наиболее частой причиной травм яв# ляются дорожно#транспортные происшествия. Технический прогресс, урбанизация, скученность населения в крупных мегаполисах, резкое увеличение числа личного автомобильного транспорта, увеличение числа молодых, часто неопытных водителей (а в нашей стране и пло# хое состояние дорог) привели к неуклонному росту числа ДТП. По данным ВОЗ, ежегодно в мире происходит около 10 млн ДТП, в кото# рых погибает около 250 тыс. человек. В Украине количество ДТП воз# растает ежегодно в среднем на 7—10 %, причем в среднем на каждые 100 пострадавших погибает 15 человек, что в 5—6 раз выше по срав# нению с аналогичными показателями в странах Европейского Союза. Не меньшей проблемой являются бытовые травмы, падения с высо# ты (кататравма), производственная и спортивная травмы.

Наиболее частой причиной смерти при травматизме различной этиологии являются черепно#мозговая травма и политравма. Необхо# димо отметить и еще один важный факт: от 20 до 30 % умерших от травм составляют группу так называемой предотвратимой смерти —

366

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

пострадавшие могли бы выжить при условии своевременной диагно# стики и оказания адекватной медицинской помощи.

Важнейшими причинами летальных исходов и одновременно наиболее сложными для диагностики на догоспитальном этапе явля# ются закрытые травмы грудной клетки и живота, особенно в составе сочетанных и множественных повреждений. Сложность диагности# ки при закрытой травме связана с рядом факторов:

1.В 80 % случаев закрытая травма является сочетанной и маски# руется другими, на первый взгляд, более тяжелыми, но потенциально менее опасными, повреждениями.

2.Начальные проявления травм внутренних органов могут быть невыраженными и на первых порах не распознаются по субъектив# ным ощущениям пострадавших и объективным данным.

3.Шок, сопутствующие алкогольное опьянение, черепно#мозго# вая травма с нарушениями сознания, скелетная травма, реактивное состояние, вызванное аварийной ситуацией, более чем у половины пострадавших препятствуют сбору жалоб и выяснению анамнеза или искажают и делают недостоверными данные объективного исследо# вания.

4.При тяжелой травме обследование пострадавшего происходит

вусловиях дефицита времени: необходимо как можно скорее присту# пить к лечебным мероприятиям, а первичная диагностика не должна превышать 4—5 минут.

Независимо от механизма повреждения диагностика торакальной и абдоминальной травм должна быть основана на активном исключе# нии наиболее вероятных повреждений внутренних органов. Незави# симо от тяжести морфологических нарушений повреждения грудной клетки и органов брюшной полости потенциально опасны развитием осложнений, требующих неотложных, в том числе и реанимационных мероприятий, — острых нарушений дыхания и гемодинамики.

Одним из наиболее частых повреждений являются переломы ребер, которые у 41—48 % пациентов не диагностируются даже после рентгенологического обследования. Необходимо подчеркнуть, что грудная клетка является единым анатомо#функциональным образо# ванием и повреждение любого ее сегмента приводит к нарушениям функции внешнего дыхания, а значит, опасно развитием дыхатель# ной недостаточности.

Основной симптом при переломе ребер — выраженная локаль# ная боль в месте повреждения в покое, резко усиливающаяся при дви# жениях, дыхании, кашле, ощущение нехватки воздуха, удушье вслед# ствие болевого ограничения дыхания. Характерен симптом оборван4 ного вдоха — непроизвольное прекращение вдоха вследствие острой боли. При физикальном исследовании отмечается бледность кожных

367

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

покровов, цианоз, местные повреждения в проекции травмирован# ных ребер (ссадины, гематомы, кровоизлияния и др.), поверхностное учащенное дыхание, уменьшение объема дыхательных движений на стороне перелома ребер. Пальпаторно определяется резкая локаль# ная болезненность в месте перелома, боль в месте перелома при сжа# тии грудной клетки в переднезаднем (фронтальном) и боковом (сагит# тальном) направлениях, ощущение крепитации и патологической подвижности ребер. Иногда определяется и подкожная эмфизема (при повреждении париетальной и висцеральной плевры отломками реб# ра), определяемая по припухлости, ощущению лопающихся пузырь# ков воздуха, хрусту и болезненности. Аускультативно можно выявить ослабление дыхания над местом перелома, иногда выслушивается кре# питация ребер или пузырьков воздуха.

Более тяжелая клиническая картина наблюдается при окончатых переломах ребер (нескольких ребер по нескольким анатомическим линиям), в которой преобладают явления парадоксального дыхания и острой дыхательной недостаточности. Вследствие повышенной па# тологической подвижности участка грудной клетки на вдохе проис# ходит его западение и сдавление легкого, на выдохе, наоборот, выпя# чивание участка грудной клетки и расправление легкого. В результа# те резко ухудшается воздухообмен как на стороне поражения, так и в здоровом легком и происходит маятникообразное смещение органов средостения с перегибом и сдавлением крупных сосудов и бронхов. У пострадавших появляются выраженная одышка (свыше 40 дыхатель# ных движений в минуту, цианоз и акроцианоз), отмечаются явления сердечной недостаточности, быстро нарастают признаки травма# тического шока. Кроме этого, повреждения ребер могут осложняться повреждением межреберного сосудисто#нервного пучка с развитием гемо# и пневмогемоторакса.

При диагностике переломов ребер необходимо помнить о возмож# ности непрямого механизма повреждения: вследствие переразгиба# ния локализация перелома не совпадает с местом непосредственного контакта с травмирующим агентом. В связи с этим при интенсивном механическом воздействии на грудную клетку независимо от локали# зации наружных повреждений необходимо обследовать и переднюю, и боковые, и заднюю поверхности грудной клетки.

Наиболее часто повреждаемым внутренним органом при тупой травме груди являются легкие. Тяжелые повреждения легких нередко сопутствуют множественным переломам ребер и грудины. При про# чих равных условиях переломы верхних ребер (I—V) сопровождаются более значительными повреждениями легких. По характеру морфоло# гических изменений выделяют: контузии легких, включающие крово# излияния различной распространенности (от мелких субплевральных

368

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

кровоизлияний до массивных, охватывающих практически все лег# кое); разрывы легких; комбинированные повреждения (сочетание раз# рывов и контузий) и размозжения легких.

Контузионные поражения встречаются практически при любом интенсивном механическом воздействии на грудную клетку, иннерци# онных воздействиях, сотрясениях. Основным патологоанатомическим субстратом при контузиях являются кровоизлияния: вследствие мень# шей эластичности внутрилегочных сосудов, особенно капилляров, по сравнению с легочной тканью они разрываются, целостность плевры при этом сохраняется. Кроме гематом, при контузиях легких образу# ются также эмфизематозные участки вследствие разрывов альвеоляр# ных перегородок и участки ателектазов (спадение участков легких), образующиеся в результате обтурации бронхов.

Распознавание контузий легких на догоспитальном этапе по фи# зикальным признакам, кроме массивных поражений, практически невозможно. Заподозрить этот вид повреждения можно на основа# нии механизма травмы, наличия кровохарканья и признаков дыха# тельной недостаточности, при отсутствии подкожной эмфиземы, пневмо# и гемоторакса. То есть когда нет признаков повреждения висцеральной плевры, но есть симптомы поражения легких. Допол# нительные признаки (притупление легочного звука, ослабление ды# хания при аускультации) выявляются лишь в случаях массивных внутрилегочных гематом. Диагностика разрывов легких, как прави# ло, не представляет больших затруднений. Обычно это влияет на общее состояние пострадавшего, нередко до развернутой клиники травматического шока и острой дыхательной недостаточности. Бес# покоят боли в грудной клетке на стороне поражения, ощущение не# хватки воздуха. При осмотре обращает внимание бледность кожных покровов с акроцианозом, учащенное дыхание, при отсутствии шока — беспокойное поведение пострадавшего, вплоть до психомо# торного возбуждения. Часто выявляются переломы одного или не# скольких ребер. Подкожная эмфизема, пневмоторакс и гемоторакс — наиболее частые признаки разрывов легких, наблюдающиеся в раз# личных сочетаниях.

Выраженность подкожной эмфиземы, связанной с поступлением воздуха из поврежденного легкого в плевральную полость и затем, в связи с одномоментным повреждением париетальной плевры, в под# кожно#жировую клетчатку, не всегда соответствует тяжести повреж# дения легочной ткани. При ограниченных размерах она не представ# ляет особой опасности для пострадавшего. Однако в случае образова# ния плеврально#мышечного клапанного механизма вследствие посто# янного нагнетания воздуха при дыхательных движениях в клетчатку может принимать угрожающие размеры, приводя к сдавлению сосу#

369

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

дистых образований на шее. Такие повреждения требуют неотложных лечебных мероприятий.

Пневмоторакс и гемоторакс и, как следствие, коллапс легкого — это не только проявления разрывов легких, но и тяжелые осложне# ния, нередко требующие неотложных мероприятий, в том числе и на догоспитальном этапе. По механизму различают закрытый пневмо# торакс, в том числе напряженный (клапанный), и открытый пневмо# торакс, а по степени коллапса легкого — ограниченный (при спадении легкого менее чем на 1/3 объема); средний (спадение легкого от 1/3 до 1/2 объема); большой, или тотальный (при коллабировании легкого более чем на 1/2 объема).

Выраженность клинических проявлений закрытого пневмо4 торакса зависит от его величины. Ограниченный пневмоторакс час# то можно выявить лишь при рентгенологическом исследовании. При среднем и большом выявляются специфические признаки. Наиболее характерная жалоба — выраженная, чаще колющая, боль на стороне поражения, усиливающаяся при движениях и дыхании. Кроме этого, беспокоят одышка и иногда рефлекторный кашель. При осмотре не# редко определяются отставание пораженной половины грудной клет# ки в дыхании, уменьшение амплитуды движений ребер, набухание вен шеи. При пальпации можно выявить признаки перелома ребер. Пер# куторно определяются коробочный звук или легочный звук с коро# бочным оттенком на стороне поражения, смещение границ сердца влево при правостороннем пневмотораксе или исчезновение сердеч# ной тупости слева от грудины при левостороннем пневмотораксе. Аускультативно, кроме ослабления или исчезновения дыхания, определяются глухость сердечных тонов, их отсутствие в типичных точках. При больших степенях коллапса можно определить симптом Карпиловского — смещение звучания тонов аорты и легочной арте# рии. Кроме этого, выявляются признаки дыхательной и сердечно#со# судистой недостаточности различной выраженности, иногда шока.

Особо тяжелую клиническую картину вызывает клапанный, или напряженный, пневмоторакс. В результате лоскутной раны в легком образуется внутренний клапан, препятствующий обратному движению воздуха, нагнетаемого в плевральную полость при вдохе. В результате прогрессивно нарастающего давления в плевральной полости проис# ходит тотальный коллапс легкого, смещаются органы средостения, развиваются выраженные гемодинамические нарушения, нередко присоединяется эмфизема средостения, усугубляющая расстройства дыхания и кровообращения. Напряженный пневмоторакс можно за# подозрить по быстро нарастающей клинике дыхательной и сердечно# сосудистой недостаточности, не соответствующей тяжести внешних повреждений.

370

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

При открытом пневмотораксе у пострадавших определяется зи# яющий раневой дефект той или иной величины, через который на вдохе с шумом подсасывается воздух в плевральную полость, а на вы# дохе выделяется пенистая кровь. Состояние пострадавших обычно тяжелое, они возбуждены, испытывают нехватку воздуха, страх смер# ти, выраженную боль в месте повреждения, нередко наблюдается му# чительный кашель вследствие раздражения париетальной плевры. Больные обычно принимают вынужденное положение, облегчающее дыхание: чаще сидя с опорой на руки. Остальные клинические дан# ные подобны таковым при закрытом пневмотораксе с явлениями ды# хательной недостаточности и нарушениями гемодинамики.

Тяжелым осложнением разрыва легкого является гемоторакс. В зависимости от объема излившейся в плевральную полость крови раз# личают: малый гемоторакс — при наличии в плевральной полости ме# нее 500 мл крови; средний гемоторакс — от 500 до 1000 мл; большой, или тотальный, гемоторакс — при объеме излившейся крови более 1 л. Чаще наблюдается гемопневмоторакс. Клиническая картина за# висит от тяжести травмы, приведшей к развитию гемоторакса, и от степени кровопотери. При малом гемотораксе общее состояние стра# дает незначительно, беспокоят боль на стороне поражения, часто ка# шель. Физикально иногда можно выявить притупление в нижних от# делах легких. Нередко распознается только при рентгенологическом исследовании. При среднем гемотораксе наряду с признаками мест# ных повреждений и симптомами кровопотери (бледность, тахикар# дия, гипотония) перкуторно определяется притупление легочного зву# ка до уровня нижнего угла лопатки и смещение границ сердечной ту# пости в здоровую сторону, а аускультативно — ослабление или отсут# ствие дыхания на пораженной стороне. Для большого пневмоторакса характерна выраженная клиника геморрагического шока. Граница перкуторной тупости и, соответственно, ослабление или отсутствие дыхания определяются выше нижнего угла лопатки. Можно выявить напряжение и сужение межреберных промежутков и усиление шепот# ной речи при аускультации на стороне поражения. Часто наблюдает# ся повышение центрального венозного давления.

Опасным осложнением повреждения легких, особенно с разры# вом крупных бронхов или трахеи, является эмфизема средостения (пневмомедиастинум). Эмфизема средостения возникает вследствие прогрессирующего скопления воздуха в его клетчатке и быстро при# водит к сдавлению и смещению жизненно важных органов, прежде всего правого предсердия и крупных вен (ввиду их большей податли# вости). Больных беспокоят сильная сжимающая боль, иррадиирую# щая в спину, приступы мучительного кашля, чувство сдавления гру# ди, затруднения глотания. При объективном обследовании выявля#

371

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

ются вынужденное полусидячее положение, нарушения фонации (осиплость голоса), одутловатость лица и шеи, набухание вен шеи. При пальпации определяется эмфизема мягких тканей лица, шеи, нередко распространяющаяся на туловище, верхние конечности. Пер# куторно сердечная тупость не определяется. При аускультации мож# но определить хрустящий, синхронный сердечному ритму перикар# диальный шум. Быстро развиваются сердечно#сосудистые нарушения со значительным повышением центрального венозного давления.

Тяжелые повреждения легких нередко осложняются травматической асфиксией, которая может выступать и в качестве само# стоятельной формы повреждения (при давке в толпе, общественном транспорте, при обвалах зданий, в шахтах и т.д.). В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют легкую (или про# стую) форму компрессии; застойную (компрессия средней тяжести) и шоковую формы (тяжелая компрессия). При легкой компрессии груд# ной клетки пострадавших беспокоят боль в груди, головокружения, слабость в нижних конечностях, боль в пояснице, ухудшение зрения, онемение и слабость в руках. Объективно выявляется гиперемия конъ# юнктивы глаз. При компрессии средней тяжести — жалобы на выра# женную общую слабость, головные боли, страх смерти, затрудненное глотание и дыхание, тошнота и рвота. Отмечаются выраженная блед# ность и акроцианоз кожи. В результате обратного тока крови по ве# нам верхней половины туловища, лишенным клапанов, образуются петехии, кровоизлияния в конъюнктивы глаз, склеры, возникает па# стозность или отечность лица и шеи, набухание вен на шее, лице и руках. Наблюдается неврологическая симптоматика: кратковремен# ная потеря сознания, заторможенность, вялость, ретроградная амне# зия, заикание. Тяжелая форма компрессии сопровождается резкой отеч# ностью и гиперемией лица, диффузным цианозом кожи и слизистых полости рта, «мраморностью» носогубного треугольника, выражен# ным экзофтальмом. Определяются кровоизлияния в области лица, по# лости рта, на шее и грудной клетке. Нередко возникают кровотече# ния изо рта, носа, ушей. Сознание или отсутствует, или резко угнете# но. Часто наблюдаются повреждения костного каркаса грудной клет# ки, внут#риплевральные осложнения, синдром шокового легкого с со# ответствующей симптоматикой. В типичных случаях с соответству# ющим механизмом травмы диагностика не представляет трудностей. Однако при бессознательном состоянии необходимо проводить диф# ференциальную диагностику с черепно#мозговой травмой.

На втором месте по частоте после травм легких находятся повреж# дения сердца. По некоторым данным, частота повреждений сердца достигает при травмах груди 76 %, однако во многих случаях они не диагностируются. Различают следующие виды повреждений сердца

372

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

при тупой травме: сотрясение — функциональные нарушения без яв# ных морфологических изменений; ушибы, которые сопровождаются кровоизлияниями, размозжениями, разрывами мышечных волокон, и разрывы — образование патологических сообщений между полос# тями сердца (внутренние разрывы) или с соседними органами и по# лостями (внешние разрывы). Кроме этого, возможно повреждение ко# ронарных сосудов с развитием травматического инфаркта миокарда через сутки и более после травмы.

Сотрясение сердца может проявляться нарушением сердечного ритма (экстрасистолии, тахикардия или брадикардия), нарушением проводимости с соответствующими электрокардиографическими проявлениями. Боли в области сердца кратковременны или отсутству# ют. Характерным признаком является головокружение и кратковре# менная потеря сознания, которая в отличие от черепно#мозговой трав# мы не сопровождается ретроградной амнезией. Ушибы сердца сопровождаются более выраженными изменениями: помимо наруше# ний ритма, отмечаются боли в области сердца, беспокоящие постра# давших от нескольких часов до нескольких дней. Электрокардио# графически выявляются признаки нарушения питания и снижение тонуса и сократительной способности сердца. Однако специфичес# ких признаков нет, и ушибы сердца нередко выявляются только на аутопсии. Разрывы сердца имеют более выраженную клиническую кар# тину, состоящую из признаков острого внутреннего кровотечения и тампонады сердца. При небольших парциальных кровоизлияниях в полость перикарда диагностика возможна только при рентгенологи# ческом или инструментальном исследованиях, а также с помощью пункции перикарда. Внутренние разрывы с разрушением внутрисер# дечных перегородок, клапанов или папиллярных мышц диагности# руются сложнее. Облегчают диагностику на догоспитальном этапе внимательная аскультация (изменение звучности тонов, появление па# тологических шумов) и электрокардиография. Наиболее частый при# знак внутреннего разрыва — появление глубокого систолического шума на верхушке и в точке Боткина в сочетании с нарастающей ост# рой левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма, отек лег# ких), иногда кардиогенным шоком.

Открытые ранения сердца диагностируются по характерной три# аде признаков: наличие раны в области возможного ранения сердца (сверху — II ребро, снизу — левое подреберье и подложечная область, слева — средняя подмышечная линия, справа — правая парастерналь# ная линия); признаки острой кровопотери; симптомы тампонады сер# дца. Следует помнить, что морфологические особенности наружной раны чаще не отражают истинной тяжести внутригрудного повреж# дения, так как даже небольшие ранения сердечной мышцы сопровож#

373

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

даются профузным кровотечением. При ранениях сердца пострадав# шие предъявляют жалобы на слабость, головокружение, сдавление и боль в области сердца с иррадиацией в левое плечо и подмышечную область, одышку, нехватку воздуха, страх смерти. Иногда беспокоят интенсивные боли в животе. Определяются выраженная бледность кожных покровов, холодный липкий пот, частый слабый пульс (или его отсутствие). Патогномоничный признак — симптомы тампонады сердца (скопление крови в полости перикарда), причиной которой являются кровотечения из раны сердца, коронарных сосудов, сосу# дов перикарда. Нарастающая тампонада вызывает резкое нарушение сердечной деятельности и гемодинамики, вплоть до остановки серд# ца. Клиника тампонады выявляется при скоплении уже 200 мл кро# ви, при наличии 500 мл может наступить остановка сердечной дея# тельности. Характерными симптомами тампонады сердца являются снижение артериального давления, быстрое значительное повыше# ние центрального венозного давления, резкое ослабление сердечных тонов и отсутствие пульсации тени сердца при рентгеноскопии (три# ада Бека). В результате застойных явлений в венозной системе возни# кает синевато#багровый цианоз лица, набухают шейные вены, повы# шается центральное венозное давление. Сердечный толчок резко ос# лаблен или не определяется совсем. Перкуторно отмечается расши# рение границ сердца, аускультативно — глухость сердечных тонов, шум трения перикарда, иногда «шум мельничного колеса» (булькающий, хлопающий звук при скоплении крови и воздуха в перикарде).

Повреждения главных бронхов и грудного отдела трахеи являются очень серьезными повреждениями. В клинической картине преобла# дает эмфизема мягких тканей грудной клетки и средостения, а также пневмоторакс и гемоторакс. Каких#либо специфических проявлений они не имеют.

Исключительно серьезной травмой является повреждение круп4 ных сосудов грудной полости (аорта, полые вены, легочные артерии и вены). Большая часть пострадавших погибает на месте происшествия.

Вклинике преобладают симптомы острого профузного кровотечения.

Взависимости от локализации сосуда имеются и специфические при# знаки (например, гематома в области ключицы, отсутствие пульса на лучевой артерии, признаки ишемии руки характерны для поврежде# ния подключичной артерии; гематома средостения и признаки сдав# ления внутригрудных органов характерны для травм грудного отдела аорты). Точная локализация повреждения возможна только на опе# рации.

Повреждения пищевода чаще наблюдаются при сочетанной тяже# лой травме и в первые часы могут не иметь проявлений, или клиника скрывается симптоматикой повреждения других органов. Боль за гру#

374