Лечение пиелонефрита

Осуществляется, учитывая следующие аспекты:

• Устранение причин, вызывающих нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения (артериального или венозного)

• Этиотропная антибактериальная терапия

• Иммунокоррегирующая терапия

• Симптоматическая терапия

Антибактериальная терапия представляет собой особую разновидность фармакотерапии, поскольку подразумевает использование антибиотиков - уникальной, поистине выдающейся группы лекарственных средств. С одной стороны, антибиотики наряду с вакцинацией больше чем

какие-либо другие достижения медицинской науки повлияли на жизнь человечества. Причем это одна из наиболее динамичных групп лекарств, так как в связи с ростом антибиотикорезистентности микрофлоры, арсенал антибактериальных препаратов постоянно расширяется и обновляется. С другой стороны, - это группа лекарственных средств, которая почти в 50 % случаев, по мнению ведущих мировых экспертов, применяется необоснованно. Нередко это связано с недостаточной информированностью клиницистов. Поэтому врачам очень важно иметь источник современной и объективной информации по антибактериальным препаратам.

Принципы рациональной антибиотикотерапии

Большое разнообразие родов и видов микроорганизмов, способ­ных вызывать урогенитальные инфекции, требует правильного подхо­да к выбору препарата. Микробная популяция в микробном очаге гетерогенна по уровню чувствительности к антибиотикам и химиопрепаратам. Это иллюстрируют данные таблице 1. Минимальная подавляющая концентрация (МПК) пенициллина по отношению к гноеродному стафилококку колеблется в данном при­мере от 0,05 до 100 и более ед/мл. При воздействии неправильно по­добранной дозы препарата часть микроорганизмов в очаге воспаления погибает (те, МПК которых укладывается в диапазон селективной концентрации), а меньшая часть — выживает, потому что их МПК выше селективной концентрации. Выжившие микроорганизмы на­чинают накапливаться. Возникает реинфекция тем же видом микро­ба, но уже представленным качественно отличными штаммами, устойчивыми к применяемой концентрации препарата (рис. --). Про­должение лечения тем же препаратом, в той же дозировке эффекта не даст. Для получения успешного результата следует соблюдать несколько обязательных требований:

1. Установить возбудителя, его чувствительность к антибиотику, минимальную подавляющую концентрацию препарата для возбуди­теля.

2. На основании величины МПК рассчитать терапевтическую концентрацию препарата, т. е. концентрацию, которая должна быть создана в микробном очаге для достижения полноценного антимик­робного эффекта.

3. Не реже, чем 1 раз в неделю, в ходе лечения следует прове­рять в лаборатории чувствительность возбудителя к используемому препарату и при необходимости вносить коррективы в план лечения. При положительном антимикробном эффекте микробное число снижа­ется от 100 и более бактерий на 1 мл мочи до 50 и менее, вплоть до полного очищения.

Таблица 1.

Гетерогенность чувствительности гноеродного стафилококка в микробном очаге к пенициллину (изучены культуры из 100 микробных клеток, изолированных из патологического очага)

—-—

2 штамма - 0,05 ед/мл	ПОГИБАЮТ
7 штаммов - 0,2 ед/мл
11 штаммов — 1,0 ед/мл
14 штаммов — 5,0 ед/мл
21 штамм - 10,0 ед/мл
9 штаммов - 20,0 ед/мл
Селективная концентрация
15 штаммов — 25,0 ед/мл	ВЫЖИВАЮТ
12 штаммов — 50,0 ед/мл
3 штамма — 75,0 ед/мл
6 штаммов — > 100,0 ед/мл

Введение антибиотика

Гибель штаммов,

чувствительных

к созданной

концентрации

антибиотика

Селекция штаммов, резистентных к созданной концентрации антибиотика

Рис. 8. Динамика изменения концентрации микробных клеток под влиянием антибиотика

Следует помнить, что при наличии микробной ассоциации в микробном очаге может происходить замена одного возбудителя другим, с совершенно иными характеристиками восприимчивости к препаратам.

Антимикробная те­рапия должна зависеть от этиологического фак­тора, при этом она нео­динакова для представи­телей разных классов возбудителей. До опреде­ления вида возбудителя и его чувствительности к антимикробным лекарственным средствам целесообразно применять препараты широкого спектра действия последних поколений. Есте­ственно, что после получения результатов из лаборатории следует переходить на специфи­чные в отношении возбудителя препараты.

Немецкие исследователи подсчитали, что лечение больного с воспалением органов мочеполовой системы этим методом обходит­ся в 200 марок, а лечение «вслепую» — в 2000 марок.

Цели антибиотикотерапии

Основными целями антибиотикотерапии НИМП являются:

• быстрое купирование симптомов;

• качество жизни в период лечения не должно изменяться

• восстановление трудоспособности и социальной активности;

• предупреждение осложнений;

• профилактика рецидивов.

Выбор антибиотиков

Выбор препарата в подавляющем большинстве случаев проводится эмпирически, на основе данных о преобладающих возбудителях (преимущественно Е.сoli), их антибиотикорезистентности в определенном регионе страны и тяжести состояния пациента.

При выборе антибиотиков для лечения НИМП важно соизмерять возможный риск развития нежелательных реакций и тяжесть состояния пациента. Так как НИМП склонны к самоизлечению, применение препаратов, которые могут вызывать тяжелые нежелательные реакции, нельзя считать оправданным. Например, нельзя использовать аминогликозиды у пациентов с нетяжелыми формами НИМП в силу нефротоксичности этих препаратов.

В период явного ухудшения (активная фаза) латентно текущего хронического пиелонефрита лечение проводят также интенсивно. В фазу неполной ремиссии терапию можно начать с химиопрепаратов (без антибиотиков), чередуя их 1-1,5 мес. непрерывно, а затем перейти на поддерживающее курсовое лечение. В любом случае, если удастся за 1-2 мес. добиться исчезновения лабораторных симптомов, то еще в течение 2-3 мес. назначают ежемесячными курсами - 1 неделю антибактериальные препараты и 3 недели – отвары трав.

Антибактериальная терапия построена на следующих принципах:

• Этиотропность воздействия

• Определение оптимальных доз антибиотика и способа его введения на основе фармакологических свойств

• Своевременное начало лечения и проведение курсов необходимой продолжительности

• Быстрая смена антибиотиков и коррекция схем лечения при получении новых данных о возбудителе

• Выбор рациональных комбинаций антибиотиков при проведении эмпирической терапии и переход на монотерапию при идентификации возбудителя.

Основой терапевтического действия антибактериальных препаратов является подавление жизнедеятельности возбудителя инфекционной болезни в результате угнетения более или менее специфичного для микроорганизмов (прокариот) метаболического процесса. Угнетение происходит в результате связывания антибиотика с мишенью, в качестве которой может выступать либо фермент, либо структурная молекула микроорганизма.

Резистентность микроорганизмов к антибиотикам может быть природной и приобретенной.

• Истинная природная устойчивость характеризуется отсутствием у микроорганизмов мишени действия антибиотика или недоступности мишени вследствие первично низкой проницаемости или ферментативной инактивации. При наличии у бактерий природной устойчивости антибиотики клинически неэффективны. Природная резистентность является постоянным видовым признаком микроорганизмов и легко прогнозируется.

• Под приобретенной устойчивостью понимают свойство отдельных штаммов бактерий сохранять жизнеспособность при тех концентрациях антибиотиков, которые подавляют основную часть микробной популяции. Возможны ситуации, когда большая часть микробной популяции проявляет приобретенную устойчивость. Появление у бактерий приобретенной резистентности не обязательно сопровождается снижением клинической эффективности антибиотика. Формирование резистентности во всех случаях обусловлено генетически: приобретением новой генетической информации или изменением уровня экспрессии собственных генов.

Собственные данные

Для бактериологической диагностики инфекций мочевыводящих путей (ИМП) применяют полуколичественный метод секторных посевов мочи по Gould. Критерий инфицированности мочевыводящих путей – наличие бактериурии, превышающей показатель 100000 колониеобразующих единиц в 1 мл мочи (КОЕ\мл). Однако клинически выраженная инфекция может проявляться и при меньшей степени бактериурии – 1 000-100 000 КОЕ\мл. В подавляющем большинстве случаев ИМП вызываются одним микроорганизмом. Выделение из мочи нескольких микроорганизмов, скорее всего, свидетельствует о нарушениях правил забора или транспортировки материала. Основные уропатогены, вызывающие более 90% всех ИМП – бактерии семейства Enterobacteriaceae, представители рода Enterococcus, Staphylococcus saprophyticus, Pseudomonas aeruginosa (3, 4). При этом установлено, что этиология заболевания зависит от остроты процесса и условий возникновения инфекции (амбулаторная, стационарная). Так, основным возбудителем острых ИМП (цистит, пиелонефрит) является E.coli, выявляемая у 70-95% больных. При обострении хронических циститов и неосложненных пиелонефритов этиологическая значимость E.coli снижается до 73 -75% случаев, из образцов мочи выделяются другие представители семейства Enterobacteriaceae: Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., а также Enterococcus spp., Staphylococcus spp. При возникновении ИМП в отделенииях общего профиля этиологическая значимость E.coli составляет порядка 40%, а в отделениях интенсивной терапии – 23-24%. Больший удельный вес приобретают Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Enterococcus spp., появляютcя неферментирующие микроорганизмы, такие как Pseudomonas aeruginosa (1, 2) (рис.9).

Рисунок 9. Частота высевания микрофлоры как этиологического фактора при возникновении острых ИМП, обострении хронических, а также в отделениях общего профиля и отделениях интенсивной терапии.

По данным результатов исследования мочи пациентов Диагностического центра Алтайского края (ДЦАК) в лаборатории микробиологических исследований было установлено, что из 339 выделенных бактериальных культур 67.3% (228) штаммов составили энтеробактерии (табл. 2). На долю грамположительной флоры приходилось 21.8% (74) штаммов, на долю неферментирующих грамотрицательных бактерий – 10.3% (35).

Таблица 2.

Этиологическая структура микроорганизмов, выделенных из мочи

Микроорганизмы (n = 339)	Кол-во
	Абс.	%
Энтеробактерии: - E.coli - Klebsiella spp. - Proteus spp. - Enterobacter spp. - прочие	228	67.3
	148	43.7
	26	7.7
	21	6.2
	17	5.0
	16	4.7
Грамположительные бактерии: - Enterococcus spp. - Streptococcus gr. B - прочие кокки, палочки	74	21.8
	29	8.5
	8	2.4
	37	10.9
Неферментирующие грамотрица – тельные бактерии: - Pseudomonas aeruginosa - прочие	35	10.3
	11	3.2
	24	7.1
Грибы Candida spp.	2	0.6

Среди выделенных микроорганизмов основным уропатогеном была E.coli – 148 (43.7%) культур, далее по частоте выделения следовали энтерококки – 29 (8.5%) культур, клебсиелла и протей – 26 (7.7%) и 21 (6.2%) соответственно.

Таким образом, по данным лаборатории ДЦАК ведущим возбудителем ИМП является E.coli, наряду с которой, представители рода Klebsiella и рода Proteus имеют этиологическую значимость в группе энтеробактерий. Среди кокковой флоры ведущее место занимают энтерококки, а неферментирующие микроорганизмы представлены в большей степени Pseudomonas aeruginosa.

С целью выявления резистентности энтеробактериальных уропатогенов была изучена чувствительность выделенных штаммов к антибактериальным препаратам: В-лактамные антибиотики (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины 2-3 поколения), аминогликозиды, хинолоны 1-2 поколения, нитрофурантоин, ко-тримоксазол. Результаты исследований представлены в таблице 2, 3.

Таблица 2.

Резистентность основных уропатогенов к В-лактамным антибиотикам.

Антибиотик	E.coli		Klebsiella spp.		Proteus spp.
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Амоксициллин	35	34.3	8	62.5	5	20.0
Амоксициллин/ Клавуланат=ПАНКЛАВ	35	5.7	8	12.5	5	0.0
Цефаклор Цефамандол	57 57	35.1 19.3	10 10	70.0 50.0	9 7	22.2 14.3

Устойчивость к амоксциллину выявлена у 20.0 – 62.5% выделенных штаммов E.coli.,

Klesiella spp. и Proteus spp., где наибольшую резистентность проявляли клебсиеллы – 62.5% культур. Эффект действия амоксициллина\клавуланата выявил 5.7% резистенных E.coli., 12.5% резистентных клебсиелл. Цефалоспорины 2 поколения (цефаклор, цефамандол) не оказывали антибактериальное действие на 35.1% изученных штаммов E.coli. и 22.2% штаммов Proteus spp..Следует отметить высокую резистентность Klesiella spp. – 70.0% нечувствительных штаммов. Уровень устойчивости изученных уропатогенов к цефалоспоринам 3 поколения (цефотаксим, цефтазидим) составлял для E.coli – 4.1% бактериальных культур, для клебсиелл и протеев - 23.1 и 19.0% соответственно.

Таблица 3. Резистентность основных уропатогенов к аминогликозидам, нитрофуранам,

хинолонам 1-2 поколения, ко-тримоксазолу.

Антибиотик	E.coli		Klebsiella spp.		Proteus spp.
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Тобрамицин Амикацин Гентамицин	146 146 146	24.7 17.1 13.7	26 26 26	34.6 34.6 42.3	21 21 21	19.0 19.0 23.8
Нитрофурантоин	135	13.3	26	42.3	18	38.8
Налидиксовая кис-та	135	13.3	26	42.3	18	38.8
Ко-тримоксазол	35	11.4	8	25.0	4	50.0

Из представленных выше данных установлено, что от 13.7 до 42.3% изученных

уропатогенов были устойчивы к действию аминогликозидов (тобрамицин, амикацин, гентамицин), где штаммы Klebsiella spp. проявляли наибольшую устойчивость (34.6 - 43.3%). 13.3% выделенных E.coli были резистентны к нитрофурантоину и налидиксовой киcлоте, при этом количество нечувствительных Klebsiella spp. и Proteus spp. было значительно выше – 42.3 и 38.8% соответственно. Количество резистентных штаммов E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp. к ко-тримоксазолу составило 11.4 - 50.0%, наибольшее количество устойчивых микроорганизмов выявлено среди протейных культур.

Следовательно, ведущим уропатогеном ИМП является E.coli. Этиологически значимые уропатогены семейства Enterobacteriaceae - E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp. обладают резистентными свойствами в отношении различных групп антибактериальных препаратов. Уровень резистентности уропатогенов определяется как родовой принадлежностью возбудителей, где так и механизмами антибактериального действия прапаратов. Наибольшей резистентностью характеризуются выделенные штаммы Klebsiella spp..

Учитывая неоднозначность представленных выше результатов исследования, мы рекомендуем осуществлять бактериологическую диагностику ИМП с определением антибиорезистентности выделенных уропатогенов.

При эмпирическом назначении антибактериальных препаратов для лечения неспецифических ИМП могут быть рекомендованы, в частности, амоксициллин\клавуланат (панклав).

При исследовании чувствительности внутриклеточных инфекций к различным антибактериальным препаратам, то она совпадала со стандартами лечения ИПППП и ведущим препаратом является азитромицин (Хемомицин).

Пути введения антибиотиков

При НИМП предпочтительным является пероральный путь введения. Необходимо учитывать фармакокинетику антибиотика и использовать препараты, позволяющие обеспечить высокие (выше минимальной подавляющей концентрации для возбудителя) концентрации в моче. Антибиотики с длительным периодом полувыведения могут назначаться 1-2 раза в сутки, тем самым повышая комплаентность к лечению.

Парентеральное введение антибиотиков используется при тяжелом течении острого пиелонефрита или при невозможности приема препарата внутрь.

Необходимо отметить, что современные антибактериальные препараты (Амоксициллин/клавуланат=Панклав и азитромицин=Хемомицин, в частности) хорошо сочетаются с препаратами других групп, которые используются в лечении основного заболевания при вторичном воспалительном процессе.

Длительность терапии

Острый цистит. Основным критерием выбора продолжительности антибиотикотерапии является наличие или отсутствие факторов риска. При выявлении факторов риска рационально использовать 7-дневный курс терапии, при их отсутствии - 3-дневный курс. В качестве противопоказаний к проведению терапии острого цистита короткими (3 дня) курсами являются:

• беременность;

• возраст > 65 лет;

• ИМП у мужчин;

• длительность сохранения симптомов > 7 дней;

• рецидив инфекции;

• использование диафрагм и спермицидов;

• сахарный диабет

• наличие ИПППП.

Проведение коротких курсов (3 дня) антибиотикотерапии у пациентов с острым циститом достаточно эффективно. Удлинение курса антибиотика не приводит к существенному повышению эффективности, но может повысить риск развития нежелательных реакций. В течение первых 2-3 дней терапии может не отмечаться купирования симптомов, в связи с этим необходимо объяснять пациентам особенности течения острого цистита. При терапии одной дозой, несмотря на эрадикацию возбудителя в течение нескольких часов, воспалительный процесс и, как следствие, клинические симптомы могут продолжаться более длительное время. Только у одной трети пациентов клинические симптомы исчезают в течение суток, а у 50% - в течение двух дней. У некоторых пациентов клиника острого цистита может продолжаться до 3-5 дней от начала лечения.

При выявлении внутриклеточных возбудителей у больных с клиникой острого цистита необходимо назначение антибиотика с заявленной чувствительностью к ИПППП, с учетом стандартов лечения. Особенно это показано в тех случаях когда не удается избежать назначения эмпирического лечения урогенитальной инфекции. При выборе препарата необходимо отдавать предпочтение таким антибактериальным средствам, которые способны создавать высокие внутриклеточные и внутритканевые концентрации, удобен в использовании, имеет высокую клиническую и микробиологическую эффективность (из-за низкой резистентности микроорганизмов к препарату). Продолжительность лечения при этом также должна укладываться в стандарты лечения ИПППП. Этим требованиям при неосложненных формах отвечает азитромицин (Хемомицин) 1,0 в три приема 1 раз в неделю в общей курсовой дозировке 3,0 грамма. При осложненном (на фоне ИПППП, особенно хламидийной инфекции, возникновение цистита и его осложнение пиелонефритом) или длительном течении нами разработана и рекомендуется другая схема: азитромицин (Хемомицин) по 500 мг * 1 раз в день 3 дня. Затем по 250 мг также 1 раз в день от 10 до 14 дней в зависимости от тяжести течения заболевания. Общая курсовая дозировка равняется от 4,0 грамм до 6,0 грамм. Клиническая эффективность при таких схемах лечения составляет от 86,9%до88,2%, микробиологическая эффективность в среднем - 84,5%.

Острый пиелонефрит. Добиться эрадикации возбудителя при поражении паренхимы почек сложнее, чем при поверхностном поражении слизистой оболочки мочевого пузыря. Поэтому при остром пиелонефрите антибиотики назначаются более длительно, чем при остром цистите. При легком и среднетяжелом течении, без выраженных симптомов интоксикации, антибиотики назначаются перорально в течение 10-14 дней. При неэффективности 14-дневного курса используют более длительное назначение антибиотиков - в течение 4-6 недель. При тяжелом течении острого пиелонефрита, наличии выраженных симптомов интоксикации необходимо парентеральное введение антибиотиков до исчезновения лихорадки, затем возможен переход на пероральный прием антибиотика в течение 10-14 дней. При частых рецидивах применяют профилактические курсы лечения в течение 6-12 месяцев.

Рис. 3. Тактика в отношении пациенток с частыми рецидивами ИМП

При редких рецидивах НИМП и отсутствии возможности обратиться за врачебной помощью можно рекомендовать самостоятельный прием антибиотика при появлении первых симптомов инфекции. При этом для подтверждения элиминации возбудителя желательно бактериологическое исследование мочи через 1-2 недели после приема препарата.

У женщин в постменопаузальном периоде антибиотики играют меньшую роль, чем у молодых. Периуретральное и интравагинальное применение гормональных кремов, содержащих эстрогены (0,5 мг/г), на ночь в течение 2 недель с последующим применением 2 раза в неделю в течение нескольких месяцев, значительно снижает частоту обострений ИМП и должно быть рекомендовано до начала профилактического применения антибактериальных препаратов.

У молодых пациентов с явлениями воспаления в предстательной железе, осложнившихся признаками эректильной дисфункции в курс антибактериальной терапии включаются препараты, восстанавливающие энергетический потенциал – Энерион, или психоактиваторы – Грандаксин.

У пожилых пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты в комплекс лечебных противовоспалительных заболеваний необходимо включать препараты, влияющие на характер мочеиспускания и объем аденоматозного узла (группа α–блокаторов и блокаторов 5α -редуктазы).

Для лучшего восприятия материала информация о принципах антибактериального лечения НИМП приводится в табличном варианте (приложения 1-4).

Приложение 1. Типичные ошибки при проведении антибиотикотерапии у пациентов с НИМП
Назначение	Kомментарий
Выбор препарата
Цефалоспорины I поколения	Недостаточно высокая активность против основных возбудителей НИМП
Сульфаниламиды	Риск развития тяжелых нежелательных реакций
Ампициллин, Амоксициллин (без добавления клавулановой кислоты!)	Высокий уровень резистентности уропатогенов в России
Применение фторхинолонов у беременных	Риск развития патологии костно-хрящевой ткани у плода
Путь введения препарата
Гентамицин в/м при остром цистите или нетяжелом остром пиелонефрите	Риск развития нежелательных побочных реакций
Парентеральное введение антибиотиков в амбулаторных условиях	Современные пероральные препараты не уступают по эффективности парентеральным препаратам антибиотиков
Kратность введения
Назначение фторхинолонов чаще двух раз в сутки
Длительность терапии
Применение антибиотика при остром цистите в течение 10-14 дней	При отсутствии факторов риска достаточно 3-дневных, а при их наличии - 7-дневных курсов терапии. Увеличение продолжительности терапии существенно не влияет на эффективность лечения, но увеличивает риск нежелательных реакций
Применение антибиотика для лечения острого цистита в течение 1-3 дней при наличии факторов риска у пациента	При наличии факторов риска лечение должно проводиться минимум 7 дней

Приложение 2. Алгоритм ведения пациентов с ИМП

-В случае выявления ИППП проводится лечение антибактериальным препаратом с заявленным действием на внутриклеточные инфекции + интравагинально Бетадин, хлоргексидин

-при наличии незначительно выраженной инфравезикальной обструкции (скорость мочеиспускания>10 мл/сек) и большого увеличения простаты (объем простаты >50 см ³) совместно с антибиотиками назначаются блокаторы 5α-редуктазы (Финастерид=Финаст, Проскар или Дутастерид=Аводарт)

-при наличии выраженной инфравезикальной обструкции (скорость мочеиспускания<10 мл/сек)

и небольшого увеличения простаты (объем простаты <50 см ³)

совместно с антибиотиками назначаются α-блокаторы (Сетегис)

-простатит + эректильная дисфункция или снижение либидо:

Панклав (как осложнение при ИПППП – Хемомицин) +Энерион или Грандаксин

Приложение 3. Режимы антибактериальной терапии НИМП
Заболевание	Типичные возбудители	Особенности пациентов	Рекомендуемая эмпирическая терапия1
Острый неосложненный цистит у женщин	E.coli, S.saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Внутриклеточные инфекции (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы)	Нет	Перорально в течение 3 дней: амоксициллин/клавуланат= ПАНКЛАВ
		Сохранение симптомов > 7 дней ¹ Рецидив ИМП Беременность2 Использование диафрагм Выявленные ИППП Возраст >65 лет у женщин >50 лет у мужчин	Перорально в течение 7 дней: амоксициллин/клавуланат= Панклав+ Бетадин амоксициллин/клавуланат= Панклав+ Бетадин Хемомицин +α-блокаторы (Сетегис) +блокаторы 5α-редуктазы (Финастерид=Финаст, Проскар или Дутастерид=Аводарт)

¹ - Антибиотики назначаются до микробиологической идентификации возбудителя, возможна коррекция антибиотикотерапии после идентификации возбудителя; ² - фторхинолоны нельзя назначать. Ко-тримоксазол нельзя назначать в III триместре. Гентамицин можно использовать с осторожностью из-за возможного поражения VIII черепномозгового нерва у плода;

Приложение 4. Список основных торговых названий и дозы антибактериальных препаратов, применяемых для лечения ИМП
Генерическое название	Торговые названия	Доза
		терапевтическая	профилактическая
Амоксициллин/клавуланат	Панклав	250 мг 3 раза в день
Азитромицин	Хемомицин	при неосложненных формах - 1,0 в 1-й, 7-1 и 14 дни, общая курсовая дозировка 3,0 грамма. При осложненном: по 500 мг * 1 раз в день 3 дня. Затем по 250 мг также 1 раз в день от 10 до 14 дней в зависимости от тяжести течения заболевания. Общая курсовая дозировка равняется от 4,0 грамм до 6,0 грамм.

Литература:

1. Лопаткин Н. А., Деревянко И. И., Страчунский Л. С., Рафальский В. В., Лоран О. Б., Петров С. Б., Бабкин П. А. Антибактериальная терапия острого цистита и пиелонефрита у взрослых. М., 2001. 2.Выбор антимикробных препаратов при неосложненных инфекциях мочевыводящих путей внебольничного происхождения. Пособие для врачей. Смоленск. 2002; 14 с

3. Яковлев С.В. Современные подходы к антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей. Consilium medicum. 2001; 7;