Этиология

Пиелонефрит- заболевание бактериальной природы, однако специфического возбудителя не существует. Наиболее часто этиологическим агентом пиелонефрита являются бактерии – грамположительные и грамотрицательные условные патогены, многие из которых принадлежат нормальной микрофлоре человека, заселяющей кожу и слизистые оболочки. При этом преобладание кишечной палочки и видов протея среди возбудителей пиелонефрита связывают с анатомической близостью и общностью кровообращения мочевыделительной системы, кишечника и гениталий. Остается высоким процент выделений Ps. aeruginosa - около 19%, что объясняется тем, что высевается эта культура преимущественно у больных с осложненными формами пиелонефрита – на фоне мочекаменной болезни, аномалий развития почек, доброкачественной гиперплазии простаты.

Вирулентность условнопатогенных микроорганизмов невелика. Они вызывают пиелонефрит в тех случаях, когда у больного имеет место снижение иммунного статуса и (или) неспецифической резистентности. Это позволяет условным патогенам, достигнув критического числа 10 КОЕ/мл, вызвать развитие клинически выраженного процесса. При наличии повышенной вирулентности (например, у госпитальных штаммов) величина критического числа может снижаться.

В случаях острого пиелонефрита величина титра бактериурии прямо коррелирует с выраженностью клинических проявлений заболевания: чем ярче выражена клиническая симптоматика, тем выше титр возбудителя. При хронизации процесса (хронический пиелонефрит) величина критического числа снижается и может быть ниже диагностического титра (10 КОЕ/мл).

Говоря о виде и характере инфекции, необходимо отметить то, что в настоящее время редко определяется один вид микроорганизмов, вызывающих пиелонефрит. Повсеместно распространены ассоциации нескольких микроорганизмов (микст - инфекция). Кроме того, необходимо помнить о роли протопластов и l-форм бактерий – возбудителей пиелонефрита. Это происходит в результате потери бактериями – в результате воздействия различных неблагоприятных условий (неадекватная антибактериальная терапия, повышенный титр антибактериальных антител, даже изменение рН мочи)- клеточной стенки. При этом микроорганизмы становятся более устойчивыми к внешним воздействиям, перестают расти на обычных питательных средах, что делает практически невозможным их идентификацию, а при возникновении благоприятных условий происходит их превращение в обычные вегетативные формы и возникает рецедив заболевания. Естественно, что пиелонефрит, вызванный протопластными формами микроорганизмов, хуже поддается лечению, часто способствует переходу острого процесса в хронический.

В последние годы особенно возросла роль госпитальных (нозокомиальных) штаммов микроорганизмов в качестве возбудителей пиелонефрита.

Это связано с возможностью инфицирования мочевых путей в процессе инвазивных диагностических манипуляций, таких как катетеризация мочевого пузыря, мочеточника и лоханки. Кроме того, многие операции на почках и мочевом пузыре заканчиваются их дренированием через естественные мочевые пути или транскутанно, создавая условия для внедрения госпитальных штаммов. Развитие в последние годы эндоскопических методов лечения, трансуретральной хирургии и литотрипсии снизило долю открытых урологических операций. В настоящее время до 70% больных с заболеваниями мочевого пузыря и конкрементами различной локализации лечатся вышеуказанными методиками. Неосложненные инфекции мочевыводящих путей (НИМП) развиваются у больных при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и мочевыводящих путях (т.е. разных форм мочекаменной болезни, поликистоза почек, аномалий развития и расположения почек, стриктуры мочеточника, стриктуры уретры, пузырно-мочеточникового рефлюкса, доброкачественной гиперплазии предстательной железы с нарушением пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей и др.), а также при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний.

В полной мере к ним относятся только острый цистит и острый пиелонефрит у небеременных женщин, без обструктивных уропатий и неврологических дисфункций.

Осложненные инфекции мочевыводящих путей (ОИМП) возникают у пациентов с различными обструктивными уропатиями, на фоне инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения, у больных с серьезными сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, нейтропения). ОИМП могут приводить к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, бактериурии, сепсису.

В настоящее время в урологии широко применяются эндоскопические хирургические вмешательства, их доля в урологической практике достигает 60-70%. Так ТУР называют «золотым стандартом» в лечении ДГПЖ, не менее широко используется контактная литотрипсия. В урологии важную роль отводят различным инструментальным методам обследования и лечения. Несмотря на появление новых современных методов диагностики (ультразвуковое сканиро­вание, компьютерная томография, допплерография и т.п.), в большинстве случаев нельзя обойтись без цистоскопии, катетеризации почки, установки внутреннего катетера типа «стент». Существует целый перечень факторов, способствующих возникновению и прогрессированию гнойно-септической инфекции мочевыводящих путей.

• Инструментальные (инвазивные) методы обследования и лечения: Катетеризация мочевого пузыря; бужирование уретры; цистоскопия; катетеризация почки.

• Эндоскопические хирургические вмешательства: Чрескожные пункционные нефролитолапаксии, трансуретральные уретротомии, трансуретральные электрорезекции предстательной железы.

• Высокая частота инфицирования госпитальными штаммами бактерий, полирезистентными к антибактериальным препаратам

  • Увеличение в составе больных урологического стационара лиц пожилого и старческого возраста

• Иммунодефицит

• Азотемия

• Полиорганная недостаточность

Еще в 1964 году была предложена классификация хирургических ран (National Research Council, 1964), которая остается актуальной и на сегодняшний день. Раны выделяют:

• Чистые

• Условно-чистые

• Контаминированные

• Грязные

По этой классификации эндоскопические вмешательства и инструментальные методы обследования относятся к условно-чистым и контаминированным т.е требуют проведения антибиотикопрофилактики!

Частота развития инфекций МВП после трансуретральных вмешательств достаточно высока. По данным самого крупного исследования, в рамках всемирного контроля за нозокомиальной инфекцией (SENIC), ИМВП являются наиболее частыми (42%) в структуре послеоперационных осложнений. Так, R.Appel с соавт. приводят следующие данные: частота ИМВП после ТУР ДГПЖ -11,2%, ТУР опухоли мочевого пузыря-38,7%, цистоскопия-4,7%. M.Aspi с соавт. (2003) установили, что у 91% больных, перенесших трансуретральные вмешательства, выделяли условно-патогенные и патогенные бактерии. По данным смоленской государственной медицинской академии «…даже в случае стерильной мочи, наблюдается колонизация бактериями уретры и простаты. Вероятно, этим объясняется высокая до 60% частота развития ИМВП после трансуретральных вмешательств».

В нашей клинике был проведен анализ осложнений после проведения на базе урологического отделения ГБ №11 эндоскопических вмешательств и инструментальных методов обследования (в 2003-2004). Осложнением считались те случаи, когда у больных было зафиксировано повышение температуры тела (от субфебрильной и выше). Также изучались клинические проявления (дневники лечащего врача), данные лабораторных показателей и дополнительных методов обследования. С диагнозом доброкачественной гиперплазии простаты и выполненной трансуретральной резекцией проанализировано 90 историй, в 57 отмечены осложнения (рис.5).

Рис. 5. Процент осложнений при проведении эндоскопических манипуляций

При проведении контактной литотрипсии из 110 случаев, в 38 отмечены осложнения (длительность повышения температуры от суток до четырех) (рис.6) .

Рис. 6. Количество осложнений при проведении контактной литотрипсии.

При поведении ретроградной пиелографии – изучено 50 историй, в 8 случаях были отмечены осложнения, катетеризации почки – изучено 60 историй, в 4 - осложнения. При бужировании уретры: проанализировано 33 истории, в 12 – осложнения.

Важность выделения осложненных и неосложненных ИМП определяется этиологическим фактором и разными подходами к лечению. Однако необходимо учитывать, что в ряде наблюдений НИМП могут протекать с выраженными симптомами интоксикации, что требует госпитализации.

Как известно, в результате госпитальной инфекции происходит селекция полирезистентных штаммов (в среднем 66,7% штаммов – полирезистентны) микроорганизмов, с которыми очень трудно справиться в процессе лечения.

Микробной флоре и путям ее проникновения в почку посвящены исследования В.И.Зяблинова (1883), К.Я.Степанова (1899), М.Н.Москалева (1913). Еще А.П.Фрумкин (1939) указывал, что бактериурия сама по себе не ведет к возникновению воспалительного процесса в почке. Пиелонефрит возникает при наличии благоприятных условий – нарушении функции или повреждении почки. Однако, дальнейшие исследования – не только урологические, но и микробиологические – показали, что вид и характер бактериальной флоры имеют большое значение в развитии пиелонефрита. Так, белый и золотистый плазмокоагулирующие стафилококки, β-гемолитический стрептококк способны вызвать гнойно-воспалительный процесс даже в неизмененной почке, тогда как другие микроорганизмы, как правило, вызывают пиелонефрит при наличии местных или общих предрасполагающих факторов. Наиболее частыми возбудителями пиелонефрита являются синегнойная палочка, протей, энтерококк, стафилококк, синегнойная палочка. Первичное заражение стафилококком или кишечной палочкой находится в прямой зависимости от расположения первичного очага инфекции в организме. Стафилококк повинен в возникновении пиелонефрита в тех случаях, когда очаг инфекции находится вне мочевых путей. У тех больных, у которых инфекция проникла в верхние мочевые пути из нижних, преобладает колибациллярная флора.

В последние годы в качестве возбудителей

пиелонефрита высевается часто протей или

синегнойная палочка, что объясняется подавлением

обычной флоры современными антибактериальными

средствами – антибиотиками и химиопрепаратами.

В ходе лечения изменяются флора и ее чувствительность к антибиотикам, поэтому возникает необходимость в повторных посевах мочи и антибиотикограммах.

При неблагоприятных условиях – изменение рН мочи, лечение антибиотиками и химиопрепаратами – некоторые микроорганизмы, в основном кишечная палочка и протей, теряют свою оболочку и переходят в так называемые L-формы или протопласты, которые более устойчивы к внешним воздействиям. В окружении гипертонических жидкостей протопласты не растворяются, живут и сохраняют способность начать вновь синтезировать клеточную стенку. Кроме того, они могут проходить через стадию сферопластов – тех клеток, неполноценная клеточная стенка которых содержит материал, способный воссоздать при определенных условиях размножающиеся бактериальные тела. Поскольку мозговое вещество почки является гипертоническим, протопласты здесь могут выжить.

Уроинфекция чаще всего полиэтиологична: среди возбудителей представлены все классы микроорганизмов.

Следовательно, в настоящее время хорошо изучены различные аспекты инфицирования почек, угроза которого существует практически при любом остром заболевании, бактериальной природы и при наличии очагов хронической инфекции, особенно в мочеполовой системе. В пользу этого утверждения свидетельствует нередко встречающаяся в таких случаях транзиторная бактериурия. Уточнены виды микроорганизмов, вызывающих уроинфекцию, и некоторые факторы их нефропатогенности: тропизм к паренхиме почек, феномен прилипания грамотрицательных бактерий к эпителию мочевых путей благодаря специальным ворсинкам, сходство микробных антигенов с антигенами человека системы АВО, обнаруженное у 44-56% штаммов кишечной палочки, способность размножаться в кислой среде.

Источники уроинфекции могут быть как эндогенными (флора, постоянно обитающая в организме человека), так и экзогенными. Возбудителями пиелонефрита могут выступать не только бактериальная флора, но грибы, вирусы. Экзогенные источниками является флора, попадающая в организм человека из внешней среды или ятрогенно: микрофлора попадает из периуретральной, перианальной области, вводится при инструментальных методах диагностики и лечения. При этом имеет место восходящий путь инфекции через уретру. Эндогенные источники: при травмах органов мочеполового тракта, при их контакте с инфицированными органами малого таза, при проникновении микробов из кишечника - гематогеным путем.

Следовательно, выделяют следующие 3 пути проникновения инфекции в почку:

Пути проникновения инфекции в почку

гематогенный

восходящий

По стенке

По просвету

Наиболее часто микроорганизмы проникают в почку гематогенным путем из очага инфекции в организме, который может располагаться как вне мочевых путей (тонзиллит, фурункулез, инфицированная рана, кариозные зубы и т.д.), так и в них (уретрит, цистит) и половых органах (эпидидимит, сальпингоофорит, простатит,).

Лимфогенный путь проникновения инфекции в принципе невозможен, в связи с тем, что пути оттока лимфы направлены от органа – лимфатическая система является естественным дренажем -, а не по направлению к нему.

При проникновении инфекции возникает состояние агрессии микрофлоры по отношению к макроорганизму, на что последний отвечает унифицированной реакцией – воспалением, которое в свою очередь заканчивается рубцеванием.

При инфицировании полости, сообщающейся с внешней

средой, развивается микрофлора, которая – если она

не мешает жизнедеятельности микроорганизма –

называется сапрофитной.

При попадании в макроорганизм микрофлора стремится расширить жизненное пространство, а организм этого не дает. Поэтому, на границе соприкосновения всегда есть воспалительная реакция и иммунитет находится в состоянии тонуса.

Кроме того, всегда в зоне воспаления имеется нарушение микроциркуляции, поскольку возникает необходимость в отграничении очага воспаления, и формируются микросгустки.

Следовательно, в возникновении пиелонефрита играют роль следующие факторы:

• Вид и характер возбудителя инфекции

• Наличие изменений в почке и мочевых путях, способствующих фиксации в них возбудителя и развитию в них патологического процесса

• Пути проникновения инфекции в почку

• Общее состояние микроорганизма и его иммунобиологическая реактивность.

В последние годы возросла роль госпитальных (нозокомиальных) штаммов микроорганизмов в качестве возбудителей пиелонефрита.

Провоцирующими факторами при возникновении пиелонефрита являются:

• Снижение иммунитета

• Прорыв инфекции из другого очага

• Нарушение оттока мочи

• Расстройство крово- и лимфообращения

При массивном прорыве микроорганизмов (без образования инфицированных эмболов) возникает сепсис. В ответ на создание септической ситуации макроорганизм дает выраженный ответ и уничтожает эту инфекцию.

В противном случае микроорганизмам удается проникнуть в микросгустки с образованием инфицированных эмболов. Поскольку поверхность инфицированных эмболов представляет собой нечужеродную для макроорганизма (они покрыты собственной тканью), то нормального иммунного ответа не наблюдается и микроорганизм может достаточно долго без вреда для себя циркулировать по сосудистому руслу. Учитывая то, что 95% крови проходит через сосуды почки, то инфекция (микроорганизмы) может там задерживаться. Этому способствует то, что сосуды почки имеют одну характерную особенность: их диаметр идет от большего к меньшему.

Происходящие в дальнейшем процессы можно представить следующей схемой:

Нарушение тока крови в мелком сосуде

Нарушение питания эндотелия