5. Предварительный диагноз, его обоснование, структура и дифференцирование.

5.1. Обоснование и задачи предварительного диагноза.

На основании заключений по каждому из разделов расспроса больного с анализом данных физического обследования с учетом истории развития заболевания, причинных факторов его возникновения с элементами предположения (гипотезы) проводится поиск нозологической формы с аналогичными клиническими признаками, подобными причинными факторами возникновения и развития его, вносится суждение о диагнозе.

Постановка предварительного диагноза ставит студента перед необходимостью повторного самостоятельного размышления над жалобами, анамнезом болезни и жизни, над фактами наследственности, профессиональных и бытовых условий, но на новом, более высоком уровне, ибо эти размышления исходят из анализа конкретных признаков патологии, выявленных при расспросе во взаимосвязи с обнаруженными конкретными патологическими признаками при физикальном исследовании. Знание признаков предполагаемого заболевания, обретенные при теоретической подготовке, ориентируют студента на поиск предполагаемых, пока что не выявленных дополнительных признаков, характерных для того вероятного заболевания, при котором имеются найденные конкретные признаки.

Следовательно, предварительный диагноз служит основанием для поиска рационального и целенаправленного плана дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов обследования. Предварительный диагноз, построенный по предлагаемой схеме, ориентирует студента на специальные, обоснованные рассуждением, методы дополнительного обследования с учетом индивидуальной патологии у больного. Именно выборочное, но многоплановое обследование специальными диагностическими методами, ориентированное в направлении подтверждения и уточнения предварительного диагноза приводит к разрешению диагностического предположения с элементами гипотезы, т. е. к более обоснованному клиническому диагнозу.

5.2. Структура диагноза. Диагноз строится с последовательным описанием заключений о патологии у пациента при соблюдении терминологии, предусмотренной Международной классификацией болезней. Включает следующие разделы:

5.2.1. Диагноз основного заболевания. Является нозологическим, с отражением этиологии, патогенеза, анатомических и функциональных разделов. За основное заболевание следует принимать заболевание, по поводу которого больной поступил в клинику, которое является первоочередной причиной временной или постоянной утраты трудоспособности, угрозой жизни и первоочередным показанием лечения. В случае летального исхода за основное заболевание принимается то, которое явилось причиной смерти.

5.2.2. Осложнения основного заболевания (их обоснование). Осложнения – это те патологические процессы, которые патогенетически непосредственно связаны с основным заболеванием, хотя в ряде случаев могут иметь и другую этиологию.

5.2.3. Фоновые заболевания. Это такие заболевания, которые имеют большое значение в возникновении и патогенезе основного заболевания, обусловливая особую тяжесть его, и которые сыграли роль в возникновении и неблагоприятном течении осложнений.

5.2.4. Сопутствующие заболевания. Сопутствующими считаются те заболевания, которые как по этиологии, так и по патогенезу не связаны с основным заболеванием и не оказали на его развитие и течение особого влияния.

5.2.5. Сочетанные болезни (для патологоанатомического диагноза). Это такие заболевания, каждое из которых в отдельности не смертельно, но, развиваясь одновременно, привели больного к смерти.

5.2.6. Конкурирующие болезни (для патолого-анатомического диагноза). Это два и более обнаруженных одновременно у больного заболевания, каждое из которых в отдельности могло быть причиной смерти.

5.3. Дифференцирование предварительного диагноза необходимо строить в 4 этапа: 1) выделение ведущих клинических признаков или синдромов имеющихся у курируемого больного; 2) определение (перечисление) заболеваний, при которых эти признаки или синдромы наблюдаются; 3) сопоставление клиники каждого из перечисленных, привлекаемых к дифференциальному диагнозу заболевания с учетом полноты ее и наличия необходимых дополнительных признаков, но отсутствующих у пациента; 4) отрицание заболеваний по отсутствию у курируемого больного признаков, необходимых для исключаемого заболевания.