Карбункул почки.

Заболевание представляет собой гнойно-некротическое поражение с образованием ограниченного инфильт­рата в коре почки. Карбункул почки может возникнуть как пер­вичное заболевание вследствие массивной бактериальной инвазии из отдаленного гнойного очага. При этом образуется бактериаль­ный тромб в крупном кровеносном сосуде коры почки либо в не­скольких мелких сосудах, расположенных близко друг к другу. В первом случае образуется большой очаг септического инфаркта, а во втором — несколько мелких очагов, которые быстро сли­ваются. При гнойном расплавлении карбункул может перейти на мозговой слой почки и вскрыться либо в лоханку, либо в па-ранефральную клетчатку, что приводит к развитию гнойного паранефрита. Если карбункул почки является осложнением остро­го пиелонефрита, то он может возникнуть как в результате гема­тогенного септического тромбоза крупного кровеносного сосуда, так и вследствие сдавления его просвета воспалительным ин — фильтратом.

Наиболее частыми возбудителями карбункула почки являются золотистый и белый стафилококки, кишечная палочка и протей. Сочетание карбункула почки и апостематозного пиелонефрита наблюдается у 40% больных.

Симптоматика и клиническое течение. Если карбункул почки развивается как осложнение вторичного острого пиелонефрита, то он мало чем отличается по клинической картине от апостематозного пиелонефрита, возникшего вследствие нару­шения оттока мочи.

В тех редких случаях, когда карбункул возникает при отсут­ствии нарушения уродинамики, как гематогенный ограниченный септический очаг в почке, клиническая картина весьма сходна с проявлениями общего инфекционного заболевания: высокая тем­пература тела (39–40 °С), повторяющийся потрясающий озноб с проливным потом, нарастающая общая слабость, учащение пуль­са и дыхания, тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула. Отсутствие локальной болезненности в области почек, лейкоцитурии, бактериурии и расстройств мочеиспускания в первые дни форми­рования карбункула весьма затрудняет своевременное его распо­знавание. Вследствие этого нередко больных карбункулом почки госпитализируют для лечения в хирургические, терапевтические и инфекционные отделения с диагнозом: грипп, пневмония, острый холецистит, острый аппендицит неизвестной этиологии, брюшной тиф, инфекционный гепатит и др.

Диагноз. Диагностика карбункула почки принципиально не отличается от распознавания апостематозного пиелонефрита. Она достаточно трудна, так как нет патогномичных клинических приз­наков. Большое значение имеют перечисленные выше клинические признаки тяжелого септического процесса в почке. Появление массивной лейкоцитурии, свидетельствующее о сообщении карбун­кула с чашечно-лоханочной системой, в значительной мере облег­чает диагностику заболевания. Более высокое содержание лейко­цитов в крови, взятой из поясничной области на стороне заболе­вания, чем взятой из пальца или поясничной области противо­положной стороны, также может помочь в диагностике карбун­кула почки. Определенное диагностическое значение при карбун­куле почки имеет тест выявления активированных лимфоцитов в периферической крови. В крови здорового человека их количе­ство не превышает 0,5–1,0%. При наличии гнойного очага в поч­ке число активных лимфоцитов достигает 7–10%. Резко воз­растает токсичность крови: уровень средних молекул и |3–2-мик-роглобулина возрастает в 3–5 раз, время жизни парамеций в крови менее 10–15 мин.

Наиболее характерные признаки выявляют с помощью рентге­нологических и радиоизотопных методов исследования. При рас­положении карбункула в верхнем сегменте почки рентгеноскопия органов грудной клетки помогает определить ограничение дыха­тельной подвижности диафрагмы и выпот в плевральном синусе на стороне заболевания. На обзорной рентгенограмме можно ви­деть выпуклость контура почки и нечеткость контуров поясничной мышцы, за счет отека в паранефральной клетчатке. Экскреторная урография, произведенная при вдохе и выдохе, позволяет устано­вить резкое ограничение подвижности или неподвижность почки на стороне поражения. Основными рентгенологическими призна­ками карбункула почки являются сдавление, деформация, раздви­гание или ампутация чашечек, весьма сходные с теми, которые наблюдаются при опухолях паренхимы почки. При резком сниже­нии функции пораженной почки эти признаки более четко видны на ретроградных пиелограммах.

В диагностике карбункула почки существенную помощь оказы­вает сцинтиграфия почек с ¹⁹⁷Н§-неогидрином, которая позволяет выявить дефекты накопления в том участе паренхимы почки, где располагается карбункул. Разрежение почечной паренхимы в зоне карбункула выявляется при ультразвуковом сканировании (круп­ноочаговые участки неоднородности эхоструктуры паренхимы почки, менее эхогенные по сравнению с неизмененной паренхимой с деформацией наружных контуров почки).

Дифференциальная диагностика. Наибольшие дифференциально-диагностические трудности при карбункуле поч­ки возникают у больных с ненарушенным пассажем мочи и располо­жением гнойного очага в коре почки (без сообщения с мочевыми путями). Карбункул почки на фоне антибактериального лечения проявляется клиническими симптомами, общими с вялотекущим сепсисом, наиболее достоверным признаком которого является обнаружение микроорганизмов при посеве крови больного. Дина­мическая сцинтиграфия выявляет карбункул почки по дефекту накопления изотопа. Ограничение дыхательной экскурсии пора­женной почки и наличие в ней дефекта наполнения рентгено-контрастного вещества в зоне карбункула, выявленные с помо­щью экскреторной урографии или ретроградной пиелографии, вышеуказанные изменения при ультразвуковом исследовании поч­ки дают основание для диагноза карбункула почки. Определенную помощь в дифференциальной диагностике оказывает компьютер­ная томография (по разности в плотности паренхимы почки и патологически измененных тканей), а также тепловидение.

Лечение.Массивная антибактериальная терапия, даже са­мыми мощными современными препаратами, не приводит к изле­чению больного с карбункулом почки без вскрытия и дренирования гнойно-некротического очага.

Установление диагноза карбункула почки предусматривает неотложное оперативное вмешательство.

При множественных карбункулах почки, интактности противо­положной почки и хорошей ее функции целесообразнее произво­дить нефрэктомию, особенно больным в пожилом и старческом возрасте.

Прогноз. При карбункуле почки прогноз может быть весь­ма серьезным, так как тяжелая гнойная интоксикация делает со­стояние больного септическим, при этом возможно поражение контралатеральной почки. Особенно неблагоприятен прогноз при множественных карбункулах, так как даже выздоровление боль­ного не исключает в дальнейшем вялотекущего хронического пи­елонефрита, сморщивания почки и развития артериальной гипертензии. При одиночном карбункуле, возникшем в почке без нару­шенного пассажа мочи, и своевременном оперативном вмешатель­стве прогноз обычно благоприятный.