Оперативные вмешательства

Операции при грыжах пупочного канатика. Операция должна быть произведена в первые сутки после рождения. Различают одномоментную операцию (с восстановлением нормальных анатомических соотношений передней брюшной стенки) и двухмоментную (первый этап — перевод грыжи пупочного канатика в вентральную грыжу, второй — ликвидация вентральной грыжи).

Одномоментная операция показана при небольших и средних грыжах (до 5–8 см в диаметре). Производится окаймляющий разрез через кожу вокруг грыжевого выпячивания, с отступом 2–3 мм от линии перехода кожи в оболочки пупочного канатика. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, тщательно выделяют внутренние края влагалища прямых мышц живота, ограничивающих дефект передней брюшной стенки. Пупочные сосуды выделяют под апоневрозом и перевязывают. Постепенно иссекают оболочки у основания грыжевого выпячивания, внутренние органы погружают в брюшную полость. Рану брюшной стенки ушивают послойно: сначала — брюшину вместе с апоневрозом, затем — кожу.

Двухэтапная операция производится при больших грыжах и несоответствии размеров грыжи и емкости брюшной полости. Первый этап — рассечение мягких тканей и перевязка пупочных сосудов осуществляется также как и при одномоментной операции. Вместе с кожным ободком по возможности удаляют амниотическую оболочку. Брюшину не вскрывают. Поверхность грыжевого мешка с оставшимися участками не удаленного амниона обрабатывают 3%-й настойкой йода со спиртом. Кожу с подкожной клетчаткой отпрепаровывают до передних подмышечных линий, мечевидного отростка и лона. Кожные лоскуты надвигают на грыжевое выпячивание и сшивают. Для уменьшения натяжения на лоскутах производят насечки длиной 0,5 см в шахматном порядке. Второй этап операции выполняется на 2–3 году жизни ребенка и сводится к пластике передней брюшной стенки.

При противопоказаниях к операции (очень большая грыжа, врожденный порок сердца, глубокая недоношенность, черепно-мозговая травма) производится консервативное лечение.

Операции при врожденных свищах пупка выполняются после года. Двумя овальными разрезами, охватывающими пупок слева и справа, рассекают кожу и подлежащие ткани до брюшины. Выделяют короткий свищевой ход и иссекают его вместе с пупком. Рану послойно зашивают наглухо.

При полных свищах после иссечения пупка прослеживают свищ (желточный) до подвздошной кишки, для чего вскрывают брюшную полость. Желточный проток отсекают от кишки и удаляют вместе с иссеченной кожей. Отверстие кишки ушивают двухрядным швом в поперечном или косом направлении.

Полный мочевой свищ выделяется в передней брюшной стенке до мочевого пузыря, его удаляют вместе с пупком. Культю протока перевязывают шелком, погружают в стенку мочевого пузыря кисетным швом.

Грыжесечение по Краснобаеву производится у детей до 7–8 лет. Разрез параллельно паховой связке — 4–5 см. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота, находят поверхностное паховое кольцо и тщательно его выделяют. Из раны извлекают грыжевой мешок, освобождают его до шейки от оболочек и элементов семенного канатика. Грыжевой мешок вскрывают, содержимое вправляют, шейку прошивают, перевязывают и отсекают. Удаление грыжевого мешка не обязательно.

Пластика пахового канала производится наиболее простым способом, т. к. причина возникновения грыжи у детей — наличие незаращенного влагалищного отростка, а не слабость передней брюшной стенки. Кроме того, возрастные особенности пахового канала позволяют достаточно хорошо выделить грыжевой мешок без вскрытия канала. Создание дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы начинают с наложения шва на ножки наружного пахового кольца, причем создаваемое отверстие должно быть достаточным для прохождения семенного канатика. Образовавшуюся складку апоневроза укрепляют еще двумя-тремя швами. Поверхностную фасцию и подкожную клетчатку ушивают кетгутовыми, а кожу шелковыми швами.

При яичковых грыжах у детей до 10 лет классическими методами обработки грыжевого мешка не пользуются, избегая травмы яичка и нарушения его кровообращения. Грыжевой мешок выделяют из элементов семенного канатика у шейки и перевязывают его как можно выше наружного пахового кольца, для чего нередко приходится вскрывать паховый канал.

Операция при водянке (кисте) семенного канатика. Косым разрезом по ходу семенного канатика рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Кисту выпихивают в рану, рассекают оболочки канатика, осторожно отделяют от элементов канатика и удаляют не вскрывая. При большой кисте ее вскрывают, выворачивают и накладывают швы. При сообщающейся водянке выделенный влагалищный отросток брюшины вскрывают и перевязывают у основания, как грыжевой мешок.

Операции при неопустившемся яичке проводят до 2 лет. Косым, полостным разрезом, длиной 5–6 см., вскрывают паховый канал, в котором находится яичко, лежащее внутри необлитерированного влагалищного отростка брюшины. По наружной поверхности отростка в распластанном виде расположены элементы семенного канатика. Просвет отростка вскрывают проксимальнее яичка. С внутренней стороны стенку отростка инфильтрируют 0,25 %-м раствором новокаина, что облегчает перевязку отростка и отделение его от элементов канатика в проксимальном направлении до шейки. В этом месте влагалищный отросток прошивают, перевязывают и отсекают. Культя его погружается в брюшную полость. Затем освобождают семенной канатик от сращений со стенками пахового канала. Тупым путем раздвигают клетчатку пустой половины мошонки и подготавливают ложе для яичка.

Следующий этап операции — фиксация низведенного яичка. Она может быть проведена в нескольких вариантах.

1. По Соколову-Емельянову. Дно мошонки прошивают толстой шелковой лигатурой снаружи. Та же лигатура проводится через оболочку яичка, а затем выводится на мошонку. Потягивая за концы лигатуры, низводят яичко в мошонку и фиксируют его, завязывая концы лигатуры над марлевым валиком. Для удержания яичка и растягивания семенного канатика концы лигатуры привязывают к резиновому кольцу, прикрепленному к гипсовому лонгету, наложенному на нижнюю конечность на 2–3 недели. В заключении производят пластику пахового канала по Мартынову.

2. По Китли-Тореко-Герцену образуют бедренно-мошоночный анастомоз. Яичко выводят из мошонки через рану на ее дно, ближе к боковой поверхности. На внутренней поверхности бедра производят разрез размером 2–3 см с обнажением широкой фасции бедра. Двумя шелковыми лигатурами за оболочку яичко фиксируется к широкой фасции бедра. Края раны кожи бедра и мошонки сшивают вокруг яичка. Пластика пахового канала по Мартынову. Через 2–3 недели освобождают яичко, помещают его в мошонку. Раны бедра и мошонки зашивают.