Оперативные вмешательства

Хирургическое лечение воронкообразной и килевидной груди. Производят при наличии большой степени деформации грудной клетки с расстройством функции внутренних органов до 7–8 лет. Операция сводится к пересечению грудины и резекции участков реберных хрящей с последующей фиксацией костей в правильном положении.

Операции при врожденной грыже диафрагмы. Доступ трансабдоминальный или торакотомный. Низводят органы брюшной полости. Истонченный участок диафрагмы (грыжевой мешок) выводят в рану. При центральном расположении грыжи и небольшом дефекте грыжевой мешок иссекают, края его сшивают двухрядным швом. Если площадь истонченной сухожильной части диафрагмы превышает половину поверхности купола, то пластину диафрагмы выполняют грыжевым мешком. Мешок рассекают продольно и подшивают к краям мышечной части с таким расчетом, чтобы образовалась дубликатура.

При релаксации диафрагмы укрепление ее производят несколькими приемами:

1. Купол рассекают поперечно, образовавшиеся лоскуты сшивают капроновыми лигатурами, удваивая диафрагму.

2. Образуют складку из растянутой части диафрагмы, не рассекая ее, и сшивают отдельными швами по реберному краю.

3. Истонченную часть диафрагмы рассекают крестообразно и, подшивая по краю вершину каждого из образованных лоскутов к основанию противоположного, создают четырехслойную грудобрюшную преграду.

При ложной грыже органы брюшной полости, проникшие в грудную полость, низводят и приступают к ушиванию дефекта диафрагмы. При наличии дефекта овальной или треугольной формы зашивают его путем сближения краев отдельными узловатыми или матрасными швами. Для закрытия большого дефекта приходится пользоваться аллопластикой.

Операция при открытом артериальном протоке выполняется в возрасте от 3 до 15 лет в зависимости от степени расстройств сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Торакотомия заднебоковым разрезом по 4 межреберью слева. Вскрывают медиастинальную плевру и приступают к выделению артериального протока. На устье выделенного протока накладывают зажимы, между которыми проток пересекают и ушивают непрерывным швом. Иногда проток легируют двумя, тремя или большим числом шелковых лигатур либо прошивают скрепочным швом аппаратами.

Операция при коарктации аорты выполняется с момента установления диагноза как можно раньше. Если нарастает декомпенсация, оперируют раньше. Левосторонняя торакотомия по 4 межреберью. Над аортой рассекают медиастинальную плевру и приступают к ее мобилизации. После мобилизации аорты выше и ниже сужения накладывают зажимы и иссекают узкий участок. Концы аорты сближают и сшивают непрерывными или узловыми швами по типу «конец в конец». Если концы аорты стянуть после резекции не удается, замещают резецированный участок аорты гомо- или аллопластическим протезом. В отдельных случаях применяют шунтирование алло- или гомопротезами.

Расширение просвета аорты на месте сужения можно получить также путем вшивания тефлоновой заплаты в стенку сосуда.

Операция при дефекте межпредсердной перегородки. Этот порок составляет около 10 % всех врожденных пороков сердца. Операция показана по мере выявления порока. Она выполняется на открытом сердце с выключением органа из кровообращения, с применением аппарата искусственного кровообращения. Производится торакотомия. Вскрывают перикард. После отключения сердца проводят продольное рассечение боковой стенки правого предсердия. Под контролем зрения ушивают дефект двухрядными обвимными швами. При больших дефектах осуществляют пластику межпредсердной перегородки заплатами из аутоперикарда. Шов на стенку предсердия. Швы редкие на перикард. Послойный шов раны.

Операция при дефектах межжелудочковой перегородки. Порок составляет 17 % всех врожденных пороков сердца. Операция показана с момента постановки диагноза в условиях искусственного кровообращение. Доступ черезгрудинный. После подключения аппарата искусственного кровообращения вскрывают правое предсердие. Если дефект перегородки небольших размеров, ушивают отдельными П-образными швами. Если дефект больше 1 см в диаметре, производят пластику синтетическими материалами. Ушивают стенку правого предсердия. Послойный шов раны.

Операция при стенозе легочной атретии. Изолированный стеноз легочной артерии встречается в 3,5–5 % всех врожденных пороков сердца. Показания к коррекции определяют по мере выявления порока. В настоящее время применяется баллонная дилятация стеноза.

Операции при тетраде Фалло. Тетрада Фалло составляет 14 % всех пороков сердца. Наличие заболевания с тяжелыми приступами удушья — показание к операции независимо от возраста ребенка. Противопоказаний к операции нет. Различают паллиативные и радикальные операции. При первых создаются обходные сосудистые анастомозы, позволяющие обогатить кровью малый круг кровообращения, при вторых устраняют препятствие на пути кровотока в легкие и все остальные дефекты. К паллиативным вмешательствам относятся:

1. Анастомоз между подключичной и легочной артериями по типу «конец в бок или конец в конец (операция Блелока и Тауссинг).

2. Анастомоз между аортой и легочной артерией по Поттс-Смиту.

3. Анастомоз между верхней полой веной и правой легочной артерией (А. К. Галанкин, Т. М. Дербинян, Е. Н. Мешалкин).

Радикальную операцию производят на открытом сердце. Правый желудочек рассекается продольно от выходного отдела. Рассекается стенозированный клапан легочного ствола в случае клапанного стеноза или иссекается ножницами массивный фиброзно-мышечный вал, образующий инфундибулярный стеноз. При сужении начального отдела ствола легочной артерии для расширения его целесообразно вшить в переднюю стенку инфундибулярной части, разреза правого желудочка над местом сужения ромбовидную или овальную заплату из синтетической ткани. Дальше переходят к устранению дефекта межжелудочковой перегородки. Его закрывают заплатой из тефлона, дакрона или лавсана. При вшивании заплаты изолируют устье аорты от правого желудочка. Выполняют швы на стенке правого желудочка, на перикарде. Закрывают рану грудной стенки. Чем раньше поставлен диагноз и выполнена операция, тем меньше летальных исходов.

Операции при атрезии пищевода. Операция производится под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией правосторонним трансплевральным или внеплевральным доступом. После рассечения медиастинальной плевры или ее отодвигания находят и выделяют трахеопищеводный свищ, его перевязывают и рассекают. Мобилизуют слепой конец пищевода. Дальнейший ход операции зависит от величины диастаза между концами пищевода. Если он не превышает 1,5 см, накладывается анастомоз типа «конец в конец» на катетере, проведенном через оба конца пищевода в желудок. В послеоперационный период катетер используют для кормления ребенка.

При большом диастазе между концами атрезированного пищевода, после ликвидации пищеводно-трахеального свища, оба конца пищевода выводятся: верхний — на шею, нижний — в эпигастральную область, где формируется свищ, через который ребенок питается (Г. А. Баиров). Второй этап операции проводят через 1–2 года, когда ребенок окрепнет. Он заключается в создании искусственного пищевода из кишки.