II. Шея. Возрастные особенности

Шея у детей относительно широкая и короткая, т. к. границы ее смещены кверху за счет высокого расположения грудины и плечевого пояса. Подкожная жировая клетчатка выражена хорошо. Фасции шеи тонкие и рыхлые. Скопление гноя из фасциального вместилища может сравнительно легко проникать в соседнее пространство, что приводит к разлитому течению нагноительных процессов у детей. Место деления общей сонной артерии располагается высоко (на уровне 2 шейного позвонка) и соответствует верхнему краю щитовидного хряща. Поэтому стволы наружной и внутренней сонных артерий короткие. С ростом органов шеи происходит постепенное опускание сосудов. Гортань лежит высоко, подвижно. Продольная ось ее сильно отклонена кзади и образует с осью трахеи тупой угол, открытый кзади, что нужно учитывать при интубации. Этим объясняется образование пролежня на передней стенке трахеи от трахеостомической канюли в тех случаях, когда изгиб канюли не соответствует изгибу гортани и трахеи. Голосовая щель у детей раннего возраста узка. Обилие кровеносных сосудов в подслизистом слое обуславливает сравнительно быстрое развитие отека голосовых связок и асфиксию при воспалительных процессах.

Верхний край трахеи у новорожденных проецируется на уровне 3–4 шейных позвонков, к году — на уровне 5, в 6-летнем возрасте — у верхнего края тела 6-го шейного позвонка, а у 13-летних — у нижнего края 6-го позвонка.

Щитовидная железа располагается высоко, имеет дольчатое строение, покрыта нежной прозрачной капсулой. У новорожденных перешеек железы прилегает к трахее на сравнительно большом протяжении, верхний край его достигает перстневидного хряща, нижний — 5–6 трахеального кольца. У взрослых перешеек располагается между 2–4 кольцами трахеи. Таким образом, у детей верхние кольца трахеи оказываются на большом протяжении прикрытыми перешейком щитовидной железы. Учитывая это, в возрасте до 3–4 лет предпочитают производить нижнюю трахеостомию.

У детей раннего возраста хорошо развиты сосуды щитовидной железы, особенно непарное венозное сплетение, которое тесно связано с венами вилочковой железы. Вилочковая железа большая, располагается впереди трахеи и поднимается на шею, нередко достигает перешейка щитовидной железы. Кроме того, у маленьких детей значительно чаще, чем у взрослых, наблюдается высокое расположение дуги аорты, которая выступает над яремной вырезкой грудины. Поэтому в претрахеальном пространстве могут проходить такие крупные артерии, как плечеголовной ствол или одна из общих сонных артерий. Нередко на шею выходит и левая плечеголовная вена. Эти возрастные особенности в ряде случаев усложняют операцию нижней трахеостомии у маленьких детей и способствуют возникновению таких тяжелых осложнений, как пневмоторакс (вследствие ранения плевры при освобождении трахеи от вилочковой железы) или смертельные кровотечения из крупных кровеносных сосудов (при их повреждении или пролежнях).

Пороки развития

Врожденные кисты и свищи шеи (срединные и боковые) связаны с остатками эмбриональных протоков: щитовидно-язычного и зобно-глоточного. Вследствие незаращения части или всего эмбрионального канала образуются полные или неполные свищи шеи и кисты.

Срединные кисты и свищи возникают вследствие нарушения процессов развития средней доли щитовидной железы. Срединный зачаток щитовидной железы появляется на второй неделе эмбриональной жизни в виде небольшого утолщения эпителия на передней стенке ротоглоточной полости, в том месте, которое впоследствии будет соответствовать слепому отверстию языка. По мере роста и утолщения эпителия происходит внедрение зачатка вглубь подлежащих тканей и опускание его на шею к месту расположения щитовидной железы. На пути опускания зачатка остается эмбриональный ход (ductus thyreoglossus), просвет которого к концу 8 недели облитерируется и исчезает. Зачаток щитовидной железы, спускаясь на шею, проходит через подъязычную кость. Срединные кисты и свищи располагаются по средней линии выше щитовидного хряща, около подъязычной кости. При прорыве или хирургическом вскрытии нагноившейся кисты образуется срединный свищ шеи. Отверстие свища располагается близ средней линии ниже подъязычной кости.

Боковые шейные кисты и свищи встречаются значительно реже срединных и обычно существуют с момента рождения ребенка. Различают полные и неполные свищи, последние могут быть наружными и внутренними. По мнению С. Д. Терновского, Р. И. Венгловского, С. Димитрова, боковые кисты и свищи шеи — следствие нарушения облитерации канала вилочковой железы (ductus thymopharingeus) в эмбриональный период. Два зобно-глоточных канала, начинаясь на боковой стенке глотки, проходят между наружной и внутренней сонными артериями, подъязычным нервом и задним брюшком двубрюшной мышцы, через всю шею и оканчиваются у грудины. За грудиной канал переходит в железистую ткань, типичную для вилочковой железы. При нарушении его облитерации возникают кисты или свищи шеи, которые повторяют ход протока вилочковой железы и располагаются вдоль медиального края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на различном уровне.

Врожденная мышечная кри-вошея— недоразвитие грудино-ключично-сосцевидной мышцы с одной стороны. В мышце происходит частичное или полное фиброзирование, которое превращает ее в короткий неэластичный тяж, вызывая тем самым деформацию шеи. Голова ребенка наклонена в сторону укороченной мышцы, а лицо повернуто в здоровую сторону. В результате длительного порочного положения головы появляются изменения со стороны костного скелета, топографии органов шеи, а также мягких покровов, сколиоз шейного отдела позвоночника, атрофия лестничных и трапециевидной мышц на стороне поражения, смещение органов шеи в сторону пораженной мышцы, асимметрия лица.