VII. Конечности. Возрастные особенности

Верхние и нижние конечности у детей грудного возраста имеют почти одинаковую длину и относительно коротки. В пубертантном возрасте рост их усиливается. Собственная фасция и мышечные фасциальные перегородки очень тонкие, нежные имеют рыхлую структуру. Мышцы развиты слабо, волокна их тонкие. Увеличение мышечной массы по мере роста ребенка происходит за счет увеличения объема мышечных волокон.

Скелет ребенка в процессе роста и развития подвергается сложным преобразованиям, на которые влияет ряд внешних и внутренних факторов. В утробный период окостенение начинается довольно поздно. При рождении в скелете сохраняется значительное количество хрящевой ткани. Костная ткань у маленьких детей имеет волокнистое строение, бедна минеральными солями. Поэтому кости мягкие, гибкие, не обладают достаточной прочностью, легко поддаются искривлению под влиянием давящей одежды, узкой обуви, а при травме возможны надломы (переломы типа «зеленой ветки»). Надкостница относительно толстая, сочная, обладает особой прочностью, легко отслаивается и редко разрывается при переломах. Это обуславливает частоту поднадкостничных переломов и образование поднадкостничных гематом.

Диафизы длинных трубчатых костей у новорожденных в значительной степени представлены костной тканью, а эпифизы, кости запястья и предплюсны имеют ядра окостенения. Костномозговая полость в длинных трубчатых костях у новорожденных почти полностью отсутствует и начинает интенсивно развиваться только в период от 2 до 7 лет. С 11–12 лет отмечается равномерно-интенсивный рост компактного слоя кости при пассивном увеличении костномозговой полости.

Рост трубчатых костей в длину при наличии двух метаэпифизарных зон идет неравномерно с обоих концов. Наиболее интенсивный рост отмечается в области концов костей, образующих коленный сустав. Удлинение бедренной кости происходит преимущественно за счет дистального, а большеберцовой и малоберцовой — проксимальных эпифизов. Плечевая, лучевая и локтевая кости в основном растут за счет проксимальных эпифизов. Лучевая кость удлиняется быстрее локтевой, а малая берцовая — быстрее большой берцовой. Это следует учитывать при ампутации конечностей у детей. При ампутации бедра культя очень сильно отстает в росте, поэтому необходимо усекать конечность возможно дистальнее, стремиться, по возможности, сохранить ростковую зону и заменить ампутацию вычленением голени в коленном суставе.

В культях плеча, голени и предплечья мягкие ткани растут медленнее, чем кости, что приводит к образованию конической порочной культи и требует реампутации. Поэтому при ампутации нужно создавать избыток мягких тканей, пересекая их значительно дистальнее, чем при ампутации у взрослых. Малоберцовую кость усекают на 3 см выше большеберцовой, лучевую — на 1,5 см выше локтевой.

Для более равномерного роста костей культи и предупреждения их заострения, а также повышения опорности культи обработку кости лучше производить субпериостальным методом. Высокая регенеративная способность надкостницы у детей приводит в этом случае к образованию костной пластинки, закрывающей костную культю.

Суставы у новорожденных не вполне сформированы. Капсулы и связки еще очень тонкие и содержат мало соединительно-тканных волокон. С возрастом формируются суставные поверхности костей, утолщается капсула, изменяется ее форма и линия прикрепления. У детей 11–16 лет суставная сумка и связки, прикрепляющиеся к эпифизу или эпифизарному хрящу, оказываются более прочными, чем кость в зоне метаэпифизарного хряща. При травмах, вызывающих у взрослых вывихи с разрывом суставной капсулы, у детей наступает перелом в месте росткового хряща, а эпифиз остается в полости сустава. Такие переломы называют эпифизеолизами.

Кровоснабжение костей в детском возрасте также имеет свои особенности. Характерна разобщенность эпифизарных, метафизарных и дифизарных сосудов длинных трубчатых костей. Общая сосудистая сеть формируется лишь после окостенения эпифизов. Детская кость обильно снабжена кровью. Отмечается большое количество мелких разветвлений кровеносных сосудов, что приводит к замедлению кровотока в бассейне внутрикостных артерий, способствует оседанию инфекционного начала при бактериемии и развитию острого гематогенного остеомиелита. Известно, что 75 % этого заболевания приходится на детский возраст. У детей до 2 лет преобладает эпифизарная система кровообращения, с 2-х лет начинает развиваться метафизарная. Это сказывается на локализации патологического процесса. У детей, не достигших 2–3 лет, чаще остеомиелитом поражаются эпифизы, у более старших — обычно страдают метафизы.