Оперативные вмешательства

Большинство пороков развития почек не требует хирургической коррекции, однако заболевания и нарушения функции аномальных органов встречаются чаще, чем нормальных.

Геминефруретеректомия показана при заболевании или нарушении функции удвоенной почки. Доступ по Федорову или Бергману-Израэлю. Почка выводится в рану. Сосуды, кровоснабжающие удаляемую часть почки, перевязывают и пересекают. Производят клиновидную резекцию пораженной почки по разделительной борозде. Рану оставшейся почки ушивают узловыми кетгутовыми швами с захватыванием фиброзной капсулы. Мочеточник удаленной части почки выделяют до мочевого пузыря, перевязывают и удаляют вместе с почкой.

Операции при атрезии прямой кишки и анального отверстия производятся новорожденным в срочном порядке. Техника операции зависит от вида порока.

Промежностная проктопластика показана при низком расположении слепого конца прямой кишки (не более 1,5–2 см от кожи). Производят продольный разрез кожи посередине промежности от обычного расположения ануса к копчику протяженностью 3–3,5 см. Тупо раздвигают ткани вдоль передней поверхности крестца на глубину 2–3 см. Обнаруживают слепой конец атрезированной кишки, мобилизуют ее и выводят в рану так, чтобы за пределы кожного разреза было низведено 4–5 см мобилизованной кишки. Конец ее срезают. Стенку кишки подшивают к мышцам промежности по окружности. Край кишки подшивают к краям кожного разреза так, чтобы 1,5–2 см пролабировали через вновь созданное отверстие. Созданный запас кишки служит профилактикой расхождения швов от натяжения и предохраняет их от инфицирования. В течение ближайших дней кишка подтягивается вверх. При высокой атрезии прямой кишки рекомендуется колостомия.

Брюшиннопромежностная проктопластика. Начинают операцию промежностным способом, проделывают туннель в малый таз и частично мобилизуют конец прямой кишки. Затем производят срединную лапаротомию, мобилизуют часть сигмовидной кишки и прямую полностью. Мобилизованную кишку низводят через туннель. При этом мышца, поднимающая анус, должна быть сохранена. Слепой конец низведенной кишки отсекают, края ее подшивают к краю кожного разреза. Можно конец кишки, выведенной наружу на 5–6 см сразу не отсекать. Необходимо фиксировать стенку кишки к коже. Через 3 недели свисающую часть кишки отсекают.

Операции при атрезии со свищами. При высокой атрезии прямой кишки показана колостомия.

При выделении прямой кишки, которое ведут осторожно, обнаруживают свищ с мочеполовыми органами. Свищ выделяют, перевязывают двумя лигатурами и отсекают.

Операции при экстрофии мочевого пузыря. Применяют три варианта хирургических вмешательств:

1. Реконструктивно-пласти-ческие операции с использова-нием местных тканей — в пер-вые 48 часов.

2. Отведение мочи в кишеч-ник.

3. Создание искусственного мочевого пузыря.

Реконструктивно-пластичес-кие операции показаны при достаточных размерах экстрофированного пузыря, диаметр которого не менее 4–5 см., отсутствии грубых полипозных разрастаний слизистой. Операцию производят в период новорожденности жизни ребенка, пока не произошло вторичное сморщивание дистрофированного органа и не возникла восходящая инфекция мочевых путей и почек.

Под эндотрахеальным наркозом производят окаймляющий разрез на границе слизистой оболочки и кожи, продолжающийся вдоль расщепленной уретры. Края мочевого пузыря отделяют от тканей передней брюшной стенки и брюшины. Осторожно выделяют сфинктер от разведенных лонных костей и уретру. Мобилизованные концы пузыря сшивают двухрядным швом без захватывания слизистой, до шейки, после чего производят двухстороннюю остеотомию костей таза. Формирование шейки и сфинктера производят на катетере. На этой же трубке сшивают края расщепленной уретры. Кавернозные тела сближают над сшитой уретрой. В случае недоразвития полового члена формирование уретры выполняют в более поздние сроки. Дефект передней брюшной стенки ушивают послойно. Мочевой пузырь дренируют через прокол передней брюшной стенки.

Операцию отведения мочи в кишечник применяют довольно широко, когда невозможно выполнить реконструктивное вмешательство. Принцип операции основан на использовании сфинктера прямой кишки для удержания мочи.

Операция создания искусственного изолированного мочевого пузыря сложна и пока не нашла широкого применения.

Оерации при пороках развития уретры. При эписпадии операция производится в 10–14 лет. Она предусматривает создание нормальной уретры, а в случаях, сопровождающихся недержанием мочи — восстановление сфинктера мочевого пузыря. Эти вмешательства описаны выше.

При гипоспадии операция производится в 5–6 лет и решает две задачи: выпрямление полового члена и создание недостающего дистального отрезка мочеиспускательного канала. Для решения первой задачи иссекают рудиментарную уретру и фиброзную ткань с последующим закрытием образовавшегося дефекта различными методами кожной пластики.

Второй этап операции — пластика уретры также выполняется различными способами: с использованием местных тканей, т.е. кожи полового члена и мошонки, методом свободной пластики (в 13–14 лет) и методом использования Филатовского стебля.