Оперативные вмешательства

Для доступа к органам брюшной полости у детей, как и у взрослых, применяют продольные, косые, поперечные и комбинированные разрезы. Срединный доступ по белой линии у детей младшего возраста не рекомендуется, так как особенности белой линии (тонкая, относительно широкая, недостаточно хорошо кровоснабжается) и значительное натяжение швов и молодого послеоперационного рубца могут привести к осложнениям типа эвентрации и образования послеоперационной грыжи. При лапаротомии детские хирурги предпочитают парамедиальные и трансректальные разрезы.

Операция при пилоростенозе по Фреде-Рамштедту производится по установлению диагноза. Брюшная полость вскрывается правым трансректальным разрезом от правого реберного края вниз на 4–5 см. В рану выводят гипертрофированный привратник и фиксируют его пальцами левой руки. В малососудистом участке в продольном направлении рассекают серозную оболочку и часть циркулярных мышечных волокон привратника на всем его протяжении. Тупым путем с помощью пинцета или кровоостанавливающего зажима осво-бождают слизистую оболочку привратника от глубоких мышечных волокон до полного его выбухания через разрез. Рану брюшной полости послойно ушивают наглухо.

Операции при врожденной непроходимости двенадцатиперстной кишки. При наличии неустранимого препятствия выше впадения общего желчного и панкреатического протоков производят наложение заднего гастроэнтероанастомоза по Геккеру. При непроходимости в дистальном отделе кишки применяют дуоденоеюноанастомоз. При наложении заднего гастроэнтероанастомоза новорожденному ребенку необходимо учитывать следующее. Для хорошей функции анастомоза следует использовать отдел желудка, расположенный ближе к привратнику и большой кривизне, накладывать соустье в косом направлении, чтобы приводящее колено было выше отводящего, не применять кишечных жомов, использовать атравматические иглы. Для расширения суженной отводящей петли в нее вводят физиологический раствор. Швы на передние губы анастомоза накладывают над резиновым катетером, который извлекают перед завязыванием последних. Во избежание сужения соустья с ростом ребенка не следует пользоваться непрерывным шелковым или капроновым швом. Многие детские хирурги при формировании анастомоза применяют однорядный узловатый шов.

Операции при атрезиях и стенозах тощей и подвздошной кишки.

Брюшную полость вскрывают парамедиальным разрезом. Производится резекция атрезированного или суженного отдела кишки вместе с растянутым, функционально неполноценным участком на протяжении 20–25 см. Анастомоз накладывают «конец в конец « или «конец в бок» без жомов, на катетере. Ширина соустья должна быть не менее 2 см.

При наложении соустья «конец в бок» расширенный конец кишки по всей окружности вшивают в бок спавшейся. Анастомоз «конец в конец» производят редко, из-за большой разницы диаметров приводящего и отводящего участков кишки. При наложении такого анастомоза дистальный участок резецируют под углом 45 к поперечной оси кишки или рассекают свободный край суженной кишки на длину, соответствующую просвету приводящего участка. Анастомоз накладывают двухрядным или однорядным швом атравматическими иглами.

Операция при меккелевом дивертикуле производится в связи с различными осложнениями: воспаление дивертикула, кровотечение, перфорация, заворот, инвагинация кишки, странгуляция кишечной петли тяжем, соединяющим дивертикул с пупком или перекрут кишечных петель вокруг этого тяжа.

Существуют несколько методов удаления дивертикула. При узком основании удаление его производят по тем же правилам, как и удаление червеобразного отростка. При широком основании дивертикул иссекают клиновидно, а рану кишки зашивают двухрядным швом в косом или поперечном направлении, чтобы не сузить просвет кишки. Иногда на основание дивертикула накладывают 2 зажима Бильрота в косом направлении. Дивертикул отсекают между зажимами. Рана кишки ушивается в косом направлении двухрядным швом.

Операции при атрезии внепеченочных желчных протоков. Лучший срок для оперативного вмешательства 3–5 недель, т. к. к этому сроку устанавливается диагноз и изменения в печени еще обратимы. Брюшная полость вскрывается разрезом Кохера или Федорова. Ход операции зависит от вида атрезии. При атрезии общего желчного протока и наличии желчного пузыря производят холецистодуоденостомию. Для этого двенадцатиперстную кишку подшивают к желчному пузырю серозномышечными швами на протяжении 2–3 см атравматическими иглами. Вскрывают просветы сшитых органов и соединяют краевым швом заднюю и переднюю стенки соустья. В заключение переднюю стенку анастомоза укрепляют вторым рядом узловых серозных швов.

При отсутствии желчного пузыря и атрезии дистального отдела общего желчного протока накладывают холедоходуоденоанастомоз. Расширенную часть общего желчного протока выделяют на протяжении 1,5 см и вершину его подшивают к двенадцатиперстной кишке серозными швами. Поперечно вскрывают просвет протока и кишки. Накладывают задний краевой шов. В просвет анастомоза вводят дренаж и над ним ушивают переднюю стенку соустья двухрядным швом.

При атрезии общего желчного протока и желчного пузыря накладывают соустье между общим печеночным протоком и двенадцатиперстной кишкой — гепатикодуоденоанастомоз. Некоторые хирурги вместо двенадцатиперстной кишки используют для соустья желудок или тощую кишку.

Операции при болезни Гиршпрунгапроводят до 1-го года по Ру брюшинно-промежностным способом. Вмешательство включает резекцию всей аганглионарной зоны и прилежащего участка расширенной кишки на протяжении 6–12 см и формирование соустья между проксимальным отделом резецированной кишки и конечным отделом прямой. Толстая кишка низводится на промежность через дистальный отдел прямой (операция Соаве), тоннель, образованный в параректальной клетчатке (операция Дюамеля), или отслоенный серозно-мышечный футляр резецированного отдела слизистой кишки (операция Соаве). Эти способы отличаются также методикой наложения анастомоза.