А б в
Рис. 9.Этапы трахеотомии:
А — доступ к трахее; Б — рассечение трахеи; В — первый этап введения канюли в трахеотому
При нижней трахеотомии (у детей) разрез выполняют от яремной вырезки вверх на 4–5 см строго по средней линии. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую, вторую и третью фасции. Продольные мышцы разводят в стороны, осторожно раздвигают тупым путем претрахеальную клетчатку, в которой находится венозное сплетение щитовидной железы, и в 10–15 % непарная щитовидная артерия (опасность ранения). Поперечно пересекают связку, фиксирующую к перстневидному хрящу перешеек, последний отводят кверху. Дальнейшие этапы операции выполняют как при верхней трахеотомии.
Пункционная трахеотомия. Преимущества данной методики:
1) быстрота выполнения процедуры;
2) низкий процент осложнений;
3) лучший косметический результат.
Пациента укладывают в классическое положение для трахеотомии, в проекции промежутка между первым и вторым либо вторым и третьим кольцами трахеи выполняют горизонтальный разрез кожи длиной 0,5–1,0 см. В зоне разреза иглой-канюлей со шприцем, заполненным жидкостью, пунктируют трахею, верифицируют попадание в просвет по появлению воздуха в шприце при потягивании на себя поршня. Иглу из канюли извлекают. Через канюлю вводят в трахею проводник, после чего канюлю удаляют. По проводнику вводят в трахею дилататор, продвигая его вперед вращательными движениями, затем его извлекают. Нанизывают на проводник закрытые щипцы, продвигая их вперед до достижения передней стенки трахеи, растягивая претрахеальные ткани и стенку трахеи. Затем нанизывают на проводник обтуратор с трубкой и продвигают их в трахею. Обтуратор и проводник удаляют и раздувают манжету (рис. 10).
Рис. 10.Пункционная трахеотомия:
А — пункция трахеи иглой-канюлей; Б — введение в трахею проводника; В — введение в трахею щипцов; Г — введение в трахею канюли
Пункция плевральной полости
Показания:
1) скопление жидкости (крови — гемоторакс, лимфы — хилоторакс; экссудата при пневмонии, раке легкого и др.);
2) наличие воздуха (пневмоторакс);
3) введение лекарственных препаратов. Выполняют пункцию с лечебной и диагностической целью.
Методика.
Положение
больного сидя
на стуле или
операционном столе, при тяжелом состоянии
лежа на спине с приподнятым головным
концом. Обнажают туловище больного до
пояса и соответствующую половину грудной
клетки обрабатывают антисептиком.
Выполняют анестезию кожи и глубжележащих
тканей. Пункцию производят в зависимости
от уровня жидкости в VIII
и IX
межреберьях между лопаточной и задней
подмышечной линиями. При пневмотораксе
— во II–III
межреберьях по средней ключичной линии.
Чтобы избежать ранения межреберных
сосудов пункцию выполняют по верхнему
краю ребра (рис. 11).
Рис. 11.Пункция плевральной полости:
А — неправильно; Б — правильно
При поднятой и заведенной за голову руке (увеличивается высота межреберного промежутка) пальпируют верхней край ребра и, взяв в правую руку шприц с иглой, левой рукой сдвигают кожу книзу, продвигают его медленно в перпендикулярном по отношению к коже направлении. О проникновение иглы в плевральную полость свидетельствует ощущение «провала» или появление жидкости при обратном движении поршня шприца. С целью дренирования плевральной полости используют троакар, через который проводят дренажную трубку (рис. 12, 13).
Одномоментно медленно аспирируют не более 50 % содержимого плев-ральной полости.
Осложнения: 1) повреждение межреберных артерий с внутриплевральным кровотечением; 2) травма диафрагмы, легкого, печени, селезенки.
ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА