Коникотомия

Показания: 1) стеноз просвета гортани различной этиологии (воспалительный, аллергический); 2) обструкция гортани инородным телом. К коникотомии прибегают тогда, когда нет условий и времени для выполнения трахеотомии.

Методика. Коникотомию проводят обычно в положении больного лежа. Сначала пальпаторно определяют локализацию дуги перстневидного хряща и нижнего края щитовидного, углубление между ними соответствует конической связке. Скальпель с узким лезвием ставят вертикально по средней линии шеи сразу над дугой перстневидного хряща режущей стороной кверху и одним движением вкалывают на глубину 1,5 см, но не более 2 см, рассекая все слои передней поверхности шеи и гортани (рис. 7); разрез можно начинать и от нижнего края щитовидного хряща. Не извлекая скальпель, разрез продлевают на несколько миллиметров кверху до нижнего края щитовидного хряща (иногда разрез делают горизонтальным). После удаления скальпеля, в разрез вводят вначале ранорасширитель типа Труссо, а затем трахеотомическую трубку (рис. 8). Если этих инструментов нет, то края раны раздвигают тупым плоским предметом (тупым концом скальпеля) и в рану вводят полую трубку. Как правило, после восстановления внешнего дыхания и при отсутствии общих (тяжелое состояние больного) или местных (большая опухоль в области верхнего отдела трахеи) противопоказаний проводят трахеотомию. Необходимость в этом обусловлена быстрым вовлечением в воспалительный процесс окружающих мягких тканей и хрящей гортани с последующим рубцеванием и деформацией стенок гортани.

Б

А

Рис. 8.Коникотомия:

А — расширение просвета трахеи; Б — введение трахеостомической канюли (полой трубки)

Осложнения: 1) кровотечение (особенно опасно повреждение щитовидной железы); 2) повреждение задней стенки гортани, голосовых связок и пищевода.

Трахеотомия

Абсолютные показания:

1) инородные тела верхних дыхательных путей, если их невозможно удалить;

2) нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

3) острые стенозы гортани:

• при инфекционных заболеваниях (дифтерия);

• специфических инфекционных гранулемах (склерома, туберкулез и др.);

4) стенозы гортани, вызванные опухолями;

5) сдавление колец трахеи извне воспалительными инфильтратами шеи;

6) обширные ранения лицевого отдела черепа, при которых невозможно выполнить интубацию.

Относительные показания:

1) стенозы после химических ожогов слизистой гортани и трахеи;

2) необходимость искусственной вентиляции легких при черепно-мозговой травме;

3) заболевания, сопровождающиеся нарушением функции дыхательного центра, параличом голосовых связок (полиомиелит, столбняк).

Методика. В зависимости от места вскрытия трахеи и по отношению к перешейку щитовидной железы различают три вида трахеотомии: верхнюю, среднюю и нижнюю. При верхней трахеотомии рассекают второе и третье кольца трахеи выше перешейка щитовидной железы. При средней — перешеек рассекают и вскрывают третье и четвертое кольца трахеи. При третьем варианте — вскрывают четвертое и пятое кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы.

Положение больного на спине, под плечи подкладывают валик, чтобы голова была максимально запрокинута. После обработки операционного поля и обезболивания (в экстренных случаях это не выполняют) при верхней трахеотомии щитовидный хрящ прочно фиксируют пальцами одной руки, а другой производят строго по срединной линии разрез тканей от середины щитовидного хряща вниз на 5–6 см. Рассекают послойно кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, затем по желобоватому зонду белую линию шеи. Мышцы, расположенные ниже подъязычной кости, отводят в сторону. Рассекают в поперечном направлении связку, фиксирующую к перстневидному хрящу перешеек щитовидной железы, последний оттягивают книзу. Фиксируют перстневидный хрящ однозубым крючком и приподнимают трахею кпереди. Вскрывают ее кольца скальпелем под острым углом к ее поверхности брюшком кверху от перешейка щитовидной железы, как бы «вспарывая» стенку. После в разрез трахеи вставляют расширитель Труссо, возникает рефлекторный кашель, и вводят канюлю в три приема:

1) устанавливают щиток в сагиттальной плоскости тела;

2) после введения канюли в просвет трахеи щиток переводят во фронтальную плоскость;

3) конец канюли продвигают в глубину трахеи до соприкосновения щитка с кожей (рис. 9). Рану суживают наложением узловых швов на верхний и нижний края разреза, а канюлю фиксируют к шее пациента.