3. Зміст теми:
Код МКХ-10: G 80
Дитячі церебральні паралічі – це група моторних та психомовних непрогресуючих синдромів, які є наслідком пошкодження мозку у внутрішньоутробному, інтранатальному і ранньому постнатальному періодах (визначення ВООЗ, 1980 р.). Це важке захворювання нервової системи є однією з основних причин дитячої інвалідності.
Дитячий церебральний параліч (ДЦП) є збірним терміном для групи захворювань, які проявляються в першу чергу порушеннями рухів, рівноваги та положення тіла. Церебральний параліч спричиняється порушенням розвитку мозку або пошкодженням однієї чи декількох його частин, які контролюють м’язовий тонус та моторну активність (рухи). Перші прояви ураження нервової системи можуть бути очевидними вже після народження, а ознаки формування ДЦП можуть виявлятися ще в грудному віці. Діти з церебральними паралічами переважно відстають у своєму моторному розвитку і пізніше досягають таких віх моторного розвитку, як перевертання, сидіння, повзання та хода.
Спільним для всіх пацієнтів з церебральними паралічами є складнощі контролю над свідомими рухами та координування роботи м’язів. Через це навіть простий рух є складним до виконання при ДЦП.
Церебральні паралічі можуть проявлятися підвищенням м’язового тонусу (гіпертонією або спастикою) або його пониженням (гіпотонією м’язів), неконтрольованими мимовільними рухами (гіперкінезами), порушеннями рівноваги, координації, утриманням положення тіла, що затрудняє оволодіння мовою розвиток ковтання, ходи, та багатьох інших функцій.
Часто моторні порушення супроводжуються затримкою розумового розвитку, судомами, порушенням дихання, порушенням травлення та контролю за сечовиділенням і випорожненням кишечника, труднощами при прийомі їжі, частим карієсом, деформаціями скелету, проблеми зі слухом та зором, також в подальшому формують розлади поведінки та труднощі в навчанні.
Вираженість цих порушень коливається в широких межах від дуже незначних, майже непомітних проявів до виражених грубих порушень функції.
Хоча вираженість вищезгаданих проблем може збільшуватися або зменшуватися протягом часу, але загалом вважається, що це захворювання не прогресує і стан хворих не погіршується.
Виділяють наступні типи церебральних паралічів
Спастичні (пірамідні) форми: Підвищення м’язового тонусу є визначальним симптомом цього типу. М’язи є напруженими, тугими (спастичними), а рухи є незграбними або неможливими
В залежності від того, яка частини тіла поражається спастичні форми ДЦП поділяються на: диплегію (обидві ноги), геміплегія (одна сторона тіла) або тетраплегія (все тіло). Спастичні форми є найпоширенішими і на них припадає біля 70-80 % випадків.
Дискінетична (екстрапірамідна) форма проявляється порушенням координації рухів. Виділяється два основних її підтипи:
• Атетоїдна (гіперкінетична) форма проявляється повільними або швидкими неконтрольованими рухами, які можу проявлятися у будь - якій частині тіла. включаючи обличчя, рот та язик. Приблизно 10-20 % випадків ДЦП відносяться до цього типу.
• Атактична форма характеризується порушенням рівноваги та координації. Якщо такий хворий може ходити, то хода є невпевнена і хитка. Пацієнті з цією формою мають проблеми із виконанням швидких рухів та рухами, які вимагають тонкого контролю, як наприклад письмо. Така форма складає 5-10 % випадків ДЦП.
Змішані форми є комбінацією різних форм церебральних паралічів. Поширеним є поєднання спастичних форм з атетоїдними або атактичними.
Багато осіб з церебральними паралічами мають нормальний, або вище середнього рівень інтелекту. Їхня здатність проявити свої інтелектуальні здатності може бути обмеженою через складності в спілкуванні. Всі діти з церебральними паралічами, незалежно від рівня інтелектуального розвитку, здатні суттєво розвивати свої можливості при відповідному лікуванні, фізичній реабілітації та логопедичній корекції.
Незважаючи на досягнення сучасної медицини, церебральні паралічі залишаються важливою проблемою. Кількість людей з ДЦП збільшується у всьому світі. Можливо це відбувається за рахунок того, що більше недоношених дітей виживає. Зараз на тисячу населення в середньому нараховується 2-3 дітей з дитячим церебральним паралічем. Церебральний параліч однаково часто спостерігається в різних етнічних та соціо - економічних групах.
Етіологія. Дитячий церебральний параліч (ДЦП) спричиняється пошкодженням певних зон мозку, що розвивається.
Це пошкодження може відбутися на ранніх стадіях вагітності, коли мозок тільки починає формуватися, в процесі пологів, коли дитина проходить через родові шляхи або після народження в перші роки свого життя.
В багатьох випадках точну причину пошкодження мозку при ДЦП встановити не вдається. Донедавна вважалося, що проблеми під час пологів, переважно киснева недостатність, є однією з основних причин розвитку церебральних паралічів.
• Тепер відомо, що менше ніж 10% випадків ДЦП спричинені факторами, які діють під час пологів (перинатально)
• Вважається що принаймні 70-80% випадків ДЦП починається ще до народження дитини (пренатально)
• Інколи захворювання починається після народження (постнатально)
• Велика ймовірність того, що багато випадків ДЦП є результатом поєднання пренатальних, перинатальнх та постнатальних факторів.
Фактори ризику ДЦП включають:
• Інфекційні захворювання, судомні стани, патологію щитовидної залози, шкідливі звички та інші медичні проблеми матері
• Вродженні дефекти, особливо вади головного та спинного мозку, голови, лиця, легенів та порушення обміну речовин
• Несумісність за резус фактором, за групою крові між матір’ю та плодом, яка може спричинити пошкодження мозку у плода. (На щастя, зараз цей стан майже завжди вчасно діагностується і лікується у жінок, які отримують належну дородову медичну допомогу)
• Певні спадкові та генетичні фактори
• Ускладнення під час пологів
• Передчасні пологи
• Низька маса при народженні (особливо при вазі дитини менше кілограму при народженні)
• Виражена жовтяниця після народження
• Множинні плоди (двійня, трійня)
• Недостатність постачання кисню (гіпоксія) мозку в період вагітності, під час або після народження дитини
• Пошкодження мозку в ранньому віці (напр., менінгіт) травма мозку, гіпоксія або мозкова кровотеча.
Існує безліч можливих причин появи дитячого церебрального паралічу, вони можуть з'явитись як під час вагітності, так і під час пологів.
Передчасні пологи - це серйозний фактор ризику розвитку дитячого церебрального паралічу, тому що під час таких пологів існує високий ризик крововиливу в мозок, який може призвести до розвитку церебрального паралічу. Недостатнє надходження кисню в мозок також може стати причиною розвитку церебрального паралічу.
Незважаючи на різноманітність причин ДЦП, у більшості випадків неможливо знайти точну причину його появи.
Лікування ДЦП
Лікування в гострий період має бути патогенетичним; в наступні періоди - патогенетичним і сиптоматичним:
Ванни, масаж, лікувальна гімнастика, спонукання дитини до активних рухів.
Препарати, що знижують тонус м'язів (при необхідності).
Препарати, спрямовані на поліпшення діяльності мозку і всієї центральної нервової системи: глутамінова кислота, церебролізин і подібні.
Ортопедичні заходи: гіпсування, оперативне втручання, протезування, носіння ортопедичного взуття.
Функціональна нейрохірургія: селективна різотомія, селективна невротомія, хронічна нейростімуляція спинного мозку, імплантація баклофенової помпи, операції на підкіркових структурах головного мозку.
Метод Войта
Ознаки та критерії діагностики захворювання.
Анамнез захворювання, порушення у руховій сфері, порушення у емоційно-вольовій сфері, характерні зміни ЕЕГ, ЕхоЕГ, РЕГ, ЕМГ.
Показання до санаторно-курортного лікування.
Усі форми ДЦП без вираженої розумової відсталості, епілептичних приступів та без обмеження самообслуговування й самостійного пересування й порушень функції тазових органів.
Протипоказання до санаторно-курортного лікування.
Різко виражені форми зі значними порушеннями рухових функцій при неможливості самообслуговування, загальні протипоказання для санаторно-курортного лікування, важка рухова недостатність, глибокі порушення функції тазових органів, виражена гідроцефалія, епілептичні припадки, глибока розумова відсталість.
Умови проведення санаторно-курортного лікування.
Проведення лікування у профільному санаторію, або спеціалізованих відділеннях багатопрофільного санаторію на бальнеокліматичних курортах.
Діагностична програма.
Обов’язкові дослідження.
Загальний аналіз крові та сечі – двічі (до і після лікування).
Електроенцефалографія (ЕЕГ), ехоенцефалографія (ЕхоЕГ).
Додаткові дослідження.
Дослідження проводять залежно від супутніх захворювань, по показанням; реоенцефалографія (РЕГ), реовазографія (РВГ), електроміографія (ЕМГ).
Консультації фахівців.
Проводяться на предмет визначення спеціальних методик обстеження і лікування: дитячий травматолог-ортопед, психолог, педагог-дефектолог, логопед, стоматолог, ЛОР.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА.
G 80.0 – Подвійна геміплегія, G 80.1 – Спастична диплегія (синдром Літтля), G 80.2 – Спастична геміплегія.
1. Санаторний режим: І-ІІ.
2. Дієта: № 15, або індивідуально залежно від тяжкості захворювання і супутніх захворювань.
3. Кліматотерапія: І-ІІ режим (залежно від сезону року).
4. Руховий режим: лікувальна фізкультура (малогрупова або індивідуальна), масаж.
5. Бальнеотерапія: хлоридні натрієві, або морські, або ропні, або сульфідні, або йодо-бромні, або кисневі, або перлинні, або хвойні ванни (температура води 36-37ºС, 10 хвилин, через день №10), або лікувальні душі низького та середнього тиску. Курс лікування 10 процедур через день, або два дні підряд, третій перерва.
6. Пелоідотерапія: на рефлексогенні зони (шийно-комірцева і поперекова) і на уражені кінцівки 38-40ºС, 10 хвилин, або гальваногрязелікування по Щербаку. Курс лікування 10 процедур через день.
7. Апаратна фізіотерапія: електросон; або трансорбітальний або ендоназальний електрофорез брому; або дециметрові хвилі; за показаннями по затвердженим методикам е.п. УВЧ – з локалізацією електродів на спастичні м’язи чи бітемпорально; або СМС, або електростимуляція м’язів; або дарсонвалізація; або ультратонотерапія; або інтерференційні струми, або електросонфорез (пірацетаму). Курс лікування 10 процедур щодня або через день.
8. Додатково: підводний душ-масаж м’язів-розгиначів; або гідрокінезитерапія в басейні з температурою води 35-37ºС; або СВЧ терапія; або ультразвукова терапія; або голкотерапія Курс лікування 10 процедур через день.
G 80.3 – Дискінетичний церебральний параліч (гіперкінетичний, атетоїдний).
1. Санаторний режим: І-ІІ.
2. Дієта: № 15, або індивідуально залежно від тяжкості захворювання і супутніх захворювань.
3. Кліматотерапія: І-ІІ режим (залежно від сезону року).
4. Руховий режим: лікувальна фізкультура (малогрупова або індивідуальна); масаж.
5. Бальнеотерапія: хлоридні натрієві, або морські, або ропні, або сульфідні, або йодо-бромні ванни (температура води 36-37º С, 10 хвилин, через день №10), або лікувальні душі низького та середнього тиску. Курс лікування 10 процедур через день, або два дні підряд, третій перерва.
6. Грязелікування: на комірцеву зону і область спини 38-40ºС, 10 хвилин. Курс лікування 10 процедур через день.
7. Апаратна фізіотерапія: електросон; або ендоназальний електрофорез(новокаїну, кальцію), або імпульсний струм, або інтерференційні струми. Курс лікування 10 процедур щодня або через день.
8. Додатково: підводний душ-масаж; або гідрокінезитерапія в басейні (температура води 35-37º С, 15-20 хвилин, через день №10); або СВЧ терапія; або ультразвукова терапія; або голкотерапія. Курс лікування 10 процедур через день.
G 80.4 – Атактичний церебральний параліч (атонічно-астатична форма).
1. Санаторний режим: І-ІІ.
2. Дієта: № 15, або індивідуально залежно від тяжкості захворювання і супутніх захворювань.
3. Кліматотерапія: І-ІІ режим (залежно від сезону року);
4. Руховий режим: лікувальна фізкультура (малогрупова або індивідуальна); масаж
5. Бальнеотерапія: гідрокінезитерапія в басейні (температура води 30-33º С, 15-20 хвилин, через день №10), або морські купання; або перлинні ванни (температура води 36-37º С, 10 хвилин, через день №10). Курс лікування 10 процедур.
6. Грязелікування: на рефлексогенні зони 38-40ºС, 10 хвилин.. Курс лікування 10 процедур через день.
7. Апаратна фізіотерапія: електросон; або СМС, або електрофорез АТФ по Щербаку, або голкотерапія. Курс лікування 10 процедур щодня або через день.
G 80.8 – Змішані форми церебрального паралічу.
Випадки поєднання двох і більш типів церебральних паралічів: спастико-гіперкінетична, спастико-атактична, атактико-гіперкінетична.
Лікувальна програма залежить від клінічних проявів (спастична чи атонічна форма ДЦП).
Очікуваний результат лікування.
Понизити патологічну активність структур мозку, нормалізувати м'язовий тонус, створити у дитини новий руховий стереотип.
Тривалість санаторно-курортного лікування: 24-30 днів.
Критерії якості лікування.
Поліпшення координації рухів, вегетативної та емоційної сфери, підвищення можливості самообслуговування, соціальних контактів, навчання, поліпшення мови, що приводить до поліпшення якості життя хворого, а також поліпшення показників ехоенцефалографії й реоенцефалографії.
Можливі побічні дії та ускладнення.
Бальнеореакція, індивідуальна непереносимість чинників.
Ступінь наукової доказовості: С.