neotl_sost_v_praktike_vracha_terapevta
.pdfНеотложные состояния в практике врача. I. Острая дыхательная недостаточность, гипоксия
1.Оксигенотерапия
2.Поддержание проходимости верхних дыхательных путей
3.Улучшение гемодинамики, микроциркуляции, транспорта кислорода от легких к тканям
4.Улучшение функции тканевого дыхания
5.Ликвидация нарушений КЩС
6.При крайней степени асфиксии – реанимационные мероприятия.
II. Тромбоэмболия легочной артерии
Массивная и субмассивная ТЭЛА (ствол, крупные или средние ветви легочной артерии):
1.катетеризация центральной или периферической вены для инфузионной терапии
2.оксигенотерапия (ингаляция кислорода через носовой катетер)
3.тромболитическая терапия - в/в болюсом стрептокиназа в дозе 250000 ЕД на 50 мл 5% раствора глюкозы в течение 30 минут Показания к тромболизису:
- выраженная артериальная гипотония (систолическое АД менее 90 мм. рт. ст. или его снижение на 40 мм. рт. ст. во временном интервале более 15 минут, не связанное с вновь развившимся нарушением ритма сердца)
- острая правожелудочковая недостаточность (ЭКГ - признаки перегрузки правых отделов сердца, набухание и пульсация шейных вен, акцент II тона и систолический шум на легочной артерии, ритм галопа над правым желудочком, увеличение печени)
Тромбоз мелких ветвей легочной артерии при стабильной гемодинамике:
1.в/в гепарин болюсом в дозе от 5000 ME до 10000 ME
2.при болевом синдроме: морфин 1 мл 1% р-ра в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, в/в медленно по 3-5 мг каждые 5-15 минут до полного устранения боли.
3.при брадикардии, особенно в сочетании с артериальной гипотензией - в/в 0,5 мл 0,1% р-ра атропина
4.при острой сердечно-сосудистой недостаточности: 200 мг допамина, 250 мг добутамина
в 200-400 мл 5% раствора глюкозы, 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно с постепенным увеличением дозы до получения нужного результата
5.при острой дыхательной недостаточности: аминофиллин 15 мл 2,4% раствора в/в на 5% растворе глюкозы, атропин 0,1% раствора 0,5-1 мл в/в
6.при тахисистолической форме мерцательной аритмии и недостаточности кровообращения: амиодарон 300 мг в/в капельно, по показаниям - сердечные гликозиды (дигоксин 0,025% раствор 0.5-0.75 мл в 200 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно).
III. Приступ удушья при бронхиальной астме
1.Ингаляции кислорода через носовой катетер или маску по 2-6 л/мин
2.Назначение одного из бета-адренергических препаратов:
- адреналин 0,5 мл 0,1% р-ра подкожно (неселективный адреномиметик)
- алупент (орципреналин, астмопент) в виде ингаляций (дозированный аэрозоль) - тербуталина сульфат (бриканил) 0,5 мл 0,05% р-ра п/к Если через 15-30 мин не наступило улучшение:
3.повторить введение бета-миметика Если спустя еще 15-30 мин нет улучшения:
4.в/в капельное вливание эуфиллина (2,4% р-р 10 мл в физр-ре) Отсутствие улучшения в течение 1-2 часов:
5.введение атропина 0,1% р-ра 1 мл п/к ИЛИ атровента ингаляционно ИЛИ гидрокортизон 100 мг в/в. Продолжить ингаляции бета-миметиков и в/в введение эуфиллина Астматический статус - лечение проводится дифференцированно в зависимости от стадии астматического статуса.
а) I стадия (приступ БА с полным отсутствием эффекта от применения симпатомиметиков):
1.ГКС: 90-120 мг преднизолона в/в ИЛИ 125-250 мг гидрокортизона в/в ИЛИ 8-16 мг дексаметазона в/в струйно или капельно в физр-ре + 20-30 мг преднизолона внутрь
2.Инфузионная терапия: 500 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно
3.10-20 мл 2,4%-го р-ра эуфиллина в/в, повторить через 1-2 часа
4.Отхаркивающие средства: натрия иодид 10% р-р 10-30 мл/сут в/в + амброксол (лазолван) по 1 таб (30 мг) 3 раза/сут
5.Ингаляция 30-40% кислорода через носовые катетеры или маску со скоростью 2-6 л/мин. При необходимости
– ИВЛ.
б) II стадия (нарастающая ДН, появление зон немого легкого – участков легкого с полным отсутствием везикулярного дыхания, уменьшение количества сухих хрипов, появление участков, где хрипы не прослушиваются)
1.ГКС в больших дозах (в 1,5-3 раза)
2.Инфузионная терапия
3.Гепарин (для улучшения реологии крови): 5000-10000-20000 ЕД в/в или п/к 20000 ЕД/сут в 4 инъекции
4.При быстром нарастании напряжения углекислого газа в крови – перевод на ИВЛ
1
в) III стадия (гиперкапническая кома – напряжение углекислого газа резко возрастает, напряжение кислорода резко падает, больной без сознания, дыхание глубокое, выдох удлинен; нарастает цианоз, АД падает, пульс нитевидный):
1.ИВЛ с трахеобронхиальной санацией (промывание трахеобронхиальных путей каждые 30 мин антисептиком через интубационную трубку) и ингаляцией кислорода
2.Инфузионная терапия с учетом диуреза
3.ГКС в больших дозах (120 мг преднизолона в/в каждый час)
4.Коррекция ацидоза (200-400 мл 4% натрия бикарбоната в/в капельно под контролем рН крови)
IV. Пневмоторакс
1.Купирование боли: при умеренной боли в/м 1-2 мл 50% р-ра анальгина с 1 мл 1% димедрола; при резком болевом приступе, тяжелой и стойкой боли: в/м или в/в 1-2 мл 2% промедола или 5 мл баралгина в/в медленно (при отсутствии снижения АД).
2.При коллапсе в/в капельно мезатон 1,0 мл 1% или норадреналин 1,0 мл 0,2% р-ра на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида.
3.При сердечной недостаточности: строфантин 0,5 мл 0,05% р-ра в/в медленно на изотоническом растворе натрия хлорида.
4.Ингаляция увлажненного кислорода.
5.Пункция плевральной полости с активной аспирацией воздуха.
6.При клапанном СП - длительная аспирация воздуха из плевральной полости с помощью дренажной тонкой резиновой трубки (один конец вставляется в плевральную полость, другой — в емкость с антисептическим раствором).
При отсутствии эффекта - хирургическое вмешательство.
V. Ангинозный статус при инфаркте миокарда
1.сублингвально глицерил тринитрат (нитроглицерин) по 0,5 мг, повторно каждые 7-10 минут или изосорбид динитрат 0,1% 10 мл на 200 мл физр-ра в/в (или аэрозоль)
2.внутрь разжевать ацетилсалициловую кислоту 250-325 мг
3.при выраженном болевом синдроме - в/в дробно морфин 10 мг (1 мл 1% раствора), разведенный в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида; вводить медленно по 3-5 мг с 5- минутными интервалами до полного устранения болевого синдрома; при передозировке наркотических препаратов в качестве антидота ввести налоксон 1-2 мл 0,5% раствора в/в
4.при выраженном болевом синдроме, сопровождающимся возбуждением, артериальной гипертензией - нейролептаналгезия: 2 мл 0,005% раствора фентанила в сочетании с 2 мл 0,25% раствора дроперидола в/в на
10мл 0,9% раствора натрия хлорида или 1 мл 0,01% раствора клонидина в/в медленно; в случае резистентного болевого синдрома или непереносимости препаратов нейролептанальгезии - средства для наркоза (закись азота, оксибутират натрия 20% раствор 10-20 мл в/в медленно).
5.тромболизис - на догоспитальном этапе оправдан только в тех случаях, если
1) он проводится в полном объеме (1500000 ME стрептокиназы в течение 30 минут в/в капельно) 2) время транспортировки больного в стационар составляет более 30 минут 3) транспортировка осуществляется в стационар, не проводящий интервенционные кардиохирургические вмешательства.
При рецидивирующем или повторном инфаркте миокарда повторное применение стрептокиназы не допускается в сроки от 6 дней до 6 месяцев (опасность анафилактического шока).
6.при отсутствии показаний к тромболитической терапии - в/в болюсно 5000 ЕД гепарина.
7.оксигенотерапия.
VI. Шок кардиогенный
а. Купирование болевого синдрома для уменьшения рефлекторного влияния на тонус периферических сосудов и сердечный выброс: промедол 2% р-р 1 мл ИЛИ морфин 1% р-р 1 мл в/в
медленно; при неэффективности – нейролептанальгезия (2 мл 0,25% р-ра дроперидола + 2 мл 0,005% р-ра фентанила + 10 мл физр-ра в/в медленно); при выраженном болевом приступе – управляемый масочный наркоз закисью азота с кислородов вначале в соотношении 4:1, затем 1:1)
б. Улучшение сократительной способности миокарда и повышение АД:
1.допамин 200 мг в 400 мл декстрана в/в капельно с начальной скоростью 20-30 капель в мин; при отсутствии эффекта – дополнительно добутамин 250 мг в 200 мл физр-ра или норэпинефрин 2-4 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы в/в капельно
2.реополиглюкин, реомакродез 400 мл в/в капельно для восполнения кровяного русла и улучшения реологических свойств крови
3.преднизолон по 150-300 мг в/в капельно или струйно
в. Улучшение микроциркуляции и ограничение тромбообразования: стрептокиназа / стрептодеказа +
аспирин + гепарин (как при инфаркте миокарда)
г. Борьба с ацидозом: 4% натрия гидрокарбонат 300-400 мл в/в капельно под контролем КЩС
д. Оксигенотерапия 100% кислородом.
VII. Шок анафилактический
1.Прекращение введения ЛС и других аллергенов, наложение жгута проксимальнее места введения аллергена
2.Уложить больного и зафиксировать язык для предупреждения асфиксии
2
3.0,1% р-р адреналина 0,5 мл п/к в месте введения аллергена и в/в капельно 1 мл 0,1% р-ра адреналина в физр-ре
4.Контроль АД, пульса и дыхания. Если АД остается низким – повторное введение адреналина через 15 мин в тех же дозах
5.ГКС в/в: 75-150 мг преднизолона или 150-300 мг гидрокортизона
6.Антигистаминные препараты в/м: 2,5% р-р пипольфена 2 мл ИЛИ 2% р-р супрастина 2 мл или 1% р-р димедрола 2 мл в/м, в тяжелых случаях – в/в
7.+ при выраженном бронхоспазме:
в/в 10-20 мл 2,4% р-ра эуфиллина И 1-2 мл 0,05% р-ра алупента п/к ИЛИ 2 мл 0,5% р-ра изадрина п/к
8. + при появлении признаков сердечной недостаточности: 1 мл 0,06% р-ра коргликона в физр-ре И 40-60 мг фуросемида в физр-ре
9.+ для стабилизации АД:
1мл 1% р-ра мезатона в/м И
200мг (5 мл) допамина (допмина) в 5%-ом р-ре глюкозы в/в
10.При необходимости – реанимационные мероприятия (закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, интубация, трахеостомия при отеке гортани, кислородная терапия)
VIII. Шок инфекционно-токсический
Цели терапии при инфекционно-токсическом шоке
1) восстановление микроциркуляции
2) детоксикация
3) нормализация гемостаза
4) коррекция метаболического ацидоза 5) коррекция функций других органов, предупреждение и купирование острой дыхательной, почечной и печеночной недостаточности
Инфузионная терапия при инфекционно-токсическом шоке - кристаллоидные растворы чередуют с коллоидными.
Механизм действия. Кристаллоидные растворы способствуют «разведению» токсинов, что приводит к уменьшению их концентрации в крови. Коллоидные растворы способствуют привлечению жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло (уменьшение интерстициального отека, устранение гиповолемии, улучшение реологических свойств крови) и детоксикации организма.
Дозы. Объем вливаемых кристаллоидных растворов (0,9% раствор NaCl, лактосоль) составляет около 1,5 литров для взрослых. Объем вливаемых коллоидных растворов (альбумин, реополиглюкин) - не более 1,2 - 1,5 литров для взрослых. Дозировка коллоидных растворов для детей - 15 - 20 мл/кг. Общий объем вливаемой жидкости - до 4 - 6 л для взрослых; для детей - не более 150 - 160 мл/кг в сут (включая оральную регидратацию). Сигнал к снижению скорости инфузионной терапии - повышение центрального венозного давления выше 140 мм водного столба. Введение плазмы противопоказано из-за возможности образования иммунных комплексов, которые могут ухудшить микроциркуляцию.
Введение глюкозо-инсулиновой смеси (детоксикация).
Для уменьшения метаболического ацидоза - 300 - 400 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия.
Введение жидкости сопровождается введением лазикса!!!
Фармакотерапия инфекционно-токсического шока Лекарственные препараты вводят внутривенно, в резинку инфузионной системы, параллельно с проведением инфузионной терапии кристаллоидными растворами.
- Глюкокортикостероиды.
Механизм действия - способствуют восстановлению кровообращения.
Дозы - преднизолон 10 - 15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение до 120 мг преднизолона, при положительной динамике дальнейшее введение глюкокортикостероидов повторяют через 6 - 8 часов, при отсутствии положительной динамики, при инфекционно-токсическом шоке 3 - 4 степени - повторные введения через 15 - 20 мин.
- Гепарин.
Начинают применять в фазу гиперкоагуляции ДВС синдрома.
Способы введения и дозы - в/в, сначала одномоментно, а затем капельно по 5 тыс ЕД под контролем времени свертывания крови (не более 18 мин).
- Ингибиторы фибринолиза (контрикал).
Показания к применению - инфекционно-токсический шок 3 - 4 степени. Особенности применения - сочетать с введением гепарина.
Дозы - для контрикала 20 тыс ЕД.
- Допамин.
Цель применения - восстановление почечного кровотока.
Дозы - 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 18 - 20 кап/мин.
- Пентоксифиллин (трентал).
Цель применения - улучшение микроциркуляции, повышение неспецифической резистентности организма,
нормализация гемостаза.
3
-Сосудорасширяющие препараты - папаверин, дибазол.
-Сердечные гликозиды - при необходимости.
-Витаминотерапия (особенно аскорбиновая кислота).
Для лечения основного заболевания возможно применение антибиотиков, которые обладают бактериостатическим действием. Антибиотики с бактерицидным действием будет способствовать
развитию инфекционно-токсического шока.
Другие лечебные мероприятия при инфекционно-токсическом шоке
Ингаляция через носовые катетеры увлажненного кислорода со скоростью 5 л/мин. Придание больному положения с приподнятыми до 15о ногами.
Катетеризация мочевого пузыря для постоянного контроля за диурезом (мочеотделение 0,5 - 1 мл/мин свидетельствует об эффективности терапии).
После стабилизации гемодинамики возможно применение методов экстракорпоральной детоксикации, гипербарической оксигенации.
После выведения больного из состояния инфекционно-токсического шока - продолжать интенсивную терапию при возможности возникновения дыхательное, печеночной и почечной недостаточности!!!
IX. Шок травматический
1.временная остановка кровотечения
2.анальгезия (по выбору):
а) 1-ый вариант: в/в атропин 0,1% р-р 0,5 мл, дифенгидрамин 1% р-р 2 мл, диазепам 0,5% р-р 2 мл, тримеперидин 2% р-р 1 мл ИЛИ б) 2-ой вариант: в/в атропин 0,1% р-р 0,5 мл, диазепам 0,5% р-р 2 мл и трамадол 5% р-р 1-2 мл или фентанил
0,005% р-р 2 мл
3.транспортная иммобилизация
4.восполнение кровопотери: при неопределяемом уровне АД скорость инфузии должна составлять 200-500 мл с таким расчетом, чтобы в течение 5-7 минут обеспечить определяемый уровень АД (состав и количество вводимых плазмозамещающих растворов зависит от величины кровопотери и времени предстоящей госпитализации)
5.при отсутствии эффекта от инфузионной терапии – допамин 5 мл 4% раствора в 400 мл 5% р-ра глюкозы или любого другого раствора со скоростью 8-10 капель в 1 минуту в/в, преднизолон до 5 мг/кг массы тела
6.при продолжающемся внутреннем кровотечении после начала инфузионной терапии – безотлагательная транспортировка в стационар с предварительным извещением врачей приемного и реанимационного отделений
7.нормализация дыхания: при открытом пневмотораксе – окклюзионная повязка, при напряженном пневмотораксе – дренирование плевральной полости, при нарушении проходимости дыхательных путей – восстановление проходимости: тройной прием Сафара (без разгибания головы при повреждении шейного отдела позвоночника), воздуховод, интубация трахеи, коникотомия, санация ротовой полости и трахеобронхиального дерева
8.при апноэ; остро развивающихся нарушениях ритма дыхания; острой декомпенсированной дыхательной недостаточности – ИВЛ.
Последовательность мероприятий может меняться в зависимости от преобладания тех или иных нарушений.
X. Шок геморрагический
1.Остановка кровотечения
2.Трансфузия: 1300-1500 мл эритроцитарной массы + 1000 мл коллоидов + 300 мл свежезамороженной плазмы + 3500 мл кристаллоидов (при кровопотере более 2 л).
3.Симптоматическая терапия, коррекция функции органов и систем
XI. Острая сердечно-сосудистая недостаточность
1.Уложить больного на спину, чуть приподнять ноги, голову набок
2.Рефлекторная стимуляция (вдыхание паров нашатырного спирта, протирание груди, лица холодной водой)
3.Снятие ЭКГ
4.При значительном падении АД: 1 мл 10% р-ра кофеина бензоата или 0,1-0,5 мл 1% р-ра мезатона на 40 мл 5% р-ра глюкозы в/в
5.При замедлении сердечной деятельности: 0,5 мл 0,1% р-ра атропина п/к
6.По возвращению сознания больной должен лежать до исчезновения физической слабости
7.Для выяснения причины внезапного обморока (коллапса) показана госпитализация
XII. Нарушения ритма сердца
а. Купирование пароксизма мерцательной аритмии:
1.Дигоксин 0,025% - 1-2 мл в/в струйно
2.Изоптин (верапамил, финоптин) 0,25% - 2-4 мл в/в струйно
3.Панангин 10 мл в/в струйно
4.Новокаинамид 10% - 10 мл + мезатон 1% - 0,3-0,5 мл при исходной гипотензии в одном шприце в/в медленно струйно
5.Обзидан (анаприлин) 1% - 1-5 мл в/в струйно в течение 5-7 мин, если до этого не вводился финоптин
6.При прогрессирующем ухудшении гемодинамики и рефрактерности к проводимой терапии – дефибрилляция (кардиоверсия) 4-5 кВ б. Купирование суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии:
4
1.Вагусные приемы (натуживание больного на высоте вдоха; массаж каротидного синуса с одной стороны в положении больного лежа на спине, надавливание на глазные яблоки)
2.АТФ 1% - 1-2 мл в/в струйно
3.Изоптин (верапамил, финоптин) 0,25% - 2-4 мл в/в струйно
4.Дигоксин 0,025% - 1 мл в/в струйно
5.Новокаинамид 10% - 10 мл + мезатон 1% - 0,3-0,5 мл при исходной гипотензии в одном шприце в/в медленно струйно
6.Амиодарон (кордарон) 5% - 3,0-6,0 в/в струйно медленно
7.ЭИТ (в т.ч. чрезпищеводная урежающая ЭКС)
в. Купирование желудочковой пароксизмальной тахикардии:
1.ЭИТ нет эффекта
2.Лидокаин 2% - 6,0 в/в струйно, повторить через 10 мин от первого введения в половинной дозе нет эффекта
3.Новокаинамид 10% - 10 мл + мезатон 1% - 0,3-0,5 мл при исходной гипотензии в одном шприце в/в медленно струйно нет эффекта
4.ЭИТ нет эффекта
5.Кордарон (амиодарон) 5% - 3-6-9 мл в/в струйно в течение 5-10 мин нет эффекта
6.Аймалин 2,5% - 2 мл в/в струйно медленно нет эффекта
7.Магния сульфат 25% - 5-10 мл в/в струйно нет эффекта
8.ЭИТ
XIII. Нарушения проводимости сердца, синдром Морганьи-Эдемса-Стокса
а. Синусовая брадикардия, АВ блокада 1-2 степени:
1.Уложить больного с приподнятыми под углом нижними конечностями
2.Оксигенотерапия
3.В/в атропин 1% - 1 мл на 10 мл физр-ра
4.Немедленная чрезкожная временная ЭКС
5.При невозможности ЭКС и неэффективности терапии по жизненным показаниям в/в капельно 1 мл 0,1% р-ра адреналина в 200 мл физр-ра под контролем АД, ЧСС и ЭКГ б. АВ блокада 3 степени: тоже самое, но не вводить атропин, т.к. он практически не влияет на миокард желудочков.
в. Асистолия:
1.СЛР
2.1 мл 0,18% раствора эпинефрина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в магистральную вену (если вены были катетеризированы до проведения реанимационных мероприятий) или в периферическую вену (через длинный катетер, достигающий крупной вены), или внутрисердечно с последующей ЭИТ
3.При сохранении асистолии - немедленная чрескожная, чреспищеводная временная ЭКС
4.Атропин 1% - 1 мл в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
XIV. Гипертонический криз
К лечению ГК применяется дифференцированный подход.
а) нейровегетативный криз (криз 1-го типа) – развивается быстро, протекает с выраженной головной болью, дрожью, сердцебиением, увеличением систолического и пульсового давления, гиперемией лица, тахикардией:
0,5-1,0 мл 0,01% р-р клофелина на 10-20 мл физр-ра в/в струйно медленно в течение 5 мин И/ИЛИ
нифедипин 10-20 мг сублингвально И/ИЛИ
40-80 мг лазикса в/в струйно И/ИЛИ
1,0-1,5 мл 0,25% р-ра дроперидола в/в струйно
б) отечный (водно-солевой) криз (криз 2-го типа) – развивается постепенно, характеризуется адинамией, дезориентированностью, бледностью, одутловатостью лица, отечностью, увеличением диастолического и снижением пульсового давления, брадикардией
нифедипин 10-20 мг сублингвально И
40-80 мг фуросемида перорально или в/в струйно И
20 мл 4% калия хлорида на 150 мл 5% глюкозы в/в капельно (профилактика гипокалиемии) И
пиндолол 5-10 мг перорально + каптоприл по 25 мг сублингвально каждые 30 мин в течение 2-х часов
(профилактика рикошетного отечного криза, возникающего через 10-12 часов вследствии активации САС и РААС)
в) судорожная форма криза – начинается с сильной пульсирующей головной боли, психомоторного возбуждения, многократной рвоты; быстро теряется сознание и появляются тонико-клонические судороги
нитропруссид натрия 50 мг на 250 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно с начальной скоростью 10 мл/мин И
лазикс 80 мг в/в струйно + эуфиллин 2,4% р-р 10 мл в/в струйно (для уменьшения отека головного мозга) И
25% магния сульфат 10 мл в 300 мл 5% р-ра гл в/в капельно ИЛИ седуксен 0,5% 2 мл в/в струйно (для
купирования судорог)
г) гипертонический криз при феохромоцитоме: головной конец кровати приподнять под углом 45 , затем в/в струйно ввести 5 мг фентоламина; повторять введение этой дозы каждые 5 мин до снижения АД
XV. Острое нарушение мозгового кровообращения
5
1.Восстановить проходимость верхних дыхательных путей и предотвратить аспирацию рвотными массами: отсосом аспирируют все из носа и глотки, больной укладывается набок, при западении языка – S-образный воздуховод, при рвоте – метоклопромид (церукал) 10 мг (10 мл в/в или в/м, противопоказан при эпилепсии или экстрапирамидных нарушениях).
2.Общий анализ крови, биохимический анализ крови (электролиты натрий, калий, кальций, хлор, глюкоза, уровень печеночных ферментов), ЭКГ.
3.Снижение АД: у пациентов с острой гипертонической энцефалопатией требуется снижение давления
(особенно при кровоизлияниях в ГМ) до рабочих цифр, если они не известны - до 160/90-100 мм рт.ст.; если есть кардиопатология (ИМ, расслоение аорты, ОСН) – снижаем АД до 160/95 мм рт.ст., далее следуем рекомендациям кардиолога; при наличии окклюзий церебральных артерий снижаем АД до 160/95, но среднее артериальное давление должно быть не менее 160 мм рт.ст.; у остальных пациентов давление не снижаем. Препараты: нифедипин 10-20 мг сублингвально, нитроглицерин, клофелин 0,1 мг п/к.
4.Нейропротекторная терапия: диавитон 30-50 мл на 200-400 мл физрастворе в/в капельно, эмоксипин (разбавляют физраствором 1:10 и вводят 10-20 мл 1% или 3-7 мл 3% в/в капельно); антиоксидантный комплекс по 2 таб 3 раза в день
5.Борьба с гипертермией: антипиретики (анальгин, аспезол), если не помогают – пипольфен (дипразин) 1 мл
2,5% р-р в/м
6.Борьба с отеком мозга: головной конец приподнимаем на 30 , обеспечение адекватной вентиляции легких,
антипиретики, осмодиуретики (15% маннитол в 100 мл 4 раза в сутки в/в форсированно за 10-20 мин, 50% глицерин 50 мл 4 раза в сутки энтерально, лазикс 5-10 мг/час), при ухудшении состояния – ИВЛ (нежелательно)
7.Для дальнейшей установки диагноза выполняем пункцию ликвора, КТ, МРТ, транскраниальная доплерография
XVI. Сотрясение мозга: госпитализация в неврологический стационар, профилактика внутричерепной гипертензии и отека головного мозга.
XVII. Отек мозга
См. в. XV, борьба с отеком мозга
XIX. Печеночная недостаточность
1.Уменьшение всасывания ионов аммония из кишечника: высокие сифонные клизмы не менее 2 раз в сутки; деконтаминация кишечника (гентамицин, трихопол); лактулоза (дюфалак)
2.Уменьшение содержания аммоний-содержащих соединений в крови: препараты, усиливающие метаболизм в печени (гепа-мерц, орницетил), связывающие ионы аммония в крови (глутаминовая кислота)
3.Подавление синтеза ложных нейротрансмиттеров - инфузия раствором АК с высоким содержанием неразветвленных АК (аминостерил Гепа, гепастерил)
4.Подавление активности ГАМК-ергических рецепторов головного мозга (флумазенил)
5.Коррекция геморрагического синдрома: свежезамороженная плазма, концентрат нативной плазмы, криопреципитат нативной плазмы, этамзилат, викасол, кальция глюконат
6.Коррекция электролитных нарушений: инфузия К+-содержащих растворов, антагонисты альдостерона (альдактон)
7.Инфузионно-корригирующая терапия: свежезамороженная плазма, альбумин, коррекция гипогликемии (растворы глюкозы)
8.Профилактика кровотечений ЖКТ (блокаторы протонной помпы)
9.Экстракорпоральная детоксикация.
10.Трансплантация печени.
XX. Острая почечная недостаточность
1.Устранение (или лечение) причины и госпитализация больного в отделение интенсивной терапии.
2.Улучшение микроциркуляции почек путем раннего введения:
- дофамина (допамина) в/в капельно длительно в 5% растворе глюкозы до 1 л (вместе с инсулином). Суточная доза препарата 200-400 мг, скорость вливания - 5-10 капель/мин
-реополиглюкина, полиглюкина 400 мл в/в медленно;
-гепарина 10000 ЕД в/в на первое введение и 40000-60000 ЕД в сутки в/в капельно
-лазикса, фуросемида по 40-80 мг в/в
3. Коррекция гиперкалиемии:
-применение антагонистов калия - повторное введение растворов глюконата или хлорида кальция в/в по 3-5 мл 10% раствора в суточной дозе до 50-80 мл или гипертонического раствора хлорида натрия
-выведение калия из крови - в/в гидрокарбонат натрия 200 мл 5% р-ра в сочетании с гипертоническим раствором глюкозы и простым инсулином;
-стимуляция вхождения калия в клетку адреномиметиками (допамин);
-связывание калия в печени за счет стимуляции гликонеогенеза - в/в 20% раствор глюкозы 500 мл с простым инсулином
-усиление экскреции калия с мочой - в/в высокие дозы фуросемида
-увеличение элиминации калия через желудочно-кишечный тракт -прием слабительных, сорбентов, ионообменных смол.
6
4.Лечение метаболического ацидоза: при его умеренной выраженности назначают внутрь гидрокарбонат натрия или цитрат натрия, а при декомпенсированном метаболическом ацидозе они (в виде ощелачивающих растворов) вводятся в/в;
5.Коррекция гиперкальциемии - в/в большие объемы физиологического р-ра, высокие дозы глюкокортикостероидов (ГКС), фуросемид.
6.Показания к активным диализным методам лечения ОПН: анурия, критическая гиперкалиемия, ацидотическая прекома.
XXI. Острая задержка мочи: катетеризация резиновым катетером или наложение цистостомы для разгрузки мочевого пузыря и выяснения причин задержки мочи.
XXII. Почечная и печеночная колики
1.На догоспитальном этапе проведение лечебных мероприятий возможно лишь когда диагноз не вызывает сомнений
2.Тепловые процедуры: грелки, нагретый песок, горячие ванны (40-50 С)
3.В/м введение одного из спазмолитиков: атропин 0,1% р-р – 1 мл, платифиллин 0,2% р-р – 1 мл, папаверин 2% р-р – 2 мл, но-шпа 2% р-р – 2 мл, магния сульфат 25% р-р – 10 мл или одного из анальгетиков: баралгин 5 мл, анальгин 50% - 1 мл, промедол 1% - 1 мл, омнопон 2% - 1 мл.
XXIII. Диабетические комы
Диабетическая кетонемическая кома:
1.Регидратация - в/в введение 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 1 л/час
2.Инсулинотерапия на догоспитальном этапе не проводится
3.Определить уровень глюкозы в крови (глюкометр);
4.Больного доставляют в ОРИТ, минуя приемное отделение.
Не следует вводить в/в 4% раствор гидрокарбоната натрия или препараты калия, так как это требует дополнительного определения уровня калия и рН крови. Необходим постоянный контроль АД в пути следования. При избыточно быстром темпе регидратации и резком падении гликемии возможно развитие отека головного мозга.
Диабетическая некетонемическая гиперосмолярная кома:
1.Регидратация: в/в введение 0,45% раствора натрия хлорида со скоростью 1 л/ч до повышения АД выше 100 мм/рт.ст. (концентрация натрия в крови не должна превышать 160 ммоль/л);
2.Инсулинотерапия на догоспитальном этапе не проводится
3.Определить уровень глюкозы в крови (глюкометр)
4.Больного доставляют в ОРИТ, минуя приемное отделение.
Гипогликемические состояния.
1.В/в введение 40—100 мл (не более 100 мл - угроза развития отека головного мозга) 40% раствора глюкозы, при отсутствии должного эффекта следует продолжить в/в введение глюкозы в виде 5% раствора; в сопроводительном талоне указать количество введенной глюкозы
2.Глюкокортикоиды (по показаниям): в/в гидрокортизон 100-300 мг или преднизолон 30-60 мг.
3.Как только пациент в состоянии есть, его следует накормить углеводсодержащей пищей (хлеб, картофель, каша, булка).
XXIV. Острая надпочечниковая недостаточность
1.Заместительная терапия: 100 мг гидрокортизона в/в струйно + 300-400 мг гидрокортизона в/в капельно в течение суток
2.Борьба с дегидратацией и гипогликемией: 5% р-р глюкозы, физр-р в/в капельно
3.Восстановление нарушенного электролитного баланса (гипонатриемии – введение физр-ра с добавлением 20-
30мл 10% натрия хлорида, гиперкалиемии – введение 30-40 мл 40% глюкозы в/в или 20 мл 10% кальция глюконата в/в)
4.Коррекция нарушений белкового обмена: в/в капельно 200 мл 20% альбумина, 400 мл СЗП, препаратов аминокислот (инфезол-40, аминоплазмаль)
5.Борьба с коллапсом (инфузионная терапия, ГКС, инотропные препараты)
XXXV. Внезапная смерть
Диагностические критерии клинической смерти:
-утрата сознания
-отсутствие пульсации на крупных артериях (сонные, бедренные)
-отсутствие или патологический (агональный) тип дыхания
-расширение зрачков, установка их в центральном положении
Сердечно-легочная реанимация (СЛР).
1. Констатация состояния клинической смерти.
2. Прекардиальный удар.
3. Обеспечить проходимость дыхательных путей:
прием Сафара (разгибание головы, выведение нижней челюсти); очистить полость рта и ротоглотки от инородных тел; интубация трахеи;
крикотиреотомия при неустранимой блокаде верхних дыхательных путей.
5. Искусственная вентиляция лёгких (далее – ИВЛ): рот в рот; мешком Амбу; мешком Амбу через эндотрахеальную трубку воздушно-кислородной смесью.
7
6.Закрытый массаж сердца (далее – ЗМС): пациент лежит на твердой ровной поверхности; компрессия средней трети грудины; руки реаниматора прямые, расположены вертикально; помогать массажу массой своего тела; частота компрессий у взрослых 80-100 в минуту; прекращать массаж только для осуществления вдоха; немного задерживать массажные движения в положении максимальной компрессии.
7.Соотношение между ИВЛ и ЗМС: один реаниматор – 2:15 (2 вдоха – 15 компрессий);
два и более реаниматора 1:4 (1 вдох – 4 компрессии).
8.Обеспечить постоянный венозный доступ.
9.Введение эпинефрина 1 мл 0,18% раствора в/в или эндотрахеально на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
10.Запись электрокардиограммы (далее – ЭКГ) и/или кардиомониторинг.
11.Дифференцированная терапия в зависимости от предполагаемой причины смерти.
XXVI. Острый живот
1.Исключить отраженные боли в животе при гастралгическом варианте острого ИМ (обязательно снять ЭКГ при болях в верхней половине живота), при перикардите, плеврите и плевропневмонии.
2.Определить наличие симптомокомплекса “острый живот”:
-острые боли в животе, постоянные или схваткообразные
-тошнота, рвота
-защитное напряжение брюшной стенки (локализованное или разлитое)
-положительные симптомы раздражения брюшины
-признаки кишечной непроходимости
3.Установить предварительный диагноз на основании распроса больного (схваткообразная боль при спазме гладкой мускулатуры полых органов, постепенно нарастающая постоянная боль при воспалительных процессах, кинжальная боль при прободениях и перфорациях полых органов и т.д.)
4.ТОЛЬКО ПОСЛЕ УВЕРЕННОСТИ В ПРАВИЛЬНОСТИ УСТАНОВЛЕННОГО ДИАГНОЗА при сильных болях можно ввести спазмолитики:
2-4 мл 2% р-ра но-шпы ИЛИ 1 мл 0,2% р-ра платифиллина ИЛИ 0,5 мл 0,1% р-ра атропина
5.НИКОГДА НЕЛЬЗЯ ПРИМЕНЯТЬ
а) наркотические анальгетики б) антибиотики в) слабительные
г) очистительные клизмы 6. Госпитализация больного
XXVII. Гипертермический синдром
Гипертермический синдром – глубокое нарушение терморегуляции у детей с повышением температуры тела до 39 С и выше вследствие избыточной теплопродукции или уменьшения теплоотдачи или комбинированного действия этих факторов.
1.Раскрыть ребенка, напоить его, снизить температуру воздуха в комнате
2.Противосудорожные ЛС: аминазин 2,5% р-р 0,04 мл/кг в/м, дроперидол, оксибутират натрия и др.
3.Анальгин 50% 0,1 мл на год жизни, баралгин ¼-1/2 таблетки для увеличения теплоотдачи, улучшения периферического кровообращения
4.При стойкой гипертермии – литическая смесь: анальгин 50% - 1 мл, пипольфен 2,5% - 1 мл, аминазин 2,5% -
1мл, новокаин 0,5% - 7 мл из расчета 0,15-0,2 мл на кг жизни
5.Раздеть ребенка, убрать одеяло, обдувать его кожу вентилятором, наложить холод на область крупных сосудов и лед на голову. Если нет судорог, промыть желудок и кишечник холодной водой. При явлениях спазма периферических сосудов до физического охлаждения растереть кожу ребенка до покраснения 40-50 градусным спиртом + вазодилататоры (но-шпа, папаверин, никотиновая кислота в возрастных дозах)
XXIX. Синдром дегидратации
Больным с 1 и 2 степенью дегидратации (потери жидкости до 6% массы тела), если нет рвоты, можно ограничиться пероральной регидратацией: медленное питье небольшими глотками: 1 л теплой (38-40°С) воды с
20г глюкозы, 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г калия хлорида (глюкоза может быть заменена пищевым
сахаром, натрия хлорид – пищевой солью, натрия гидрокарбонат – питьевой содой); можно использовать инфузионные растворы электролитов с добавлением 20-40 мл 40% глюкозы из ампул; при пищевой токсикоинфекции, достоверном исключении инфаркта миокарда и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната При 3 и 4 степени дегидратации: инфузионная терапия - растворы электролитов при шоке вводят со скоростью
100-120 мл/мин (на капельное введение переходят после нормализации пульса и стабилизации АД); регидратацию при гиповолемическом шоке, осложнившем пищевую токсикоинфекцию на фоне алкогольного абстинентного синдрома, алкогольного делирия и судорог, проводят в том же объеме, но обязательно дополняют внутривенным введением 4-6 мл 0,5% раствора диазепама или 20-30 мл 20% раствора натрия оксибутирата и 4-6 мл 1% раствора фуросемида.
XXX. Эпилептический статус. Судорожный синдром.
Эпилептический статус – серия судорожных припадков, следующих один за другим с интервалом в несколько минут, может длиться несколько часов. Опасен для жизни вследствие возможности ущемления ствола мозга изза отека ГМ.
Первая помощь:
8
Уложить больного на бок (профилактика аспирации рвотных масс, слизи, западения языка); обеспечить проходимость дыхательных путей (отсасывание зондом слизи из полости рта и глотки). При наличии используется роторасширитель, языкодержатель.
В межприступном периоде изо рта вынуть протезы зубов (если они имеются), удалить слизь;
В период приступа стремиться предупредить дополнительную травматизацию (особенно головы);
Проведение противосудорожной терапии:
Седуксен 0,5 % – 4 мл на 16 мл 40 % глюкозы в/венно медленно, при невозможности – в/мышечно; введение седуксена можно повторить через 1–2 часа 2–4 мл, всего за сутки до 10 мл;
Литическая смесь в/мышечно: промедол 2 % – 1 мл, анальгин 50 % – 2 мл, димедрол 1 % – 2 мл, новокаин
0,5 % – 2 мл; через 3–4 часа можно повторить введение литической смеси, всего 3–4 раза в сутки;
Оксибутират натрия 20 % – 10 мл в/венно медленно или капельно в общей дозе 100–150 мг на кг веса (в 10 мл 20 % раствора содержится 2000 мг вещества);
При отсутствии или недостаточной эффективности седуксена в/венно вводится 40 мл 2,5 % раствора
гексенала или тиопентала натрия (медленно!) или 5–10 мл 4 % раствора амитала натрия.
Дегидратационная и противоотечная терапия:
Сразу вводится в/мышечно фуросемид (лазикс) 2 % – 2 мл;
В/венное капельное введение маннитола 15 % – 400 мл в общей дозе 0,5–1 г на кг массы тела;
Преднизолон в/мышечно 30–60 мг;
В/венное капельное введение реополиглюкина 200–400 мл, гемодеза 100–200 мл;
Коррекция сердечной деятельности и артериального давления.
Все больные в состоянии эпилептического статуса, а также после его купирования подлежат обязательной госпитализации с целью уточнения причин, вызвавших возникновение статуса.
XXXI. Абстинентный синдром и алкогольный делирий
При легкой степени – пероральная регидратация: обильное питье.
При средней и тяжелой степени (многократная рвота, снижение на 20% АД от адаптационного, увеличение ЧСС, снижение тургора кожи):
1.медикаментозная инфузионная терапия: 5% р-р глюкозы 400 мл в/в капельно, р-ры электролитов 250 мл в/в капельно до общего объема инфузионной терапии из расчета 20-30 мл/кг массы тела
2.диазепам 0,5% р-р 2 мл (10 мг) в/м или в/в медленно до достижения седации под контролем частоты дыхания и АД. Недостаточная седация может привести к снятию контролирующей роли коры головного мозга и усугублению делирия, поэтому седация должна быть достаточной по дозе, чтобы вызвать сон у пациента.
3.контроль уровня АД
4.тиамин до 100 мг в/в, магния сульфат 5-10 мл 25% р-ра в/в капельно в 400 мл 5% р-ра глюкозы, унитиол 1 мл на 10 кг масса тела в/в, аскорбиновая кислота 0,3 мл на 10 кг массы тела в/в, кальция хлорид 10 мл 10% р- ра внутривенно медленно
5.госпитализация при осложненном абстинентном синдроме всех степеней тяжести
XXXII. Отек гортани
1.оксигенотерапия: 40%-100% воздушно-кислородная смесь
2.«медикаментозная трахеотомия»:
при I стадии стеноза – гидрокортизон 50 мг в/м
при II стадии стеноза – преднизолон 30 мг в/в ИЛИ гидрокортизон 100 мг в/м
при III стадии стеноза – преднизолон 30 мг в/в + гидрокортизон 100 мг в/м одновременно
3.орошение (смазывание) слизистой носа, полости рта и глотки из пульверизатора или ватным тампоном сосудосуживающими ЛС (0,18% р-р эпинефрина 1 мл)
4.при развитии асфиксии – немедленная интубация ИЛИ коникотомия /крикотомия / трахеотомия
XXXIII. Тепловой и солнечный удары
1.Прекращение воздействия высоких температур на организм пострадавшего
2.Начать физическое охлаждение организма: поместить пострадавшего в прохладное помещение, напоить холодной водой, обернуть тело больного простыней, смоченной холодной водой
3.В/м анальгин 50% - 2-4 мл
4.При уровне АД ниже критического – в/в инфузия физр-ра или 5% глюкозы до уровня АД выше 90 мм рт.ст., в дальнейшем внутривенно капельно 2 л/час
5.в/в преднизолон 60-120 мг
6.при судорогах: 0,5% р-р диазепама 2-4 мл
7.при агональном состоянии и клинической смерти – базовая СЛР
8.госпитализация в ОИТАР
XXXIV. Утопление
1.перед началом СЛР осторожно обследовать шейный отдел позвоночника и фиксировать его воротником Шанца при наличии перелома ныряльщика
2.базовая СЛР при клинической смерти
3.при признаках острой дыхательной недостаточности - вспомогательная или искусственная вентиляция легких 100% кислородом
4.антиоксиданты (через 15-20 минут от начала оксигенотерапии): унитиол 5% раствор в дозе 1 мл/10 кг массы тела в/в, аскорбиновая кислота 5% раствор - 0,3 мл/10 кг массы тела в одном шприце с унитиолом
9
5.диазепам 0,5% раствор 0,2 мг/кг массы тела в/в
6.активное согревание пострадавшего
7.инфузионная терапия: 10% гидроксиэтилкрахмал, декстран/натрия хлорид, 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы 800-1000 мл в/в капельно
8.в/в капельно натрия гидрокарбонат 8,4% раствор 200-300 мл
9.преднизолон по 30 мг/кг массы тела в/в или гидрокортизон 120 мг/кг массы тела
10.антигистаминные средства: хлоропирамин 2,5% раствор 2-4 мл, дифенгидрамин 1% раствор 1-2 мл в/в
11.при брадикардии: атропин 0,1% раствор 0,5-1 мл в/в
12.обязательная госпитализация всех пострадавших
Особенности медицинской помощи при утоплении:
а) не следует пытаться удалить воду из дыхательных путей б) перевод на искусственную вентиляцию легких как можно раньше
в) ИВЛ только чистым кислородом под прикрытием антиоксидантов (унитиол, аскорбиновая кислота) г) к эндотрахеальной интубации следует приступать только после выведения пострадавшего из крайней
степени гипоксии простейшими методами ИВЛ.
XXXV. Приступ сердечной астмы и отек легких (острая левожелудочковая недостаточность)
1.Усадить больного с опущенными ногами (при нормальном или высоком АД) или уложить с приподнятым изголовьем (при низком АД)
2.Нормализация эмоционального статуса, устранение гиперкатехоламинемии, гипервентиляции:
морфин 1% - 1 мл в 10 мл физраствора или в 5% глюкозе в/в или п/к (противопоказан при нарушении мозгового кровообращения, БА, хронических заболеваниях легких) ИЛИ 1-2 мл 0,25% р-ра дроперидола в 10 мл физраствора в/в медленно ИЛИ 1-2 мл 0,5% р-ра седуксена в 10 мл физраствора в/в ИЛИ
20-30 мл 20% р-ра натрия оксибутирата в/в медленно в течение 10 мин (особенно при тенденции к падению АД)
3. Снижение преднагрузки:
нитроглицерин 0,5 мг сублингвально 3-4 раза в течение часа через равные промежутки времени или в/в капельно + наложение венозных жгутов (манжеток аппаратов для измерения давления) на конечности (только на 3
одновременно, каждые 15 мин один из жгутов снимается и накладывается на свободную конечность)
4.Разгрузка малого круга кровообращения диуретиками: фуросемид 40 мг в/в медленно под контролем АД
5.Снижение давления в малом и большом круге кровообращения ганглиоблокаторами:
0,1% р-р арфонада в/в капельно ИЛИ 2 мл 5% пентамина на 20 мл физраствора в/в по 5 мл с интервалом 5-10 мин до желаемого эффекта (ПОД ТЩАТЕЛЬНЫМ КОНТРОЛЕМ АД КАЖДЫЕ 2-3 МИН)
! Ганглиоблокаторы противопоказаны при артериальной гипотензии
6.Оксигенотерапия: ингаляция увлажненного кислорода (пропущенного через 70 спирт) через носовые катетеры (маску)
7.Разрушение пены в альвеолах:
в/в 96 этиловый спирт с 15 мл 5% р-ра глюкозы ИЛИ ингаляции 2-3 мл 10% спиртового раствора антифомсилана в течение 10-15 мин
8.Вентиляция легких в режиме положительного давления на выдохе выдох через трубку, опущенную на 6-8 см в воду ИЛИ ИВЛ с заданным параметром положительного давления на выдохе
9.Повышение сократительной способности миокарда
а) сердечные гликозиды ТОЛЬКО при тахисистолической форме мерцательной аритмии б) допамин / добутамин по показаниям (при АГ)
10. Снижение альвеолярно-капиллярной проницаемости: преднизолон 60 мг (показан при отеке легкого на фоне низкого АД)
+при выраженной АГ и умеренном отеке легкого: 0,01% р-р клофелина 1 мл в/в медленно
+при выраженном бронхоспазме (и при отсутствии ИМ): 2,4% эуфиллин в 200 мл физр-ра в/в кап
10