M Гепатит хронический
.pdfГЕПАТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ Определение. Классификация
Гепатит хронический — полиэтиологический диффузный воспалительный процесс в печени без перестройки ее структуры, продолжающийся больше 6 мес и эволюционирующий или не эволюционирующий в цирроз печени.
Классификация хронического гепатита (А. С. Логинов, Ю. Е. Блок, 1987)
\. Этиология: 1.1. Вирусный (В, ни А ни В) 1.2. Аутоиммунный. 1.3. Алкогольный. 1.4. Токсический. 1.5. Холестатический (престадия первичного билиарного цирроза). 1.6. Лекарственный. 1.7. Гепатит при болезни Вильсона —Коновалова. 1.8. Гепатит при недостаточности антитрипсина. 1.9. Реактивный.
2.Морфология: 2.1. Активный (агрессивный): 2.1.1. С умеренной активностью. 2.1.2. С резко выраженной активностью. 2.1.3. Некротизирующая форма. 2.1.4. С внутрипеченочным холестазом.
3.Фазы: 3.1. Обострение. 3.2. Ремиссия.
Общие замечания
Этиология. 1. Главный этиологический фактор—острый вирусный гепатит В. Согласно А. С. Логинову (1987), острый вирусный гепатит В переходит в хронический у 8—10 % больных. Признаки угрозы перехода острого гепатита В в хронический (С. Н. Соринсон, 1987): а) наличие сопутствующей дельта-инфекции (дельта-вируса); б) предшествующее алкогольное поражение печени, угнетение иммунного ответа при болезнях крови, ДБСТ, лечение глюкокортикоидами; в) тяжелое течение острого гепатита В; г) затяжное течение острого гепатита (более 3 мес); д) рано появляющаяся и устойчивая гипергаммаглобулинемия; е) сохранение в крови HBsAg больше 30 дней и HBeAg больше 2 мес, антител класса IgM анти-НВс больше 45 дней; ж) содержание в крови ЦИК больше 10 ед; з) устойчивое снижение количества Т-лимфоцитов в крови; и) наличие антигенов системы гистосовместимости
HLA—B18, В35, В7 .
2. Дельта-инфекция вызывается Д-вирусом. Д-вирус представляет собой частицу величиной 35—37 нм, состоящую из наружной оболочки, которая построена из HBs-антигена, и внутренней части, включающей в себя Д-антиген и геном вируса (односпиральная молекула РНК). Д-вирус не способен к самостоятельной репликации в организме хозяина. Синтез вирусных структур требует обязательного участия вируса-помощника, роль которого выполняет вирус гепатита В. Таким образом, поражение печени вирусом Д возможно только при одновременном инфицировании вирусом гепатита В и вирусом Д. Д-вирус является высоко патогенным гепатотропным агентом, и присоединение дельта-инфекции у больных острым вирусным гепатитом В способствует переходу острого гепатита в хронический. 3. Острый вирусный гепатит ни А ни В переходит в хронический у 40—60 % больных (А. С. Логинов, Ю. Е. Блок, 1987). В настоящее время вирус ни А ни В отождествляется с двумя вирусами: С и Е. Вирус С передается парентеральным путем и вызывает острый вирусный гепатит С, который переходит в хронический. Вирусный гепатит Е в хронический не переходит. 4. Острый вирусный гепатитА переходит в хронический в 1—2 % случаев (А. Ф. Блюгер, И. Н. Новицкий, 1988). 5. Злоупотребление алкоголем. 6. Длительный прием гепатотоксических лекарственных средств. 7. Дефицит антитрипсина, генетически обусловленный. 8. Болезнь Коновалова—Вильсона (генетически обусловленное повышение всасывания меди в кишечнике и недостаточный уровень в сыворотке крови церулоплазмина, благодаря чему происходит отложение меди в печени, головном мозге).
Патогенез хронического гепатита обусловлен недостаточной антигенной чужеродностью вируса гепатита В, слабым ответом иммуноцитов на HBsAg (генетически предопределенным или приобретенным), полноценностью систем контроля антигенного гомеостаза организма. При этом варианте хронического гепатита имеется некоторое снижение функции Т-хелперов, сохранность функции Т-супрессоров, низкая сенсибилизация иммуноцитов к антигенам вируса и печеночному липопротеиду, гипофункция Т-киллеров, нормальная функция К-киллеров. В этом случае создаются условия для персистирования вируса гепатита В (недостаточное образование специфических противовирусных антител), отсутствует возможность развития выраженных аутоиммунных изменений (низкая и преходящая сенсибилизация к печеночному специфическому липопротеину, сохраненная функция Т-супрессоров), нет выраженного синдрома цитолиза (функция Т- и К-киллеров не повышена).
При HBsAg-отрицательном хроническом гепатите, кроме вышеизложенных механизмов, отмечается повышенная активность Т-хелперов, а также повышенная функция В-лимфоцитов (в том числе и в плане продукции антител к HBsAg) и более высокая степень сенсибилизации Т-лимфоцитов к печеночному специфическому липопротеину.
Указанные обстоятельства приводят к выраженному цитолизу гепатоцитов, развитию аутоиммунных реакций и одновременно элиминации вируса гепатита В.
Хронический аутоиммунный гепатит не связан этиологически ни с вирусной инфекцией, ни с алкоголем. Предполагается, что генетически обусловленный дефект Т-супрессорной функции лимфоцитов, высокая активность Т- и К-киллеров ведут к резко выраженному аутоиммунному процессу, воспалению, синдрому цитолиза.
Хронический алкогольный гепатит. Имеют значение следующие патогенетические факторы: а) непосредственное токсическое воздействие алкоголя и продукта его метаболизма ацетальдегида на печень; б) активация перекисного окисления липидов и образование свободных радикалов, повреждающих гепатоциты и лизосомальные мембраны; в) образование алкогольного гиалина и развитие в ответ на него аутоиммунных реакций.
ХРОНИЧЕСКИЙ АКТИВНЫЙ ГЕПАТИТ С УМЕРЕННОЙ АКТИВНОСТЬЮ. Клинические симптомы. 1. Боли в области правого подреберья с иррадиацией в правую лопатку, чувство тяжести в области печени, тошнота, горечь, сухость во рту, снижение аппетита, астенический синдром (слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности). 2. Общее состояние удовлетворительное, субиктеричность склер, печень увеличена, уплотнена, иногда увеличена селезенка.
Лабораторные данные: 1. OAK: увеличение СОЭ. 2. БАК:
повышение содержания билирубина до 34—40 ммоль/л, АлАТ, АсАТ— в 2—3 раза, глобулинов до 30 %, тимоловая проба — 11— 19 ед.
Инструментальные исследования. Пункционная биопсия печени: лимфогистиоцитарная инфильтрация расширенных портальных трактов с проникновением инфильтратов в глубь печеночных долек через поврежденную терминальную пластинку, дистрофические изменения и некрозы гепатоцитов, коллагенизацня стромы. Лапароскопия: печень увеличена, имеет пестрый вид вследствие чередования участков белесоватого и красного цвета, поверхность зернистая, определяются расширенные кровеносные поверхностные сосуды, край острый. Ультразвуковое сканирование печени: увеличение размеров, акустическая неоднородность ткани печени диффузного характера. Радиоизотопное сканирование печени: увеличение печени и признаки диффузного ее поражения.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ С ВЫСОКОЙ АКТИВНОСТЬЮ. Клинические симптомы. 1. Выраженные боли в области правого подреберья, чувство тяжести и распирания в животе, горечь, сухость во рту, тошнота, часто рвота, анорексия, боли в суставах, повышение температуры тела, плохой сон, выраженная слабость, снижение работоспособности. 2. Желтуха, похудание,
увеличение лимфатических узлов, геморрагии на коже и другие сыпи, «печеночные» ладони, значительное увеличение и болезненность печени, спленомегалия.
Лабораторные данные. 1. OAK: значительное увеличение СОЭ, признаки анемии. 2. БАК: повышение содержания билирубина до 50—80 и выше ммоль/л, глобулинов — 30—50 %, АлАТ и АсАТ — в 5 и более раз, тимоловой пробы — до 20 ед и выше, снижение уровня альбуминов — до 35 % и ниже. Значительное повышение содержания в крови IgM и IgG.
Инструментальные исследования. Пункционная биопсия печени: резко выраженная лимфогистиоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация расширенных портальных трактов, j разрушение пограничной пластинки, проникновение воспалительных инфильтратов в глубь печеночных долек, появление ступенчатых, мостовидных, мультилобулярных некрозов, выраженные дистрофические изменения гепатоцитов. Лапароскопия: печень увеличена (большая пестрая печень), цвет ее интенсивно красный, поверхность мелкозернистая, капсула утолщена, отмечается резкое усиление рисунка поверхностных кровеносных | сосудов, увеличение селезенки. Ультразвуковое сканирование: увеличение печени и селезенки, диффузные изменения по типу акустической неоднородности паренхимы печени. Радиоизотопное сканирование: увеличение печени, неравномерное распределение изотопа, диффузный характер поражения.
ХРОНИЧЕСКИЙ АКТИВНЫЙ АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ. Клинические симптомы. 1. Развивается чаще у молодых женщин, спонтанные ремиссии редкие, быстро прогрессирует в активный цирроз печени. 2. Резко выраженная слабость, анорексия, боли в области печени, боли в суставах, желтуха, тошнота, рвота, иногда кровотечение различных локализаций. 3. Желтуха, геморрагические сыпи, похудание, увеличение лимфатических узлов, «бабочка» на лице, «печеночные» ладони, гепатоспленомегалия, повышение температуры тела. 4. Внепеченочные проявления: легочный васкулит, плеврит, язвенный колит, нефрит, тиреоидит, поражение миокарда.
Лабораторные данные. 1. OAK: признаки анемии, стойкое увеличение СОЭ, тромбоцитопения. 2. БАК: гиперпротеинемия (не менее 90—100 г/л), гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия; повышение содержания АлАТ и АсАТ не менее чем в 5—10 раз по сравнению с нормой; высокие показатели тимоловой пробы; повышение уровня сиаловых кислот, фибрина, серомукоида; снижение содержания протромбина. 3. Обнаружение в крови антител к гладкой мускулатуре, ядрам гистиоцитов, митохондриям.
Инструментальные исследования. Данные пункционной биопсии, лапароскопии, ультразвукового и радиоизотопного сканирования аналогичны таковым при ХАГ с высокой активностью.
ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ (как престадия первичного билиарного цирроза печени). При пункционной биопсии печени в отличие от ХАГ с внутрипеченочным холестазом воспалительные инфильтраты локализуются преимущественно вокруг пораженных холангиол.
Программа обследования
1. ОА крови, мочи, кала. 2. Исследование мочи на билирубин, уробилин. 3. БАК: общий белок и белковые фракции, трансаминазы, щелочная фосфатаза, у-глютамилтранспептидаза, альдолаза, билирубин, липопротеины, холестерин, протромбин, мочевина, глюкоза, тимоловая проба. 4. Исследование крови на HBsAg, HBeAg, антитела к HBsAg, HBeAg, HBcAg. 5. ИИ крови: В- , Т-лимфоциты, Т-супрессоры, РБТЛ в присутствии специфического печеночного липопротеина, уровень иммуноглобулинов. 6. Пункционная биопсия печени. 7. Ультразвуковое сканирование печени. 8. Радиоизотопное сканирование печени. 9. Лапароскопия и прицельная биопсия печени.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ Определение. Классификация
Цирроз печени — прогрессирующее или, реже, непрогрессирующее диффузное хроническое полиэтиологическое заболевание печени, которое является конечной стадией развития неблагоприятно протекающих форм хронического гепатита, следствием затруднения оттока желчи или крови из печени или генетически обусловленных метаболических дефектов и характеризуется значительным уменьшением массы функционирующих клеток печени, резко выраженной фиброзирующей реакцией, перестройкой структуры паренхимы и сосудистой сети печени (А. С. Логинов, Ю. Е. Блок, 1987).
Классификация цирроза печени (А. С. Логинов, Ю. Е. Блок, 1987)
I. Этиологический вариант: 1. Вирусный. 2. Алкогольный. 3. Аутоиммунный. 4. Токсический. 5. Генетический. 6. Кардиальиый. 7. Вследствие внутри- и внепеченочного холестаза. 8. Крип-тогенный.
II. Морфологический вариант: 1. Микронодулярный. 2. Макронодулярный. 3. Смешанный микромакронодулярный. 4. Неполный септальный.
III. Стадия печеночной недостаточности: 1. Компенсированная (начальная). 2. Субкомпенсированная. 3. Декомпенсированная. IV. Стадия портальной гипертензии: 1. Компенсированная.
2. Стадия начальной декомпенсации. 3. Стадия выраженной декомпенсации.
V. Активность и фаза: 1. Обострение (активная фаза: минимальная, умеренная, выраженная активность). 2. Ремиссия (неактивная фаза).
VI. Течение: 1. Стабильное. 2. Медленно прогрессирующее. 3. Быстро прогрессирующее.
Общие замечания
Этиология. 1. Хроническое злоупотребление алкоголем. 2. Хронический активный вирусный гепатит В, ни А ни В, приводящий к развитию вирусного цирроза печени. 3. Хронический активный аутоиммунный гепатит. 4. Воздействие гепатотропных лекарственных и токсических веществ (цитостатиков, противотуберкулезных препаратов, допегита, препаратов золота, соединений ртути, свинца и др.). 5. Генетически обусловленные нарушения обмена веществ — недостаточность антитрипсина, галактоземия, гликогенозы, гемохроматоз, болезнь Коновалова — Вильсона). 6. Болезнь Рандю — Ослера (врожденная геморрагическая телеангиэктазия). 7. Венозный застой в печени при хронической недостаточности кровообращения в печени и обструкция венозного оттока из печени (синдром Бадда —Киари). 8. Обтурация внутрипеченочных (холестатический гепатит) и внепеченочных (желчнокаменная болезнь) желчных путей. 9 Саркоидоз.
Патогенез наиболее распространенных видов цирроза печени — алкогольного и вирусного заключается в прогрессировании патогенетических механизмов хронического активного гепатита соответствующей этиологии и функционировании общего для всех видов цирроза механизма самопрогрессирования цирроза, активации перекисного окисления липидов, интенсивного фиброзообразования.
Механизм самопрогрессирования цирроза печени заключается в следующем. При выраженном некрозе на месте погибших клеток спадается ретикулиновый остов, образуется ограниченный рубец. Сосуды портального тракта приближаются к центральной вене. Создаются условия для перехода крови из печеночной артерии и воротной вены в центральную вену, минуя синусоиды лежащих рядом неповрежденных участков печени. В нормальных условиях портальная вена и печеночная артерия через терминальную пластинку отдают кровь в синусоиды, расположенные между балками гепатоцитов в дольке, а затем кровь попадает из синусоидов
в центральную (печеночную) вену. Нарушается кровоснабжение расположенных рядом участков печени, она подвергается ишемизации, а затем некрозу. При некрозе выделяются стимулирующие регенерацию вещества, появляются узлы регенерации, которые сдавливают сосуды и способствуют нарушению кровообращения в печени. Новообразованная соединительная ткань соединяет центральную вену с портальными трактами и фрагмептируст печеночную дольку на ложные дольки. Псевдодольки окружены соединительнотканными перегородками, содержащими кровеносные сосуды, соединяющие нормальные сосуды с ветвями печеночной вены (внутрипеченочные портокавальные пункты). Таким образом, кровь сразу попадает в систему печеночной вены, минуя паренхиму псевдодолек. Это ведет к ишемии паренхимы печени и некрозу ее.
Узлы регенерации имеют новоообразованный портальный тракт, развиваются анастомозы между воротной веной, печеночной артерией и печеночной веной.
Таким образом, самопрогрессирование цирроза заложено в специфических особенностях структуры печени, нарушении архитектоники и развитии узлов регенерации.
Клинические симптомы, инструментальные исследования и лабораторные данные Начальная стадия (стадия паренхиматозно-сосудистой компенсации). 1. Умеренные боли в области печени и в эпигастрии,
усиливающиеся после еды, физической нагрузки, горечь во рту, вздутие живота. 2. Общее состояние удовлетворительное, кардинальный симптом — гепатомегалия, первоначально равномерно увеличиваются обе доли печени, в дальнейшем преимущественно левая доля при нормальных или уменьшенных размерах правой, печень плотная, поверхность неровная. Возможно увеличение селезенки. 3. OAK и БАК без существенных изменений. функциональные пробы печени не изменены или изменены незначительно. 4. Ультразвуковое сканирование печени: гепатомегалия, диффузный характер изменений (акустическая неоднородность), нарушение дыхательных изменений просвета портальной вены, увеличение селезенки. 5. Радиоизотопное сканирование: увеличение печени, диффузный характер изменений, накопление изотопа селезенкой.
Развернутая стадия с проявлениями начальной паренхиматозной и портальной декомпенсации. 1. Общая слабость, утомляемость, боли в правом подреберье и эпигастрии, тошнота, рвота, выраженный метеоризм, горечь и сухость во рту, снижение аппетита, похудание, кровотечения из десен, носа, кожный зуд, головные боли, половая слабость (у мужчин), расстройства менструального цикла (у женщин). 2. Желтуха, похудание и атрофия скелетной мускулатуры, повышение температуры тела в периоде обострения, гинекомастия и атрофия половых органов (у мужчин), уменьшение выраженности вторичных половых признаков, пальмарная эритема, «лакированный» язык, карминово-красная окраска губ, телеангиэктазии в виде звездочек на коже туловища; печень увеличенная, плотная, часто неровная, край закругленный, увеличена селезенка. 3. Рентгеноскопия пищевода: варикозное расширение вен в верхней трети желудка. 4. Ультразвуковое сканирование печени: гепатомегалия, диффузный характер поражения, расширение просвета ветвей портальной вены, увеличение селезенки. 5. Радиоизотопное сканирование печени: гепатомегалия, диффузный характер поражения, накопление изотопа в селезенке, спленомегалия. 6. OAK: признаки умеренной анемии, начальные признаки гиперспленизма — умеренная лейкопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. 7. БАК: повышение содержания билирубина в 2,5 раза, АлАТ — в 5 раз по сравнению с нормой, тимоловой пробы до 10 ед, снижение уровня альбуминов до 40 %, сулемовой пробы до 1,4 мл.
Стадия выраженной паренхиматозной и портальной декомпенсации. 1. Клиническая симптоматика та же, что и во II
стадии, но более выражена. Характерны выраженная желтуха, часто с холестатическим компонентом, тяжелый геморрагический синдром (носовые кровотечения, пурпура, распространенные спонтанные или пост инъекционные экхимозы), печеночная энцефалопатия (головные боли, снижение памяти, нарушение сна, зрительные и слуховые галлюцинации). 2. Выраженные отеки, асцит, расширение подкожных вен передней брюшной стенки, нередко правосторонний плевральный выпот, пупочная грыжа, кровоточащий геморрой; часто кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, развитие системной портокавальной энцефалопатии. 3. Возможно прогрессирующее уменьшение размеров печени. 4. OAK: признаки анемии, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. 5. ОА мочи: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия. 6. БАК: уменьшение содержания общего белка (менее 65 г/л), альбумина (менее 30 г/л), холестерина (менее 2,9 мкмоль/л), протромбина (ниже 60 %), увеличение АлАТ в 5 раз, уровня билирубина в 3 и более раз, тимоловая проба больше 10 ед. 7. Ультразвуковое сканирование печени: гепатоспленомегалия, диффузный характер поражения, асцит, резкое расширение портальной вены, отсутствие дыхательных колебаний просвета портальной вены. 8. Радиоизотопное сканирование печени: гепатомегалия, диффузный характер поражения, интенсивное накопление изотопа селезенкой. 9. ФГДС и рентгеноскопия желудка: варикозные расширения вен пищевода и желудка.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫИ Определение
Цирроз печени первичный билиарный — цирроз протекающий с поражением внутрипеченочных желчных ХОДОВ и развитием внутрипеченочного холестаза.
Общие замечания:
Этиология неизвестна. Роль вирусов исключается. Не доказано значение генетических факторов. В редких случаях возможно развитие болезни при длительном лекарственном холестазе (лечение аминазином, мужскими половыми гормонами, антибиотиками и др.)
Патогенез. В основе заболевания лежит идиопатический асептический деструктивный холангит, холангиолит, обусловливающий внутрипеченочный холестаз. Существуют две гипотезы развития заболевания. Согласно первой, развитие деструктивного холангита и холангиолита связано с аутоиммунными процессами, образуются иммунные комплексы в соединении с комплементом, повреждающие желчные протоки, вызывающие их иммунное воспаление. Доказательствами этой гипотезы служат повышенный уровень в крови IgM, обнаружение его в составе иммунных комплексов и вокруг холангиол, высокий титр в крови антимитохондриальных, антиядерных и антигладкомышечных антител, круглоклеточная инфильтрация в очагах поражения. Развитию аутоиммунных процессов способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. При первичном билиарном циррозе печени часто обнаруживаются антигены системы гистосовместимости HLA DRs. DRz. DR4. Поражение печени может быть результатом аномальной иммунной реакции, направленной против антигенов гистосовместимости (HLA) клеток дуктулярного эпителия. Нарушение иммунной реакции может быть обусловлено модификацией антигенов системы HLA или недостаточностью системы узнавания этих антигенов, связанной с функцией Т-клеток.
Согласно второй гипотезе, развитие первичного билиарного цирроза печени, повреждение эпителия желчных ходов обусловлены нарушением метаболизма желчных кислот (литохолевой кислоты): желчные кислоты поступают в перидуктулярные пространства, вызывают развитие воспалительных реакций, фиброза, формирование цирроза печени.
Клинические симптомы и инструментальные исследования
I. Начальная стадия. 1. Кожный зуд, вначале перемежающийся, затем постоянный, уменьшающийся после теплой ванны и по ночам; боли в области правого подреберья; боли в суставах и мышцах; слабость. 2. Темно-коричневая пигментация кожи, следы
расчесов на коже, лихенизация кожи (утолщение, огрубение); гепатомегалия, печень плотная, край острый; возможно увеличение селезенки. 3. Данные ультразвукового и радиоизотопного сканирования аналогичны вышеописанным (см. Цирроз печени).
II. Развернутая стадия. 1. Мучительный кожный зуд; выраженная слабость, боли в области печени, в костях и суставах, снижение аппетита, повышение температуры тела, потемнение мочи, обесцвечивание кала. 2. Интенсивная желтуха, ксантелазмы у внутренних углов глаз, на складках ладоней, шее, туловище; ксантомы—на разгибательной поверхности суставов; утолщение концевых фаланг в виде барабанных палочек, пигментация
ногтей, иногда усиленный рост волос на лице и конечностях; атрофия половых органов у мужчин; возможно увеличение лимфатических узлов. 3. Увеличение печени и селезенки. 4. Данные радиоизотопного и ультразвукового сканирования печени аналогичны вышеописанным (см. Цирроз печени). 5. ФГДС и рентгеноскопия пищевода и желудка — варикозное расширение вен.
///. Стадия выраженной паренхиматозной и сосудистой декомпенсации. Клинические проявления — такие же, как во II стадии, но значительно более выраженные. Кроме того, характерны выраженные явления портальной гипертензии (отек, асцит), возможны геморрагические проявления и синдром мальабсорбции, проявляющийся исхуданием, диареей, стеатореей, сухостью кожи. В связи с нарушением всасывания кальция и дефицитом витамина D развиваются остеопороз и остеомаляция (боли в костях, суставах, позвоночнике, уменьшение роста, переломы костей, расшатывание зубов). У некоторых больных отмечается гипертрофическая остеоартропатия — субпериостальное новообразование костной ткани, чаще всего в области запястий и лодыжек. Часто развивается синдром Шегрена, аутоиммунный тиреоидит, фиброзирующий альвеолит, почечный канальцевый ацидоз.
Лабораторные данные
1. OAK: признаки анемии, увеличение СОЭ. 2. ОА мочи: протеинурия, билирубинурия, отсутствие уробилина. 3. БАК:
увеличение содержания билирубина (за счет конъюгированной фракции), щелочной фосфатазы, холестерина (в конечной стадии уровень холестерина может оказаться нормальным или сниженным), р-липопротеинов, общих липидов, НЭЖК, глютамилтранспептидазы, глобулинов, желчных кислот (особенно литохолевой), меди, трансаминаз. 4. ИИ: увеличение содержания в сыворотке крови IgM, часто также IgA и IgG; появление аутоантител к компонентам митохондрий, ядер, тиреоглобулину, наличие РФ; снижение количества Т-лимфоцитов, в том числе активированных и Т-супрессоров, нарушение теста миграции лимфоцитов, угнетение реакции бластной трансформации Т-лимфоцитов на стимуляцию фитогемагглютинином.
Программа обследования аналогична программе обследования при хроническом гепатите.
Лечение. Больные хроническим гепатитом вне обострения должны соблюдать диету с исключением острых, пряных блюд, тугоплавких животных жиров, жареной пиши. Рекомендуются творог (ежедневно 100—150 г), неострые сорта сыра, нежирные сорта рыбы в отварном виде (треска и др.). Категорически запрещается прием любых спиртных напитков; в зимний и весенний сезон целесообразен прием поливитаминных препаратов. В фазу обострения назначают диетическое питание, которое должно быть полноценным, дробным, разнообразным, с достаточным количеством витаминов, легкоусвояемым. Обычно предписывают диету № 5.
Показания для этиотропной терапии противовирусными средствами определяются установлением маркеров активной репликации вируса (HBeAg, HBV-ДНК, высокие титры HBsAg).
Больные с хроническим HBeAg-негативным гепатитом В, который, как правило, протекает с постоянной HBs-антигене- мией, однако большей частью с низким содержанием HBsAg, что подтверждает отсутствие активного инфекционного процесса, в лечении не нуждаются. Противовирусные препараты при этом варианте не показаны. Следует воздержаться от методов иммунотерапии из-за потенциальной угрозы трансформации персистарующего гепатита в активный. В фазу обострения больным показан прием гепатопротективных средств, призванных повысить сопротивляемость гепатоцитов вредным воздействиям и способствовать их репарации. Сюда входят витамины: пиридоксин, тиамин, никотиновая и пантотеновая кислоты по 50—100 мг в день, рибофлавин по 10—20 мг в день, аскорбиновая кислота .по 0,5—1 г в день, витамин Е в капсулах по 0,05—0,1 г токоферола ацетата внутрь или 5 %, 10 %, 30 % раствор по 1 мл внутримышечно. К гепатопротекторам относится также ряд других препаратов: эссенциале по 1—2 капсулы 3 раза внутрь или по 5—10 мл внутривенно на 5 % растворе глюкозы; легален по 1—2 драже 3—4 раза в день; лив-52 по 2—3 таблетки 3—4 раза в день; силибор по 0,04—0,08 г 3 раза в день; курсы 1—2 мес; карсил по 1 таблетке 3 раза в день в течение З нед.
Больные хроническим HBeAg-позитивным гепатитом В наряду с диетой, приемом витаминов и гепатопротекторов требуют активной противовирусной и иммунокорригирующей терапии. Предполагается, что такие препараты могут привести к элиминации вируса либо препятствовать прогрессирующей трансформации гепатита в цирроз или аденокарциному печени. С этой целью назначают видарабин или ацикловир по 10 мг/кг внутривенно капельно в 500 мл 5 % раствора глюкозы в течение 4—6 нед. Однако при их применении нередко наблюдаются серьезные нейромышечные поражения. Применяют также рекомбинантные человеческие интерфероны, которые обладают антивирусными и иммуномсдулирующими свойствами. Интерферон назначают до 5 млн ед/сут 3 раза в неделю подкожно сроком до 6 мес. Лечебный эффект повышается при чередовании курсов лечения интерфероном и химиотерапевтическими противовирусными средствами (видарабин, ацикловир). Интерфероны способны подавлять репликацию вирусов гепатита В, С и D. С этой целью могут быть использованы реаферон и тимоген. Реаферон назначают по 1 млн ед внутримышечно в течение 7 дн, затем переходят на поддерживающую дозу по 1 млн ед 2 раза в неделю в течение 3 мес. Первый курс тимогена (по 100 мкг внутримышечно ежедневно) проводят одновременно с реафероном. Повторные аналогичные курсы осуществляют ежемесячно в течение 3 мес.
Пациенты с быстропрогрессирующим течением гепатита В в фазу обострения подлежат обязательной госпитализации. При установлении показаний и отсутствии противопоказаний им назначают курс глюкокортикоидной терапии. Предпочтительно сочетанное применение преднизолона и азатиоприна (имурана), который также оказывает иммунодепрессивное действие. Суточная доза преднизолона составляет 30 мг (1 -я нед), затем 20 мг (2-я нед) и 15 мг (3—4-я нед); поддерживающая доза — 10 мг, которую с небольшими перерывами продолжают принимать годами. Одновременно снижают дозировку и азатиоприна со 100—50 мг до 50— 25 мг в сутки. Показаны и другие иммунокорректоры, в частности группы тималина (Т-актавин, тимоптин) и его синтетические аналоги (тимоген). При стабильном сохранении маркеров активной репликации вируса гепатита В лечение глюкокортикостероидами и иммунокорректорами сочетают с применением препаратов противовирусного действия. При наличии гипоальбуминемии показаны повторные введения 10— 20 % раствора альбумина (250 мл) или нативной плазмы (100— 200 мл) в сочетании с анаболическими стероидами (ретаболил по 50 мг 1 раз в 2—3 нед). При медленнопрогрессирующем течении гепатита В основную роль играет противовирусная и иммунокорригирующая терапия. Глюкокортикостероиды и иммунокорректоры не назначают.
При хроническом вирусном гепатите D, в связи с высокой цитопатогенностью, не рекомендуется применять глюкокортикостероиды и иммунодепрессанты. Таким больным периодически назначают лекарственные средства, повышающие неспецифическую иммунную резистентность организма. С этой целью применяют натрия нуклеинат по 0,25—0,5—1 г на прием 3—4
раза в день до еды в течение 10—14 дн. Перспективны левамизол и диуцифон. Применение левамизола (декарис, 0,15 г внутрь перед сном в течение 3 дн с перерывами 7 дн, всего 2—4 курса) приводит к суммарному увеличению Т-лимфоцитов, активности супрессоров и клеток-киллеров, снижению уровня иммуноглобулинов Е, улучшению показателей функциональных печеночных проб. Тимомиметик диуцифон назначают по 0,1 г 3 раза в день в течение 10—14 дн. При наличии сочетанных иммунологических нарушений показано применение Т-активина по 100 мкг подкожно 1 раз в сутки, на курс— 3 инъекции. Препарат увеличивает содержание лимфоцитов и Т-хелперов, уменьшает популяцию незрелых Т-клеток, улучшает процессы дифференцировки иммунокомпетентных клеток, стимулирует выработку интерферона.
Лечение. Режим и лечебные мероприятия у больных циррозом печени определяются этиологическими факторами заболевания, степенью активности и компенсации, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний. Режим щадящий, физическую нагрузку ограничивают. При активности и декомпенсации показан постельный режим. Необходимо полное исключение алкогольных напитков, контактов с гепатотоксичными веществами, приема транквилизаторов и снотворных средств. Максимально ограничивают симптоматическую медикаментозную терапию. Не показаны печеночные экстракты, физиотерапевтические и тепловые процедуры на область печени, бальнеологические методы лечения, минеральные воды, лечебное голодание. Назначают полноценное сбалансированное 5—6-разо-вое питание для лучшего оттока желчи, регулярного стула. Рекомендуют диету в пределах стола № 5. При энцефалопатии прием белка уменьшают до уровня, при котором не появляются симптомы аммиачной интоксикации. Поваренную соль ограничивают, при асците назначают бессолевую диету. При задержке жидкости в организме, нарушении кислотно-основного состояния рацион дополняют фруктами и ягодами с повышенным содержанием калия. Благотворное влияние оказывают разгрузочные дни — питание ягодами (клубника, малина—1,5 кг), фруктами (яблоки — 1,5 кг), творогом (400 г) и молоком (1 л). При зуде и брадикардии уменьшают объемы мясных белков, бобовых продуктов, содержащих триптофан, тирозин, цистин и метионин, которые являются источником образования токсичных метаболитов и аммиака. Больные в неактивной компенсированной стадии цирроза в медикаментозной терапии не нуждаются. Им периодически назначают комплекс витаминов внутрь.
При циррозе печени средней степени активности рекомендуют препараты, улучшающие обмен печеночных клеток, которые включают витамины (витамины Be и Biz, кокарбоксилаза, рутин, рибофлавин, аскорбиновая и фолиевая кислоты), липоевую кислоту, эссенциале, легален, карсил. Эссенциале и легален показаны при отсутствии синдрома холестаза. Эти препараты применяют у больных с субкомпенсированным и декомпенсированным циррозом, а также у больных с компенсированным процессом при сопутствующих инфекционных заболеваниях, эмоциональных перегрузках. Липоевую кислоту и липамид назначают внутрь по 0,025 г 4 раза в день; курс лечения —1,5—2 мес. Карсил, легален и эссенциале принимают по 1—2 капсулы (1 капсула эссенциалефорте содержит 300 мг эссенциальных фосфолипидов) 3 раза в день перед едой или во время еды, курс лечения — 30—40 дн.
В декомпенсированной стадии цирроза печени при энцефалопатии, асците или выраженном геморрагическом синдроме дозу липоевой кислоты или липамида увеличивают до 2—3 r/сут, курс лечения — 60—90 дн. Прием внутрь сочетают с внутримышечными (2—4 мл) или внутривенными инъекциями 2 % раствора липоевой кислоты в течение 10—20 дн. Эссенциале назначают по 2—3 капсулы 3 раза в день одновременно с внутривенным капельным введением 10—20 мл (1 ампула содержит 1 г эссенциальных фосфолипидов) 2—3 раза в сутки на изотоническом растворе глюкозы. Курс комбинированного лечения — от 3 нед до 2 мес. По мере исчезновения явлений печеночно-клеточной недостаточности переходят к приему только капсул внутрь. Общая продолжительность курса— 3—6 мес. При применении эссенциале могут наблюдаться усиление клинико-биохимических проявлений синдрома холестаза и отмечаться диспепсические расстройства.
При вирусном циррозе печени средней степени активностй с наличием сывороточных маркеров HBV, HCV показано применение преднизолона в суточной дозе 30 мг в день. Выраженная цитопения также является показанием к его назначению. Препарат принимают в утренние часы, учитывая суточный ритм эндогенной секреции стероидов. При положительной динамике через месяц дозу преднизолона постепенно снижают по 2,5 мг каждые 2 нед. Поддерживающую дозу (15—7,5 мг) подбирают индивидуально и принимают 2—3 года. Снижение поддерживающей дозы препарата до полной отмены осуществляют только после достижения стойкой клинической и биохимической ремиссии. Больные с высокой степенью активности и быстропрогрессирующим течением нуждаются в лечении преднизолоном в первоначальной суточной дозе в 40—60 мг. Применение кортикостероидов в декомпенсированной стадии цирроза не показано, так как они способствуют присоединению инфекционных осложнений и сепсиса, изъязвлений желудочно-кишечного тракта, остеопороза, катаболических реакций, приводящих к почечной недостаточности и печеночной энцефалопатии. Им проводят симптоматическое лечение в соответствии с клиническими синдромами, которые формируются в процессе эволюции цирроза.
Лечение больных с асцитом осуществляют на фоне диеты с низким содержанием натрия. Ежедневно определяют диурез (должен составлять не менее 0,5—1 л/сут); часто взвешивают пациентов и проводят лабораторный контроль электролитных показателей. Если ежедневный диурез не превышает 300 мл, назначают мочегонные препараты. Наиболее эффективные диуретики у больных циррозом печени и асцитом — антагонисты альдостерона — альдактон или верошпирон (калийсберегающие препараты). Их назначают в дозе 150—200 мг/сут, через 7— 10 дн дозу снижают до 100 мг/сут с последующим переходом на поддерживающую дозу (50—75 мг), которую принимают в течение месяцев и лет. Отсутствие эффекта от приема антагонистов альдостерона — показание к назначению мочегонных тиазидового ряда (лазикс, фуросемид) в дозе 40—80 мг/сут через день. Эффективна комбинация верошпирон — этакриновая кислота (урегит, 25—100 мг в день), верошпирон—триампур (2—4 таблетки в день), верошпирон—фуросемид (40 мг). Суточный диурез не должен превышать 2,5—3 л во избежание заметного дисбаланса электролитов. С появлением мощных диуретиков парацентез почти прекратили использовать в связи с возникающей при нем потерей белка и опасностью внесения инфекции.