49. Саркоидоз органов дыхания, патоморфология, диагностика, клиника, лечение.

Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана) — системное доброкачественное заболевание не уточненной этиологии, характеризующееся развитием тканевых реакций продуктивного типа с формированием эпигелиоидно-клеточных гранулем без казеоза с исходом в рассасывание или в интерстициальный фиброз.

Патоморфология: Этиология саркоидоза неизвестна.

Наиболее распространено предположение о полиэтиологическом генезе заболевания, общепринятой является гипотеза о генетической предрасположенности и иммунном характере заболевания. В настоящее время саркоидоз рассматривается как первичное иммунное заболевание, возникающее в ответ на воздействие неизвестного этиологического фактора и характеризующееся развитием апьвеолита. формированием гранулем, которые могут фиброзироваться или рассасываться.

В ответ на воздействие этиологического фактора на первоначальном этапе болезни происходит накопление в шшвеолах и интерстициальной ткани легких альвеолярных макрофагов и иммунокомнетентных клеток —* активность макрофагов резко увеличивается (гиперпродуцируют ннтёрлейкин-1 (стимулирует Т-лимфоциты и привлекает их в очаг воспаления, т. е. интерстициальную ткань легких и альвеолы), активатор плазминогена, фибронектин (способствует увеличению количества фнбробластов. увеличению их биологической активности), медиаторов, стимулирующих активность моноцитов, лимфобластов, фнбробластов, В-лимфоцитов) —* происходит скопление лимфоцитов, фнбробластов, моноцитов, а также значительно активируются Т-лимфоциты —► активированные Т- лимфоциты выделяют интерлейкин-2 (под влиянием которого Т-эффекторные лимфоциты активируются и продуцируют ряд лимфокинов) и вырабатывают ряд веществ, стимулирующих пролиферацию фнб­робластов и. следовательно, развитие фиброза —» развивается первый морфологический этап заболевания — лимфоидно-макрофагальная инфильтрация пораженного органа (в легочной ткани — это развитие альвеолита) —<► под влиянием медиаторов, продуцируемых активированными Т-лимфоцитами и макрофагами, возникают эпителиоидно-клеточные гранулемы, которые могут формироваться в различных органах: лимфатических узлах, печени, селезенке, слюнных железах, глазах, сердце, коже, мышцах, костях, кишечнике, центральной и периферической нервной системе, легких.

Гранулемы при саркоидозе отличаются от туберкулезных гранулем наличием казеозного некроза, имеют мономорфный характер и окружены фиброзной капсулой.

В гранулемах при саркоидозе вырабатывается ангиогензинпревращающий фермент и лизоцим (чем они выше тем активнее процесс ).

При саркоидозе установлено также нарушение обмена кальция, что проявляется гиперкальциемией, кальциурией, отложением кальция и формированием кальцинатов в почках, лимфатических узлах, тканях нижних конечностей и других органов.

36

(Ш 3

Диагностика:

1. Лучевая л и an г ости ка: Основные рентгенологические симптомы при саркоидозе органов дыхания:

впутригрудная аденопатия, диссеминация, инфильтрация (пневмонический симптомокомплекс), иитсрстициальиые измеиения(мелкокосетчатая, ситовидная деформация легочного рисунка).

2. Родиоизотопное сканирование легких: способность гранулематозных очагов накапливать изотоп цитрата

■^Оа. Изотоп накапливается в пораженных лимфатических узлах (внутригрудных, шейных подчелюстных), легочных очагах, печени, селезенке, и других пораженных органах.

3. Фибробронхоскония с биопсией: у 60 % пациентов с медиастинальной формой заболевания (без изме­

нений легочной ткани на рентгенограмме) обнаруживаются гранулемы без казеозных масс. У пациентов с поражением легочной ткани положительный результат при этом методе диагностики наблюдается в более 80 % случаев.

4.Мелиастиноскония,торакоскопия или открытая биопсия легких: медиастиноскопия, торакоскопия или открытая биопсия легких проводится пациентам, у которых не удалось поставить диагноз с помощью других методов.

5 Лабораторные данные: Общий анализ крови: увеличение СОЭ и лейкоцитоз, у 20 % больных отмечается эо'ушнофилия. 50 % — абсолютная лимфопения.

Биохимический анализ крови: повышение уровней серомукоида. гаптоглобина, л & сиаловых кислот (биохимических маркеров воспаления), гамма-глобулинов, повышение уровня билирубина и активности аминотрансфераз, у 15-20 % больных увеличено содержание кальция в крови, у⁴ повышение содержания ангиотензиипревращающего фермента в крови3737гювышение содержания в крови лизоцима.

Иммунологический анализ Kpoemi снижение количества Т-лимфоцитов. снижение содержания Г-лимфоцигов-хелперов и соответственно снижение индекса Т-хелперы/Т-супрессоры. у многих больных отмечается увеличение абсолютного количества В-лимфоцитов, а также уровня IgA, IgG. имеются противолегочные антитела. 6.Пррба_Квей_ма: стандартный саркоидозный антиген вводится внутрикожно в область предплечья (0,15-0,2 I мл) и через 3-4 недели (срок формирования гранулем) место введения антигена иссекается (кожа вместе с подкожной жировой клетчаткой) даже при отсутствии видимых изменений. Биоптат исследуется гистологически. Положительная реакция характеризуется развитием типичной саркоидозной фанулемы. 7.11 роба Манту: отрицательная.

8.Исследование бронхиальной лаважной жидкости, полученной при промывании бронхов (БАЛЖУ.

При цитологическом исследовании БАЛЖ - увеличение общего количества клеток, повышение процентного

содержания лимфоцитов, нейтрофилов. При иммунологическом исследовании - повышенное содержание IgA и IgM в активной фазе заболевания: увеличение количества Т-хелперов, снижение уровеня Т-супрессоров, значительное повышение коэффициента Т-хелперы/ Т-супрессоры Биохимическое исследование БАЛЖ - повышение активности ангиотензиипревращающего фермента, протеолитических ферментов (в гом числе эластазы) и снижение антипротеолитической активности.

9.Исследованис мокроты:При исследовании мокроты существенных изменений не обнаруживается. Клиника: Возможны три варианта начала заболевания: бессимптомное, постепенное, острое.

Бессимптомное начало саркоидоза наблюдается у 10-15 % (а по некоторым данным у 40 %) больных и характеризуется отсутствием клиггической симптоматики. Выявляется саркоидоз случайно, как правило, при профилактическом флюорографическом исследовании и рентгенографии легких.

Постепенное начало заболевания — наблюдается приблизительно у 50-60 % больных. При этом пациенты жалуются на общую слабость, потливость, особенно ночыо, сухой кашель или с отделением небольшого количества мокроты, боли в грудной кчетке, преимущественно в межлопаточной области, появляется одышка при физической нагрузке, даже умеренной.

Острое начало саркоидоза (острая форма) наблюдается у 10-20 % больных. Для острой формы саркоидоза характерны: кратковременное повышение температуры тела (в течение 4-6 дней), боли в суставах (преимущественно крупных, чаще всего голеностопных) мигрирующего характера, одышка, боли в грудной тетке, сухой кашель (у 40-45 % больных), снижение массы тела, увеличение периферических лимфатических узлов (у половины больных), причем лимфатические узлы безболезненны, не спаяны с кожей, лимфаденопатия средостения (чаще двусторонняя), узловатая эритема (у 66% больных).

Острое начало может протекать в виде:

- синдрома Лефгрена. Это симптомокомплекс, включающий лимфаденопатию средостения, повышение температуры тела, узловатую эритему, артралгии, увеличение СОЭ. Синдром Лефгрена встречается преимущественно у женщин до 30 лет;

- синдрома Хеерфордта-Вальденстрема — симптомокомплекса. включающего лимфаденопатию средостения, лихорадку, паротит, передний увеит, парез лицевого нерва.

В 25 % случаев острая форма саркоидоза заканчивается спонтанным излечением и обратным развитием симптомов заболевания, без печения наступает выздоровление. Лечение: Наиболее эффективные средства терапии саркоидоза — кортикостероиды.

Острое течение саркоидоза, синдром Лефгрена не требуют кортикостероидной терапии, а проводится лечения несгероидными противовоспалительными препаратами. Схема назначения системных кортикостероидов:

- общая длительность зависит от формы и тяжести течения болезни и составляет от 6 до 36 мес;

- начальная суточная доза 15-20 мг преднизалона (триамсииолона, дексаметазона) для детей — I мг/кт однократно, до еды;

-поддерживающая су точная доза 5-10 мг (для детей и подростков —5 мг/сутки). Снижение дозы начинается со второго месяца терапии;

37

о

- при интермиггирующей терапии — 25-30 мг/сутки через день (per os). Доза постепенно снижается на 1/4 каждые 7 дней до о мг/сутки к 6 мес. терапии.

При неэффективности терапии кортикостероидами, их непереносимости, прогрессировании заболевания и симптомах нейросаркоидоза показана иммуносупрессивная терапия метотрексатом (10-25 vг/неделю) или азатиоприном (100-150 мг/сутки или ииклофосфамидом 50-150 мг/сутки).

Патогенетическое лечение включает также антицитокиновую терапию пентоксифиллином 25 мг/кг в течение 6 мес. (ингибирует выработку альвеолярными макрофагами ФНО-а) и витаминами (антиоксидантный комплекс в течение 2 мес).