Pravo / ЛЕКЦИЯ 4

Лекция № 4

Система медицинского страхования граждан

Законодательство, регулирующее вопросы медицинского страхования обширно, включает в себя законы, принятые на федеральном и региональном уровнях и подзаконные акты. Основным источником правовых норм, регулирующих функционирование системы страховой медицины является Закон РФ "О медицинском страховании граждан в РФ", принят 28 июня 1991 года и вводит с 1 января 1993 года систему медицинского страхования, как форму социальной защиты интересов населения в области охраны здоровья. Закон определяет виды медицинского страхования, субъекты отношений, их права и обязанности и др. аспекты.

Прежде чем приступить к изучению закона, давайте запишем основные понятия, которые вам понадобятся.

Страховой случай - событие, при наступлении которого в силу закона или договора страховщик обязан выплатить возмещение (страховую премию).

Страховщик - организация (юридическое лицо), проводящая страхование и принимающая на себя обязательство возместить страхователю или др. лицам, участвующим в страховании ущерб или выплатить страховую сумму, а также ведающая вопросами создания и расходования страхового фонда.

Страхователь - юридическое или физическое лицо, уплачивающее денежные взносы и имеющее право по закону или на основании договора получить денежную сумму при наступлении страхового случая.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при наступлении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Согласно этому закону источниками финансирования здравоохранения являются:

- средства бюджетов всех уровней,

- средства, направляемые на обязательное и добровольное страхование,

- средства целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья,

- средства государственных и муниципальных предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов, общественных объединений,

- доходы от ценных бумаг,

- кредиты банков и других кредиторов,

- безвозмездные и / или / благотворительные взносы и пожертвования,

- иные источники, не запрещенные законодательством.

Из этих источников формируются финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения и финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

Кроме того, финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование, т.е. страховые взносы предприятий, организаций, учреждений, самозанятых граждан и страховые платежи за неработающее население направляются на обязательное медицинское страхование граждан сверх ассигнований, утвержденных на здравоохранение.

Для аккумулирования страховых взносов на обязательное медицинское страхование создаются Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Функции территориального фонда:

1. Аккумулирует финансовые средства фонда на ОМС.

2. Осуществляет финансирование ОМС, проводимого страховыми мед. организациями, имеющими лицензии.

3. Осуществляет финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы ОМС, развитию приоритетных направлений медицины, приобретению оборудования и лекарств.

4. Выравнивает финансовые ресурсы города и районов на проведение ОМС.

5. Предоставляет кредиты, в том числе и на льготных условиях страховщикам.

6. Накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы ОМС.

7. Контроль за осуществлением взносов.

8. Создает банк данных плательщиков.

9. Может выполнять функции страховщика.

10. Предоставляет Федеральному фонду информацию о финансовых ресурсах системы ОМС.

Федеральный фонд ОМС, в основном, осуществляет контроль за деятельностью территориального фонда, контролирует выполнение базовой программы ОМС (т.е. минимум услуг, которые оказываются бесплатно) на региональном уровне, аккумулирует финансовые средства, обеспечивает финансовую стабильность.

Таким образом, каждое учреждение, предприятие отчисляет 3,6 % на ОМС от фонда заработной платы (если доход предприятия до 100 тыс. руб). Эти средства идут в территориальный фонд, который 0,2% от этой суммы направляет в Федеральный фонд, а оставшиеся средства (3,4%) распределяет по страховым компаниям и остается фонд резерва. Когда наступает страховой случай, после лечения больного информация поступает в кампанию, она рассчитывается с медицинским учреждением. Органы исполнительной власти субъектов, местного самоуправления перечисляют в ТФОМС 1/3 квартальных расходов бюджета на здравоохранение.

Попробуем разобраться как и между кем, складываются отношения при медицинском страховании и как они оформляются.

Существует два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в

объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

Добровольное страхование осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных услуг, сверх установленных базовой программой ОМС. Добровольное медицинского страхования может проводиться в индивидуальной и коллективной форме. По сути это гражданско-правовое личное страхование, объектом выступают имущественные интересы застрахованных в области получения медицинской помощи.

Для получения медицинской помощи гражданам по системе обязательного медицинского страхования необходимо заключение трех договоров:- договора обязательного медицинского страхования, договора на организацию и финансирование медицинских услуг по медицинскому страхованию и договора на оказание медицинской помощи. Структура взаимоотношений при обязательном медицинском страховании и порядок расчетов зависит от того, кто является потенциальным пациентом /гражданин работающий на предприятии или в учреждении, лицо свободной профессии или занимающееся индивидуальной трудовой деятельностью, неработающий гражданин/. (Схемы).

Общая характеристика договоров обязательного и добровольного медицинского страхования. По договору медицинского страхования страховая медицинская организация / страховщик /обязуется заключить договор с медицинским учреждением по организации медицинской помощи и при наступлении страхового случая / заболевание, травма и.т.п./ оплатить оказываемые страхователю, /застрахованному/ медицинские услуги, а страхователь обязуется уплатить страховые взносы в установленные сроки.

Страхователь свободно выбирает страховую медицинскую организацию. Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключение договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования. Для заключения договора добровольного медицинского страхования страхователь обращается с письменным заявлением к страховой медицинской организации, которая принимает решение о заключении договора в течение 5 дней с момента поступления заявления. Договор добровольного медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями не установлено иное. Договор обязательного медицинского страхования работающих граждан вступает в силу с момента его подписания.

Сторонами договора медицинского страхования выступают страховая медицинская организация /страховщик/ и страхователь.

Страховой медицинской организацией является юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование и имеющее соответствующую государственную лицензию. Государственная лицензия выдается Федеральной службой России по надзору за страховой

деятельностью /Росстрахнадзор/ страховой медицинской организации на каждый вид страхования /обязательное, добровольное/ не позднее 60 дней с момента представления документов. Отказ в ее выдаче должен быть обоснованным и может быть обжалован с судебном порядке.

Страховые медицинские организации - являются самостоятельным хозяйствующим субъектом любой формы собственности / муниципальное, государственное предприятие, общество с ограниченной ответственностью, акционерное общество открытого и закрытого типов и др./, но они не могут непосредственно заниматься производственной, торгово-посреднической и банковской деятельностью. Следовательно, правоспособность этого вида юридических лиц ограничена. Так, по разъяснению Росстрахнадзора в уставе страховой медицинской организации запрещено предусматривать куплю-продажу недвижимости, но такая организация вправе осуществлять приобретение недвижимого имущества как одну из форм размещения собственных средств и страховых резервов. Осуществляют свою деятельность на некоммерческой основе. Средства, поступившие из фондов ОМС, используются на оплату медицинских услуг, на расходы по ведению дела по ОМС, на формирование резервов и оплату труда работников. Доход страховой организации образуют средства, сэкономленные на ведении дела по ОМС. Получается, что страхования заинтересована, чтобы услуги оказывались некачественно.

Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций, но могут владеть их акциями. Суммарная доля акций, принадлежащая органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10 процентов общего пакета акций страховой медицинской организации.

Страховая медицинская организация, которая имеет лицензию на обязательное медицинское страхование, должна обладать уставным капиталом, равным не менее чем 1200-кратному размеру установленной законодательством РФ минимальной оплаты труда.

Другая сторона договора медицинского страхования - страхователь. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

- для неработающего населения - органы исполнительной власти субъектов РФ, органы местного самоуправления,

- для работающего населения - предприятия, учреждения, организации по месту работы,

- лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных творческих профессий сами являются страхователями.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане или предприятия, представляющие интересы граждан / в последнем случае граждане называются застрахованными /.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным, либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Согласно, Примерным правилам добровольного медицинского страхования страхователем /застрахованным/ не может быть гражданин, состоящий на учете в наркологическом, психоневрологическом, туберкулезном, кожно-венерологическом диспансере.

Срок действия договора медицинского страхования определяется в каждом конкретном случае. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора в заранее установленные сроки, то договор продлевается на предусмотренный срок. В отношении лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы, действие договора о добровольном медицинском страховании приостанавливается до окончания срока пребывания в местах лишения свободы.

Если после вступления договора страхования в силу будет обнаружена недостоверность данных, сообщенных при заключении договора добровольного медицинского страхования и влияющих на степень риска, то страховщик имеет право досрочно прекратить действие договора с письменным уведомлением страхователя о причинах. Если будет установлено, что застрахованный передал другому лицу свою именную страховую карточку с целью получения последним медицинских услуг, то страховщик так же может досрочно прекратить действие договора в отношении такого застрахованного. В этих двух случаях страховые взносы возвращаются за неистекший период действия договора, за вычетом понесенных страховщиком расходов.

О намерении прекратить действие договоров добровольного и обязательного медицинского страхования стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договорами не предусмотрено иное.

Договор медицинского страхования также прекращается в случае смерти / ликвидации / страхователя или ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательством.

В договоре указываются:

• наименование сторон,

• сроки действия,

• численность застрахованных,

• размер, сроки и порядок внесения взносов,

• перечень медицинских услуг,

• права, обязанности и ответственность сторон.

Основные права страхователя:

- Участие во всех видах страхования.

- Страхователь вправе осуществлять контроль за выполнением условий договора медицинского страхования,

- В период срока действия договора добровольного медицинского страхования страхователь может расширить перечень медицинских услуг или повысить уровень страхового обеспечения, заключив дополнительное соглашение к договору страхования и

уплатив при этом дополнительный страховой взнос.

- Имеет право расторгнуть договор ДМС в любое время при нарушении СМО своих обязанностей, обратившись с письменным заявлением. При этом страхователю возвращаются страховые взносы за вычетом расходов СМО.

- право на возвратность части страховых взносов в соответствии с условиями договора

Обязанности страхователя

1. В договоре добровольного медицинского страхования может быть предусмотрена обязанность страхователя /застрахованного/ пройти медицинское освидетельствование, на основании результатов которого определяется его принадлежность к конкретной группе риска. При таком условии, заведомое сокрытие, каких либо фактов о состоянии здоровья или использование подставного лица для освидетельствования, служит основанием для расторжения договора или перерасчета суммы страховых взносов.

2. Страхователь обязан вносить страховые взносы в порядке, установленном законом, и договором медицинского страхования. По договору добровольного медицинского страхования взносы могут быть уплачены единовременно / разовым платежом / за весь срок страхования, или уплачиваются периодически в течение срока страхования.

3. Принимать меры по устранению неблагоприятных факторов, влияющих на здоровье.

Если страховщиком заключены договоры на организацию и финансирование медицинских услуг с медицинскими учреждениями, предоставляющими одинаковые услуги, но на разном качественном уровне /используется высококачественная медицинская техника, новейшие медицинские технологии, врачи имеющие более высокий уровень квалификации / , от которого зависит стоимость лечения, то в условия страхования могут быть включены варианты предоставления одинаковых медицинских услуг разными меди-

цинскими учреждениями с учетом разных страховых тарифов.

4. Страхователь обязан предоставить страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию на данном предприятии или территории. Данное положение закона не разъясняется в других нормативных актах. Не определено какие именно показатели здоровья должны сообщаться. Очевидно, что могут быть затребованы не только коллективные показатели заболеваемости, но и конкретно каждого члена коллектива. Практически, это приведет к тому, что расширится круг лиц, посвященных во врачебную тайну.

5. Зарегистрироваться в ТФОМС в качестве страхователя

Основные права и обязанности страховой медицинской организации. Страховая медицинская организация обязана выдать застрахованному / или страхователю-гражданину / медицинский полис. В полисе указывается фамилия, имя, отчество, пол, возраст, место работы, социальное положение, адрес застрахованного, а так же срок действия договора. Если договор добровольного медицинского страхования оформлен только полисом, / без подписания текста договора /, то так же указываются условия страхования, размер страхового взноса, порядок и форма уплаты. Одновременно страхователю вручается именная страховая карточка, удостоверяющая право застрахованного на получение медицинских услуг. При утрате полиса или страховой карточки, по личному заявлению гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, ему выдается дубликат.

При изменении постоянного места жительства неработающие граждане, в отношении которых заключен договор обязательного медицинского страхования, возвращают полученный полис с последующим получением нового полиса по новому месту жительства.

Страхователь-предприятие представляет страховщику в согласованные /в договоре / сроки полисы уволенных с работы работников и списки вновь принятых.

В случае смерти застрахованного, полис теряет свою силу и подлежит возврату в страховую медицинскую организацию.

Страховая медицинская организация не входит в систему здравоохранения и сама медицинских услуг не оказывает. При обязательном медицинском страховании страховщик обязуется перед страхователем организовать и финансировать предоставление

застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования. При добровольном медицинском страховании страховщик обязан перед предприятием или непосредственно перед гражданином организовать и оплатить медицинские, оздоровительные, социальные услуги, предусмотренные договором добровольного медицинского страхования. Таким образом, страховая медицинская организация выполняет роль посредника между гражданином и медицинским учреждением, оказывающим лечебно-профилактическую помощь.

По договору добровольного медицинского страхования за несвоевременное перечисление страховых взносов страхователь уплачивает страховой медицинской организации пеню за каждый день просрочки, что не освобождает его от уплаты взносов. Кроме того, при неуплате взносов, через определенное количество дней / согласно договора / страховая медицинская организация вправе приостановить действие договора, уведомив при этом страхователя. После уплаты задолжности и пени действие договора возобновляется. Расходы на уведомление о прекращении действия договора покрывает страхователь.

Помимо договорной ответственности друг перед другом, предусмотрена их ответственность перед государством. Так, за необоснованный отказ в обязательном медицинском страховании, страховая организация в судебном порядке может быть лишена лицензии на данный вид деятельности. За нарушение действующего законодательства и сроков подачи отчетности о своей деятельности, за нарушение предписаний Росстрахнадзора, действие лицензии страховой медицинской организации может быть приостановлено, до исправления выявленных нарушений. В этот период заключение новых договоров, и продление действующих запрещено.

За отказ предприятий и учреждений, независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или снижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.

Характеристика договора между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением. По договору на организацию и финансирование медицинских услуг медицинское учреждение обязуется перед страховой организацией предоставить застрахованному пациенту помощь определенного объема и качества, а страховая организация обязуется производить расчеты и контроль за качеством оказываемой помощи. Сторонами такого договора, как мы видим, является страховая медицинская организация и медицинское учреждение.

Остановимся на правовом статусе медицинских учреждений. В настоящее время сложилась государственная, муниципальная и частная системы здравоохранения. Непосредственную медицинскую помощь оказывают больницы, поликлиники, госпиталя, диспансеры, родильные дома, амбулатории, травматологические пункты и др. Эти медицинские учреждения относятся к самостоятельным хозяйствующим субъектам и обладают правами и обязанностями юридического лица. Свою деятельность они осуществляют только при наличии лицензии. В лицензии указывается каждый отдельно вид помощи. Лицензия выдается на основании сертификата соответствия условий деятельности медицинского учреждения установленным стандартам.

Выдачу лицензий и сертификатов проводят лицензионные комиссии, создаваемые органом государственного управления субъекта РФ или местной администрацией по поручению данного органа управления. При несоответствии требованиям стандартов, лицензия может быть не выдана или сокращен объем подаваемой к лицензированию медицинской помощи. Лицензионные комиссии вправе назначить сроки повторного лицензирования. При несогласии с решением лицензионной комиссии администрация ЛПУ может его обжаловать в суд.

В частную систему здравоохранения, помимо учреждений и организаций входят лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью. Право на занятие частной медицинской практикой имеют граждане, получив

шие диплом о высшем или среднем медицинском образовании, сертификат специалиста и лицензию на заявленный вид деятельности. Разрешение на занятие частной деятельностью выдается местной администрацией по согласованию с профессиональными медицинскими ассоциациями. Запрещение на частную деятельность осуществляет либо администрация, выдавшая лицензию, либо суд.

Медицинские учреждения и частнопрактикующие лица, оказывают лечебно-профилактическую помощь как в системе медицинского страхования, так и вне ее. Но гарантируемый объем медицинской помощи оказывается ТОЛЬКО в медицинских учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Закон РФ " О трансплантации органов и / или / тканей человека " 1992 г. / ВВС РФ 1993 N 2 Ст.63 / разрешает только государственным учреждениям здравоохранения производить забор и заготовку органов и тканей человека для трансплантации.

Медицинская стерилизация, биомедицинские исследования на человеке, судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы проводятся в учреждениях государственной или муниципальной систем здравоохранения. Это положение закреплено в Основах законодательства об охране здоровья граждан в РФ.

Базовая программа обязательного медицинского страхования граждан России утверждена постановлением правительства РФ в 1998 году, входит в Программу государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью и определяет объем и условия оказания медицинской помощи. На основе базовой программы в республиках в составе РФ, автономной области, автономных округах, краях, областях, городах Москве и Санкт-Петербурге, разрабатываются и утверждаются программы обязательного медицинского страхования в соответствии, с которыми объем и качество медицинских услуг не может быть меньше объема, установленного базовой программой.

Гражданам России гарантируются следующие виды медицинской помощи:

а) скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах,

б) Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению), диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому,

в) стационарная помощь:

- при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемическим показаниям,

- при патологии беременности, родах и абортах,

- при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения.

Объем и условия лекарственной помощи определяются территориальными программами обязательного медицинского страхования. Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой и неотложной помощи осуществляется за счет страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях - за счет личных средств граждан.

Страховая медицинская организация имеет право контролировать объем, сроки и качество лечения. Опыт зарубежной практики показывает, что для этой цели можно использовать врачей-экспертов и компьютерный контроль. Сложности с внедрением системы контроля связаны с широким варьированием способов лечения, а так же с организованным сопротивлением медицинских учреждений и ассоциаций врачей.