8.4. Биохимическая верификация

1. Изучение концентраций глюкозы (таблицы 8, 9). Натощак в капиллярной крови её значения у больных сахарным диабетом 6,7 ммоль/л или выше. В стадии преддиабета (латентного диабета) содержание моносахарида находится в интервале 5,0-6,0 ммоль/л. В таких сомнительных случаях и проводится тест на толерантность к глюкозе (ТТГ).

Показанием для него служат: а) гликемия 5,6-6,7 ммоль/л натощак (повторенная дважды); б) отягощённая наследственность – СД у родителей; в) избыточная масса тела (ожирение II степени и выше); г) наличие заболеваний, сопряжённых с альтерациями углеводного метаболизма: катаракта, фурункулёз, упорный кожный зуд, хронический пиелонефрит и др. (таблица 10).

При подборе лечения пациенту СД назначают проведение гликемических и глюкозурических профилей с определением концентрации глюкозы каждые 3 часа. Назначение этих параметров преследует 2 цели: рассчитать дозы инсулина при инсулинотерапии и оценить питание больного (достаточна ли калорийность пищи, чтобы избежать гипогликемии). Исследование величин этого моносахарида проводят перед каждым приёмом

Таблица 8

Критерии компенсации сахарного диабета

Показатель	Сахарный диабет 1 типа	Сахарный диабет 2 типа
Hb A1с, %	6,0 – 7,0	6,0 – 6,5
Глюкоза натощак	5,0 – 6,0	5,0 – 5,5
Глюкоза через 2 часа после еды	7,8 – 8,0	> 7,5
Глюкоза перед сном	6,0 – 7,0	6,0 – 7,0

Таблица 9

Диагностический уровень концентрации глюкозы

(ммоль/л)

Диагноз	Момент взятия пробы	Венозная кровь	Сыворотка венозной крови	Капиллярная кровь
Сахарный диабет	- натощак - через 2 часа после нагрузки глюкозой	= или > 6,7 = или > 10,0	= или > 7,8 = или > 11,1	= или > 6,7 = или > 11,1
Нарушение толерант-ности к глюкозе	- натощак - через 2 часа после нагрузки глюкозой	< 6,7 6,7 - 10,0	< 7,8 7,8 – 11,1	< 6,7 7,8 – 11,1
Норма	- натощак - через 2 часа после нагрузки глюкозой	< 5,6 < 6,7	< 6,1 < 7,8	< 5,6 < 6,7

Таблица 10

Тест на толерантность к глюкозе

ПОКАЗАНИЯ	ВЫПОЛНЕНИЕ
- сомнительные результаты при измерении глюкозы крови натощак или случайно; - неожиданная глюкозурия, в том числе при беременности; - клинические признаки СД при нормальном уровне глюкозы крови; - диагностика акромегалии	Пациент должен придерживаться обычного питания с содержанием по крайней мере 250 г углеводов в день в течение 3-х суток; - не наедаться на ночь; - измерить утром уровень глюкозы натощак, дать 75 г глюкозы, растворённой с чаем и с лимоном, брать пробы крови через 60 и 120 мин.; - во время проведения теста пациент должен быть спокоен, не курить, не пить воды

пищи и на ночь. Чтобы не пропустить ночную гипогликемию, изучают уровень глицида и в это время. Для глюкозурического профиля мочу собирают в промежутках между пробами крови.

На схеме 7 изложен алгоритм верификации сахарного диабета, рекомендуемый Европейской группой по выработке стратегии по СД.

Кроме того, наиболее значимой является задача раннего выявления синдрома инсулинорезистентности, так как это может помочь в установлении и терапии СД 2 типа и его осложнений. Алгоритм диагностики подобного состояния представлен на схеме 8.

2. Исследование в эритроцитах гликозилированного Нb (HbA_1c). В норме его цифры не превышают 6% от общего количества, отражает состояние углеводного обмена на протяжении предшествующих 4-х недель. Как считают в настоящее время, критерием компенсации СД является уровень Hb A_1с в крови, который следует определять 1 раз в квартал (таблица 8). Предложены различные методологические принципы изучения его содержания (электрофорез, хроматография, иммунологические, колориметрические), каждый из которых имеет свои плюсы и минусы.

3. Определение уровня гликозилированных белков плазмы, объединённых термином фруктозамин. В норме значения этого показателя колеблются в пределах 2,0-2,8 ммоль/л (за предшествующие 2-3 недели), при сахарном диабете регистрируется повышение величин до 3,3 ммоль/л. Основными аналитическими подходами служат: а) оценка образования количества гидразонов, возникающих при взаимодействии фруктозамина с фенилгидразином; б) аффинная хроматография; в) колориметрический метод, основанный на способности фруктозамина восстанавливать в щелочной среде нитросиний тетразолий; г) анализ действия специфического фермента, разрывающего кетоиминную связь в гликозилированных белках.

Больные группы риска: пожилой возраст, отягощённый семейный анамнез, ожирение, гиперлипидемия, гипертония – необходим ежегодный осмотр

Симптомы диабета: потеря веса, жажда, полиурия, сонливость, зуд промежности, баланит

Симптомы диабета:

потеря веса, жажда, полиурия, сонливость, зуд промежности, баланит

Выборочные анализы гликемии

> или = 10,0 ммоль/л

5,6 – 10,0 ммоль/л

> или = 6,7 ммоль/л

< 5,6 ммоль/л

Глюкоза крови натощак

*

5,6 – 6,7 ммоль/л

Диабет маловероятен: дальнейшие мероприятия не нужны

Тест толерантности к глюкозе с 75 г глюкозы, интерпрета-ция по критериям ВОЗ

* *

Норма

Нарушение толерантности к глюкозе

Диабет

Дальнейшие мероприятия не нужны

Контроль гликемии натощак не реже 1 раза в год

Схема 7. Алгоритм верификации сахарного диабета

Примечание: * - при отсутствии явных симптомов обязательно хотя бы однократное подтверждение результата. Показатели для сыворотки будут на 12-14% выше, чем приведённые значения для цельной крови.

Тест толерантности к глюкозе

Нарушение толерантности к глюкозе

Диабет

< 6,7 ммоль/л

Глюкоза

> 6,7 ммоль/л

к рови

натощак

7,8 – 11,1 ммоль/л

> 11,1 ммоль/л

Г люкоза

через 2 ч

после

нагрузки

Дополнительные исследования

Инсулин натощак < 160 пмоль/л, инсулин через 2 ч после 75 г глюкозы < 180 пмоль/л

Инсулин натощак > 160 пмоль/л, инсулин через 2 ч после 75 г глюкозы > 180 пмоль/л

С-пептид натощак > 1,2 нмоль/л, С-пептид через 2 ч после 75 г глюкозы > 1,4 нмоль/л

С-пептид натощак < 1,2 нмоль/л, С-пептид через 2 ч после 75 г Глюкозы < 1,4 нмоль/л

Норма

Метаболический синдром

Схема 8. Алгоритм диагностики метаболического синдрома

при сахарном диабете

Этот биокатализатор присутствует, например, в наборах реактивов Gly-Р₂₀ («Genenzyme Diagnostics», Великобритания).

4. Оценка содержания гликозилированного фибриногена. Этот параметр характеризует уровень гликемии за последние 3-4 суток.

5. Использование иммунохимических методов. Маркёрами иммунной деструкции β-клеток являются аутоантитела к ним (ICA_c), аутоантитела к инсулину (IAA_s), к тирозинфосфатазе (IA-2 и IA-2β). У 85-90% больных с впервые выявленной гипергликемией регистрируют один или несколько видов этих белков. Установлена значительная корреляция сахарного диабета 1 типа с генами главного комплекса гистосовместимости (HLA) – сцепление с генами DQA и B. Особую роль при этой форме страдания отводят радиоиммунному определению иммунореактивного инсулина (в норме 8,0-20,0 мкс/мл) и С-пептида (0,5-3,0 нг/дл).

6. В прогнозировании возникновения острых и поздних осложнений немаловажное значение принадлежит изучению состояния липидного метаболизма (таблица 11).

Таблица 11

Величины липидов и уровень риска осложнений ИБС

при сахарном диабете

Показатель	Низкий	Выраженный	Высокий
Общий холестерин, ммоль/л	< 4,8	4,8 – 6,0	> 6,0
Холестерин ЛПНП, ммоль/л	< 3,0	3,0 – 4,0	> 4,0
Холестерин ЛПВП, ммоль/л	> 1,2	1,0 – 1,2	< 1,0
ТАГ, ммоль/л	< 1,7	1,7 – 2,2	> 2,2

В заключении следует отметить, что раннее выявление заболевания значительно снижает его тяжесть, вероятность развития осложнений, поэтому рекомендуется проводить тестирование (определение концентраций глюкозы крови натощак) в группах с повышенным риском возникновения СД (таблица 12).

Таблица 12

Критерии обследования пациентов без симптомов сахарного диабета

_________________________________________________________________

1.Тестирование проводят у всех пациентов старше 45 лет и при отсутствии отклонений повторяют через каждые 3 года.

2.Тестирование проводят в более молодом возрасте у лиц:

- с повышенной массой тела;

- имеющих родственников первой степени родства с СД;

- из этнических групп с высоким риском СД (афроамериканцев, испаноамериканцев, американцев азиатского происхождения, жителей островов Тихого океана):*

- у женщин, имеющих в анамнезе диабет беременных или родивших младенцев с массой более 4 кг;

- с гипертензией ( больше или равно 140 / 90 мм. рт. ст.);

- имеющих уровень холестерина ЛПВП меньше или равно 0,90 ммоль/л или цифры ТАГов больше или равно 2,82 ммоль/л;

- имевших во время предыдущего тестирования нарушенную толерантность к глюкозе или повышение её концентрации натощак.

__________________________________________________________________

* Среди населения России подобных исследований не проводилось.