8.2.2. Сахарный диабет 2 типа

Эта форма представляет собой инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНЗСД), диабет со «взрослым» началом – название, применяемое для пациентов с преобладающей инсулинорезистентностью и относительным инсулинодефицитом. В отличие от пациентов СД 1 типа у них отсутствует необходимость в препаратах инсулина.

Вероятность возникновения СД 2 типа увеличивается с возрастом, недостаточной физической активностью и ожирением. Он чаще возникает у женщин с предшествовавшим СД беременных, у пациентов с гипертонией, дислипидемией, сердечно-сосудистой патологией, после перенесенной инфекции, а также в результате побочных эффектов терапии, при курении.

Установлено, что большая часть больных с этой формой, с одной стороны, страдают ожирением, которое обусловливает некоторую степень резистентности к гормону, другая – не имеет излишков по традиционным критериям веса, но содержит повышенный процент жира тела с локализацией в абдоминальной области. Кетоацидоз редко развивается спонтанно и чаще связан со стрессом в результате другого заболевания, например, инфекции. В бессимптомный период у пациентов можно диагностировать нарушения углеводного обмена путём определения уровня глюкозы крови натощак или используя глюкозотолерантный тест. Данный тип диабета часто остаётся недиагностированным многие годы, так как гипергликемия развивается постепенно, классические симптомы диабета на начальных стадиях отсутствуют, но данные больные включены в группу риска по макро- и микрососудистым осложнениям. Некоторые характеристики сахарного диабета 1 и 2 типов представлены в таблице 3.

Патогенез СД 2 типа до конца неясен. Ряд учёных считает, что он ассоциирован с генетической предрасположенностью в большей мере, чем аутоиммунная форма 1 типа. Однако генетические факторы чётко не определены. Несколько генов, которые могли бы иметь ключевое значение, были идентифицированы, в том числе и ответственные за функцию гексокиназы и трансмембранный перенос глюкозы. Установлено несколько генных ассоциаций, которые увеличивают вероятность развития СД.

Ранняя диагностика инсулинорезистентности может помочь в профилактике и лечении СД 2 типа и его осложнений. Проводить обследование на наличие этого синдрома необходимо при установлении факторов риска у пациентов (гипертоническая болезнь, ИБС, ожирение, индекс массы тела более 30 кг на м² поверхности тела, увеличение цифр триглицеридов, снижение уровня ЛПВП). Это исследование заключается не только в проведении теста толерантности к глюкозе (ТТГ), но и определение содержания инсулина и С-пептида натощак и через 2 часа после дачи 75 г глюкозы. Даже при нормальном ответе со стороны моносахарида и ТТГ существенный рост величин гормона и С-пептида свидетельствует о наличии инсулинорезистентности.

Полисимптомная клиника СД объясняется многоликими нарушениями в метаболизме, возникающими вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина. Основными органами-мишенями этого гормона являются печень, жировая и мышечная ткани, как было указано выше.

Cвязывание инсулина с внеклеточной частью специфического рецептора приводит к фосфорилированию остатков тирозина под действием тирозинкиназы – внутриклеточной части рецептора. Основными субстратами данного энзима являются следующие ферменты: фосфатидилинозитол-3-киназа (регулирует транспорт глюкозы в цитоплазму и её метаболизм, в первую очередь, гликогеногенез и глюконеогенез) и МАР-киназа (стимулирует рост клеток).

Ведущим этапом данных процессов является активация транспорта глюкозы, ВЖК, аминокислот, нуклеозидов, фосфатов через цитолемму, что и обеспечивает их использование в тканях-мишенях (схема 1, таблица 1). Хронический дефект действия инсулина приводит к повреждению данного механизма.

Чтобы пополнить в клетке-мишени энергоисточники, в первую очередь, глюкозу, увеличивается выброс контринсулярных гормонов, усиливающих или гликогенолиз, или глюконеогенез (cхемы 4, 5; таблица 2) – оба процесса стремятся нормализовать гомеостаз вышеуказанного углевода. Но часть из них воздействуя через цАМФ и фосфорилируя ферменты или активирует (фосфорилазу гликогена), или ингибирует (пируват-, ацетилкарбоксилазу) их.