8.2. Возможные причины, факторы риска развития заболевания

Исторически сложилось так, что человек, поев сегодня, не знал, когда он будет принимать пищу в следующий раз. Нападения воинствующих соседей, засуха, пожары, наводнения – вот далеко не полный перечень факторов, которые делали вероятность употребления еды сомнительной. Отсюда люди, получив такую возможность, старались наесться до отвала. Естественно, возникающая при этом гипергликемия вызывала усиленную секрецию инсулина, который стимулировал проницаемость плазмолемм мышечных клеток, в первую очередь, для глюкозы. Последняя использовалась как источник энергии в необходимой мускульной работе.

Научно-технический прогресс вмешался в эти равновесные отношения: физические нагрузки уменьшились, а аппетит сохранился. Развивающийся после еды подъём глюкозы провоцирует гиперинсулинизм, который не находя применения в миофибриллах, основной упор делает на мембраны липоцитов. Поступая в эти клетки, избыток глюкозы преобразуется в конечном итоге в нейтральные жиры. Подобный механизм их депонирования способствует ожирению.

Одним из ведущих звеньев патогенеза СД 2 типа является дисбаланс липопротеидов; считают, что накапливающиеся при этом ЛПОНП связываются с рецепторами инсулина и мешают их взаимодействию, то есть развивается инсулинорезистентность. Хотя причинами последнего явления ряд исследователей называет:

- снижение числа рецепторов к инсулину при акромегалии,

болезни и синдроме Иценко-Кушинга;

- изменение структуры данных белков;

- выработку антител или к рецепторам, или к гормону.

Чувствительность к инсулину у здоровых определяют 4 фактора:

1) количество жиров в организме,

2) их распределение в тканях,

3) общая масса тела,

4) уровень физической нагрузки.

Особую роль в возникновении инсулинорезистентности приписывают возрастающей массе тела и низкой физической активности, которых считают главными провокаторами развития так называемого «смертельного квартета» (ожирение + сахарный диабет 2 типа + артериальная гипертензия + атеросклероз), известного ещё под термином «метаболический синдром». В западных странах его распространённость составляет 25-35% населения. В США от него страдает примерно 50 млн. граждан.

Как видно из вышеприведённых сведений, ключевую роль в патогенезе МС играют нарушения в обмене инсулина, которые и приводят к развитию сахарного диабета.

Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ, определение данного страдания выглядит следующим образом:

«Сахарный диабет – это группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, развившейся вследствие изменения секреции инсулина, нарушения его влияния или их сочетания»

Иными словами, среди его причин следует выделить действие экзогенных и генетических факторов.

Среди эндокринной патологии сахарный диабет занимает одно из первых мест. В настоящее время число больных этим недугом превышает 100 млн., к 2025 году согласно прогнозам ВОЗ эта цифра достигнет 300 млн. В России же насчитывается свыше 10 млн. таких пациентов.

Выявлен полигенный характер наследования, следствием чего могут быть:

1. синтез биологически неактивного инсулина из-за нарушения аминокислотной последовательности;

2. замедление конверсии препроинсулина в активный гормон;

3. снижение количества рецепторов к инсулину;

4. уменьшение их сродства (аффинности) к гормону;

5. аутоиммунные процессы (выработка аутоантител к инсулину или рецепторам);

6. замедление освобождения инсулина из комплекса с транспортными белками.

Среди экзогенных факторов, провоцирующих развитие СД, следует выделять:

1) диетические погрешности – нарушение баланса между уровнем поступающих с пищей энергоисточников и количеством выделенной и использованной энергии, что сопровождается ожирением; непродолжительное грудное вскармливание с преждевременным употреблением коровьего молока;

2. деструкция поджелудочной железы (вследствие травмы, гемохроматоза, кистозного фиброза, рака, калькулёзного, алкогольного панкреатита и др.), провоцируемая избыточным синтезом NO, простагландинов, накоплением свободных радикалов;

Таблица 3

Основные отличия разных типов сахарного диабета

Сахарный диабет 1 типа	Сахарный диабет 2 типа
ПРИЧИНЫ
- деструкция островковой ткани поджелудочной железы; - удаление pancreas; - острый или хронический панкреатит	- уменьшение числа рецепторов к инсулину в органах-мишенях; - разрушение или блокада инсулиновых рецеп- торов антителами; - пострецепторный блок эффекта инсулина; - повышение зависимости β-клеток от стимуля- торов продукции инсулина
ДЕФИЦИТ ИНСУЛИНА
Абсолютный	Относительный
АНТИТЕЛА К β-КЛЕТКАМ
80 – 85% в начале болезни	менее 5% случаев
КОНКОРДАНТНОСТЬ У МОНОЗИГОТНЫХ БЛИЗНЕЦОВ
около 50%	90 – 100%
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ
0,1 – 0,5% оба пола одинаково	2 – 4% женщины чаще
МАССА ТЕЛА К НАЧАЛУ БОЛЕЗНИ
снижена или нормальна	чаще избыточна
ТЕЧЕНИЕ
стабильное, склонное к кетоацидозу, кетоацидотической коме	относительно стабильное, кетоацидоз редко, обычно на фоне стресса
ЛЕЧЕНИЕ
Диета + инсулин	диета или диета + гипогликемизирующие препараты

3) стрессовые ситуации;

4) хроническая гиперсекреция контринсулярных гормонов (АКТГ, ГКС, СТГ, глюкагона, катехоламинов, тироидных гормонов), генерирующая эндокринную патологию, такую, как болезнь и синдром Иценко-Кушинга, акромегалию, глюкагоному, феохромоцитому, синдром Конна, тиреотоксикоз;

Наследственность Факторы внешней среды

Гиподинамия Ожирение Питание Возраст Стресс

Генетическая

предрасположенность Беременность

ГИПЕРИНСУЛИНИЗМ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА

Схема 2. Взаимодействие экзогенных и генетических факторов

в патогенезе сахарного диабета 2 типа

Таблица 4

Критерии по скринингу лиц

с высоким риском развития сахарного диабета

Возраст старше 45 лет

Ожирение – ИМТ свыше 30 кг/м2

Отягощённая наследственность по сахарному диабету

Этническое происхождение (афроамериканцы, испаноамериканцы и др.)*

Гестационный диабет в анамнезе или масса новорождённого свыше 4 кг

Артериальная гипертензия

Дислипидемия

Предшествующая нарушенная толерантность к глюкозе

Примечание: * - россияне по этому пункту не исследовались.

Переедание Центральное

Диета, богатая жирами ожирение

Гиподинамия

Генетические факторы

Секреторная дисфункция

бета-клеток

Гипергликемия Инсулинорезистентность

(транзиторная,

позднее стойкая)

Гиперинсулинизм Уменьшение числа

инсулиновых рецепторов

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА

Схема 3. Патогенез сахарного диабета 2 типа

5. действие β-цитотропных вирусов (краснухи, ветряной оспы, эпидемического паротита, аденовируса, Коксаки), запускающих аутоиммунные реакции;

6. беременность;

7. длительная терапия лекарствами: оральными контрацептивами, тиазидовыми диуретиками, никотиновой кислотой, глюкокортикоидами и другими препаратами, токсически действующими на поджелудочную железу.

Предложено выделять две формы данной эндокринной патологии:

1. Сахарный диабет 1 типа – аутоиммунное заболевание у генетически предрасположенных индивидуумов с деструкцией β-клеток поджелудочной железы и развитием инсулинопении. В развитие данного страдания 80% вносят генетические и лишь 20% - внешние факторы.

2. Сахарный диабет 2 типа развивается у лиц старше 40-45 лет вследствие возникшей резистентности тканей к инсулину или из-за его относительной недостаточности (таблица 3). На долю этой формы приходится 90-95% больных, этиология и патогенез которого представлены в схемах 2, 3, а критерии по скринингу у лиц с высоким риском его развития - в таблице 4.

Развитие диабета приписывают нескольким патогенетическим процессам: от аутоиммунного повреждения β-клеток поджелудочной железы с последующим дефицитом инсулина до дефектов, провоцирующих резистентность к нему. Основой нарушений всех метаболических реакций является недостаток инсулина, который может быть результатом неадекватной его секреции и/или сниженного тканевого ответа на гормон в одной или нескольких точках его действия. Часто вышеперечисленные этиологические моменты обнаруживаются у одного и того же пациента, и поэтому иногда неясно, что является первопричиной гипергликемии.