8.2.1. Сахарный диабет 1 типа

Подавляющее большинство случаев данного заболевания обусловлено двумя этиопатогенетическими факторами. Абсолютный дефицит секреции инсулина - причина сахарного диабета 1 типа, идентификация которого осуществляется по серологическим признакам аутоиммунного патологического процесса в панкреатических островках, а также по генетическим маркёрам.

Этот тип СД условно подразделяют на иммуноопосредованный и идиопатический.

Иммуноопосредованный диабет – обозначается терминами диабет 1 типа, инсулинзависимый диабет (ИЗСД), диабет с ювенильным началом. В качестве причины выступает клеточно-опосредованная аутоиммунная деструкция β-клеток pancreas, обычно ведущая к абсолютному дефициту инсулина.

Однако установлено, что он характерен не только для детского и подросткового возрастов, но и может развиться в любой период жизни, даже в 80 или 90 лет.

Помимо множественных генетических предрасполагающих факторов этого страдания существенное влияние оказывают агенты внешней среды, в настоящее время пока недостаточно изученные. При данной форме диабета больные редко имеют ожирение, но его наличие не означает несовместимость с этим диагнозом. Кроме того, у пациентов отмечается склонность к другим аутоиммунным заболеваниям, таким как болезнь Грейвса, тиреоидит Хашимото, болезнь Аддисона, витилиго, пернициозная анемия.

Маркёры иммунного повреждения включают аутоантитела к островковым клеткам (ICAs), аутоантитела к инсулину (IAAs), аутоантитела к декарбоксилазе глютаминовой кислоты (GAD₆₅) и аутоантитела к тирозин-фосфатазам (IA-2 и IA-2b). По данным литературы при первоначальном обнаружении гипергликемии натощак у 85-90% пациентов присутствует не один, а обычно несколько видов аутоантител. Страдание имеет чёткую ассоциацию с HLA, связанную как с генами DQA и B, так и DRB. Вышеуказанные генетические особенности (HLA-DR/DQ) являются как предрасполагающими, так и оказывающими влияние на течение патологии. Установлено, что после перенесенной вирусной инфекции (особенно вирус коксаки В₄) резко возрастает частота проявления диабета, кроме того инсулиты – воспаление островков pancreas приводят к повреждению β-клеток и нарушают генез гормона. Доказано, что структура данных клеток разрушается при взаимодействии с плазмолеммой антигенов, которые генерируются в результате Т-клеточной реакции, направленной против вирусных агентов. Ведущая роль в развитии иммунологического каскада принадлежит макрофагам, представителям системы мононуклеарных фагоцитов. Под влиянием вирусов, химических факторов на поверхности β-клеток экспрессируется антиген, который опознаётся макрофагами как чужеродный. Нейтрофилы вместе с Т-хелперами выбрасывают интерлейкины и лимфокины (IL-1, γ-интерферон, TNF), активирующие иммунокомпетентные клетки. Исходом этих реакций является образование аутоантител к поверхностным и цитоплазматическим антигенам островков поджелудочной железы, причём некоторые из них используются в качестве маркёров СД 1 типа (JCA, GAD-65, GAD-67). Аутоиммунная деструкция протекает скрыто, с момента её запуска до возникновения клиники (гибель 80-90% β-клеток) проходит определённый период, а выраженные симптомы этого страдания являются конечным этапом данного процесса.

При иммуноопосредованном диабете прогрессирование повреждения эндокринного аппарата pancreas бывает различной - у детей и подростков скорость его велика, у взрослых – низка. У первых – манифестация заболевания связана как с кетоацидозом, так и умеренной гипергликемией натощак, которая может быстро смениться максимальным подъёмом величин глюкозы крови и/или гиперкетонемией при присоединении инфекции или стрессов. Другие могут сохранять остаточную функцию островкового аппарата на достаточном уровне для предотвращения кетоацидоза в течение многих лет. Но эти пациенты в конечном счёте становятся жизненно зависимыми от инсулина и находятся в состоянии риска по накоплению кетоновых тел. На последней стадии заболевания секреция гормона мала или вообще отсутствует, и С-пептид в плазме не определяется.

Идиопатический диабет представляет собой некоторые формы СД 1 типа с неустановленной этиологией. На его долю приходится меньший процент по сравнению с предыдущим. У большинства таких пациентов (особенно азиатов и африканцев), регистрируется постоянная инсулинопения и наклонность к гиперкетонемии, но отсутствуют параметры активности аутоиммунного процесса. Он имеет чёткое наследование и не связан с HLA. Абсолютная потребность в заместительной инсулинотерапии у этой категории больных может появляться и исчезать.

Актуальной задачей клинической лабораторной медицины является диагностика предклинического периода развития деструкции островкового аппарата, что достигается путём определения уровня аутоантител (JCA, GAD-65, GAD-67) или по оценке инсулинового ответа на внутривенную нагрузку глюкозой, первая фаза которого исчезает уже на стадии доклинических симптомов. В настоящее время разработана так называемая «модель двойных параметров», что включает увеличение цифр JCA + снижение I фазы секреции инсулина + появление антител к инсулину. Если данные положительные признаки сочетаются с наследственной предрасположенностью (HLA типирование), то можно с большой долей вероятности диагностировать повреждение инсулярного аппарата на этапах преддиабета 1 типа.