Untitled

1. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИМИКРОБНЫХ, ПРОТИВОГРИБКОВЫХ И ПРОТИВОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Мотивация темы: учитывая высокую заболеваемость инфекционными болезнями, роль антибиотиков очень высока. Выбор эффективного и безопасного препарата у конкретного больного затруднен из-за роста устойчивости к лечению антибиотиками возбудителей инфекции, появления новых возбудителей инфекции, невозможности выделения возбудителей инфекции в наших больницах, появления больных с иммунодефицитными состояниями, внедрения новых инвазивных диагностических и лечебных процедур.

Цель:

Научиться:

1.Проводить рациональный выбор антибактериального препарата с учетом нозологии данного заболевания.

2.Комбинировать антибактериальные препараты, учитывая противопоказания, лекарственное взаимодействие и возможные побочные действия препаратов.

3.Проводить объективный контроль эффективности и безопасности лекарственных средств.

Студент должен уметь:

1.Анализировать действия ЛС по совокупности их фармакокинетических свойств, механизма и локализации действия.

2.Оценивать возможность применения антибактериальных средств для целенаправленной фармакотерапии на основе представления об их свойствах, а также основной и сопутствующей патологии у больного.

3.Обосновать правильный выбор необходимого лекарственного препарата, форму выпуска, дозу, путь и режим введения.

4.Уметь проанализировать возможность появления побочных эффектов и их предупреждение.

5. Уметь правильно выписывать рецепт.

Антибактериальная терапия, общие положения

Началом эпохи антимикробных средств стали 30-е годы XX столетия, когда в широкой клинической практике стали применять сульфаниламиды. В начале 40-х годов было получено достаточное количество пенициллина для клинического использования. В конце Второй мировой войны появились стрептомицин, хлорамфеникол, хлоргетрациклин. С тех пор активно ведется разработка новых антимикробных препаратов. Это самая распространенная группа ЛС. Не менее 30% стационарных больных получают хотя бы один курс антибактериальной терапии. И в тоже время это самая необоснованно назначаемая группа ЛС. Антимикробные средства не обладают противовирусной активностью, однако во всем мире эти препараты назначают при вирусных инфекциях. В некоторых странах антимикробные средства назначают с профилактической целью, причем именно профилактическое назначение препаратов часто бывает неоправданным. Необходимо помнить, что профилактическая терапия, направленная против многих или вообще против всех возбудителей, оказывается бесполезной.

8

Широкое, зачастую необоснованное и неадекватное применение противомикробных средств привело к появлению резистентных микроорганизмов и, как следствие, к поиску новых J1C и удорожанию медицинской помощи. Чтобы лечение было успешным, необходимо избирательно и рационально назначать антимикробную терапию.

Успех противомикробной терапии зависит от нескольких факторов. Концентрация препарата в очаге инфекции должна быть достаточной для подавления роста м/о или их гибели. В этой концентрации препарат не должен оказывать токсического действия на макроорганизм. Концентрация препарата может снижаться под влиянием низкого рН, количества белка, что в итоге ухудшает развитие терапевтического ответа.

Наиболее распространенные врачебные ошибки при проведении антимикробной терапии идентичны во всем мире. Это назначение препаратов при инфекциях, возбудители которых невосприимчивы к назначенным препаратам. Неправильный режим лечения - чаще всего назначают низкие дозы противомикробных препаратов с неправильным интервалом между введениями. Пренебрежение другими методами лечения - дренирование, хирургическая обработка, удаление инородного тела. В половине всех случаев врачебных ошибок отсутствие данных о возбудителе. Иногда при получении ответа микробиологического исследования пренебрегают его результатами. Препараты назначают часто по привычке, а не по показаниям. Подбор дозы осуществляется не индивидуально, без учета клинической ситуации, микробиологических данных и фармакологических свойств назначаемых препаратов.

Правила проведения антибактериальной терапии Виды терапии:

•Этиотропная - целенаправленная против установленного возбудителя - наиболее предпочтительный вид

•Эмпирическая - назначение препарата с учетом наиболее вероятных возбудителей

Общие принципы антибиотикотерапии:

•Точная постановка диагноза

•Учет локализации, степени тяжести инфекции, вида возбудителя (бактерии, вирусы, грибки), анализ сведений о наиболее вероятном возбудителе, спектре резистентности

•Обоснованность антибиотикотерапии, раннее начало

•Выбор оптимального препарата с учетом специфичности (предпочтительно узкий спектр действия), особенностей фармакокинетики, типа действия (в тяжелых состояниях и при угнетенном иммунитете - только бактерицидный); решение о моноили комбинированной терапии (инфекция несколькими возбудителями, необходимость синергидного действия); выбор режима дозирования, кратности и пути введения (при нетяжелых инфекциях предпочтительно пероральное назначение средних терапевтических доз)

•Прогнозирование возможных побочных эффектов

•Планирование сроков и методов оценки эффективности терапии (2-3 день лечения); при эффективности парентерального начала - перевод на пероральное

9

введение (ступенчатость терапии); критерии окончания терапии - клиническое улучшение или элиминация возбудителя; показания к замене: неэффективность, развитие побочных эффектов, угрожающих жизни и здоровью пациента

Возможные причины неэффективности антибиотиков:

•Инфекционный процесс вызван небактериальными возбудителями (вирусы, грибы)

•Неправильный выбор антибактериального препарата (возбудитель природно устойчив к нему или препарат не может проникать в органы или ткани, где находится очаг инфекции)

•Случаи резистентности возбудителя in vivo при удовлетворительной чувствительности in vitro

•Развитие резистентности возбудителя в течение курса терапии (инфекции, вызванные грамотрицательными микроорганизмами, при туберкулезе)

•Заниженная доза препарата (иногда вследствие нарушения техники введения препарата)

•Неадекватная кратность введения препарата

•Иммунодефицит

•Инфекция является осложнением основного заболевания (новообразования)

•Суперинфекция резистентными к антибактериальному препарату возбудителями Воспаление вызвано инородным телом, или требуется хирургическое дренирование очага

Факторы, способствующие развитию ре зистентности антибиотиков:

•Интенсивное применение одного и того же^антибиотика

•Применение антибиотика в заниженных дозах или недостаточное для элиминации микроорганизма время

•Передача высокорезистентных штаммов от больного медперсоналу, от медперсонала другим больным вследствие несоблюдения правил гигиены

•Использование антибиотиков в животноводстве - попадание антибиотика в низких концентрациях в организм человека при употреблении мяса, других продуктов '

•Накопление антибиотика в почве и воде из животных экскрементов, больничных отходов, попадание в низких концентрациях в организм человека при контакте с почвой, водой

1.1. Антибактериальные препараты, общая характеристика

По механизму действия на м/о делятся на следующие группы:

1.Антибиотики, нарушающие синтез микробной стенки во время митоза: пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы, ристомицин, фосфомицин, гликопептидные препараты (ванкомицин, тейкопланин). По фармакологическому эффекту препараты этой группы являются бактерицидными антибиотиками.

2.Антибиотики, нарушающие функцию цитоплазматической мембраны: полимиксины. По фармакологическому эффекту также являются бактерицидными.

3.Антибиотики, нарушающие синтез белков и нуклеиновых кислот: левомицетин, тетрациклины, линкозамиды (линкомицин, клиндамицин), макролиды (эритромицин, рокситромицин, азитромицин и др.), рифамицины, аминогли-

10

козиды (канамицин, гентамицин, нетилмицин и др.), амфениколы, фузидиевая кислота, фторхинолоны. По фармакологическому эффекту они являются бактериостатическими. Исключение составляет амикацин, который действует бактерицидно независимо от концентрации.

4. Ингибиторы бактериального метаболизма фолиевой кислоты: сульфаниламиды, триметоприм, изониазид. Также являются бактериостатическими.

По спектру действия делятся на 2 группы:

•Влияние на Грамположительные м/о - Enterococcus, Peptostreptococcus, Staphylococcus, Streptococcus, Clostridium, Actinomyces, Bifidobacterium, Corynebacterium, Gardnerella, Mycobacterium, Nocardia;

•Влияние на Грамотрицательные м/о - Spirochaeta, Borrelia, Campylobacter, Helicobacter, Acinetobacter, Bordetella, Brucella, Francisella, Legionella, Moraxella, Neisseria, Pseudomonas, Bacteroides, Enterobacteriaceae (Citrobacter, Enterobacter, Escherichia, Klebsiella, Morganella, Proteus, Salmonella, Serratia, Shigella, Yersinia), Haemophilus, Vibrio, Rickettsiales, Chlamidiales.

1.1.1. Бета-лактамные антибиотики

К бета-лакгамным антибиотикам относятся: пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы.

Они имеют в структуре бета-лактамное кольцо, с которым связано их действие и аллергические реакции (перекрестные) на применение.

Механизм действия - нарушение синтеза компонентов клеточной стенки бактерий (Г+). Могут разрушаться бета-лактамазами бактерий (приобретенная резистентность).

Пенициллины

Обладают бактерицидным действием, широким спектром антимикробной активности, низкой токсичностью, широким диапазоном дозирования (кроме антисинегнойных пенициллинов), хорошо распределяются в различных тканях, плохо проникают через ЕЭБ, выводятся преимущественно почками, вторичная резистентность м/о развивается медленно (к антисинегнойным пенициллинам быстро), длительность курса терапии не ограничена при условии эффективности препарата.

Бензилпенициллин и антисинегнойные (карбенициллин, азлоциллин) назначаются только парентерально, так как разрушаются в кислой среде желудка; феноксиметилпенициллин, аминопенциллины, оксациллин - всасываются из ЖКТ, лучше всего - амоксициллин (биодоступность не зависит от еды).

Природные пенициллины (бензилпенициллин и все его соли, феноксиметилпенициллин, бензатин бензилпенициллин) действуют на всю Г+ флору, за исключением продуцирующих пенициллиназу штаммов. Г- флора: N.meningitidis и N. gonorrhoeae - чувствительна только к бензил пенициллину.

Антистафилококковые (пенициллиназоустойчивые): оксациллин. Действуют так же на Г+ флору, особенно против продуцирующих пенициллиназу стафилококков (S.aureus и S.epjderxnidis), против стрептококков - слабее, чем природные пенициллины. Enterococcus - нечувствительны. Г- флора к оксациллину нечувствительна!!!

11

Полусинтетические пенициллины расширенного спектра действия (аминопенициллины): ампициллин, амоксициллин (флемоксин солютаб) действуют на Г+ флору, за исключением продуцирующих пенициллиназу стафилококков (как природные пенициллины). Также эффективны при Г- флоре - большинство Enterobacteriaceae (не вырабатывающих бета-лактамазы), H.influenzae, Neisseria spp. Амоксициллин на Н.pylori. Синегнойная палочка устойчива к пенициллином расширенного спектра действия!!!

Антипсевдомонадные пенициллины (карбоксипенициллины и уреидопенициллины: карбенициллин, пиперациллин) действуют на Г+ флору за исключением продуцирующих пенициллиназу S.aureus и E.faecalis (азлоциллин, пиперациллин более активны). Влияют и на Г- флору - чувствительны к синегнойной палочке (однако многие штаммы в настоящее время устойчивы), представителям семейства Enterobacteriaceae (кроме Klebsiella spp., P. vulgaris, C:diversus), H.influenzae, N.meningitidis, N.gonorrhoeae. К анаэробам (в т. ч. B.fragilis) чувствительны при высокой концентрации препаратов.

Ингибиторзащищенные: амоксициллин+клавуланат (амоксиклав, аугментин), ампициллин+сульбактам (амписид). Спектр активности расширен за счет Г- бактерий (Klebsiella spp., P.vulgaris, C.diversus), многих видов анаэробов (в т.ч. B.fragilis); активны в отношении микрофлоры с приобретенной резистентностью, обусловленной продукцией бета-лактамаз (стафилококки, гонококки, Haemophylus spp., E.coli).

Защищенные антипсевдомонадные (тикарциллин+клавуланат (тиментин), пиперациллин+тазобактам (тазоцин) имеют более широкие показаниями внутрибольничных инфекциях, спектр расширен за счет действия на Г- флору (Klebsiella spp., P.vulgaris, C.diversus, синегнойную палочку; B.fragilis), но в последние годы увеличилась устойчивость Г- бактерий к ним. Пиперациллин/тазобактам превосходит тикарциллина/клавуланат по силе антианаэробной активности.

Комбинированные (ампициллин+оксациллин (ампиокс, оксамп)) - сочетают широкий спектр и антистафилококковую активность, но не должны применяться ввиду неадекватности доз препаратов!

Побочные действия: .

•Аллергические реакции, в т.ч. анафилактический шок

•Со стороны ЦНС: головная боль, тремор, судороги (чаще карбенициллин или очень большие дозы бензилпенициллина); психические расстройства (большие дозы бензилпенициллин прокаина)

•Со стороны ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея, повышение активности трансаминаз, псевдомембранозный колит (чаще при использовании ампициллина и ингибиторзащищенных пенициллинов); при подозрении на псевдомембранозный колит (появление жидкого стула с примесью крови) необходимо отменить препарат и провести ректороманоскопическое исследование; нельзя использовать лоперамид

•Гиперкалиемия (бензилпенициллина калиевая соль у больных с почечной недостаточностью, при сочетании ее с калийсберегающими диуретиками, препаратами калия или иАПФ)

•Гипернатриемия (чаще карбенициллин, реже уреидопенициллины и большие дозы бензилпенициллина натриевой соли), которая может сопровождаться появлением или усилением отеков (у пациентов с СН), повышением АД

12

приобретенной устойчивости госпитальных штаммов Г+ бактерий клиническое значение цефалоспоринов I поколения при этих инфекциях невелико. Основное значение имеет их активность против метициллинчувствительных стафилококков и стрептококков.

Цефалоспорины II поколения (парентеральные: цефуроксим (зинацеф, аксетин), цефамандол, цефокситин; пероральные: цефуроксим аксегил (зиннат), цефаклор) обладают более широким спектром активности против Г- бактерий (гонококков, менингококков, M.catarrhalis, H.influenzae, N.gonorrhoeae, Enterobacteriaceae, в т.ч. Klebsiella spp., P.vulgaris, C.diversus). Ilo действию на стафилококки и стрептококки близки к цефалоспоринам I поколения. Применяются при внутрибольничных инфекциях, однако в большинстве случаев их целесообразно сочетать с аминогликозидами.

Цефалоспорины IIIпоколения (парентеральные: цефтазидим (фортум), цефоперазон (медоцеф, цефобид), цефотаксим (клафоран), цефтриаксон (лендацин, роцефин); пероральные: цефиксим, цеф шбутен) обладают более высокой активностью в отношении Г- м/о, высоко активны против синегнойной палочки, м/о из семейства Enterobacteriaceae, продуцирующих бета-лактамазы широкого спектра. Цефотаксим и цефтриаксон являются базовыми препаратами при лечении различных госпитальных инфекций.

Цефалоспорины IVпоколения (только парентеральные: цефепим (максипим), цефпиром) высоко активны против анаэробов (в т. ч. некоторых бактероидов), обладают наиболее широким спектром антимикробной активности, сходным со спектром активности цефалоспоринов III поколения, высоко активны в отношении синегнойной палочки, неферментирующих м/о, а также гиперпро^центов хромосомных бе га-лактамаз класса С.

Побочные эффекты:

•Аллергические реакции, в т.ч. анафилактический шок

•Положительная проба Кумбса, редко эозипофилия, лейкопения, нейтропения, гемолитическая анемия, гииопротромбинемия (цефоперазон)

•Со стороны ЦНС: судороги

•Повышение активности трансаминаз печени (цефоперазон), холестаз и псевдохолелитиаз (цефтриаксон), тошнота, боли в животе, рвота, диарея, псевдомембранозный колит

•Возможен нефротоксический эффект

•Кандидоз полости рта, вагинальный кандидоз

Место цефалоспоринов в терапии:

В настоящее время основные показания для применения цефалоспоринов I поколения - внебольничные инфекции кожи и мягких тканей легкой и средней степени тяжести, а также периоперационная профилактика в хирургии (для цефазолина).

Цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефаклор) показаны при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, в т.ч. внебольничной пневмонии, требующей госпитализации, применяются при инфекциях мочевыводящих путей; внебольничных инфекциях кожи и мягких тканей, для периоперационной профилактики в хирургии.

14

Цефалоспорины Ш поколения (цефотаксим и цефтриаксон) показаны при тяжелых внебольничных и нозокомиальных инфекциях нижних дыхательных путей, мочевыводящих путей, органов малого таза, ко,жи, мягких тканей, суставов, костей, интраабдоминальных инфекциях, генерализованном сальмонеллезе, менингите, сепсисе. Цефгазидим и цефоперазон применяются при тяжелых внебольничных и нозокомиальных инфекциях различной локализации при подтвержденной или вероятной этиологической роли синегнойной палочки и других неферментирующих м/о.

Применение цефалоспоринов III поколения возможно как в виде монотерапии, так и в комбинации с антибиотиками других групп.

Цефалоспорины IV поколения (цефегшм, цефпиром) показаны при тяжелых, преимущественно нозокомиальных инфекциях, вызванных полирезистентной микрофлорой: инфекции нижних дыхательных путей (пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры), осложненные инфекции мочевыводящих путей, кожи, мягких тканей, суставов, костей, интраабдоминальные инфекции, сепсис; при инфекциях на фоне нейтропении и других иммунодефицитных состояний. В некоторых стационарах, широко использующих эти антибиотики, может быть высокая резистентность к ним.

Карбапенемы

Обладают бактерицидным действием, имеют сверхширокий спектр антимикробной активности, оказывают в отношении Г- бактерий выраженный постантибиотический эффект (до 2-9 ч), обладают низкой токсичностью, являются препаратами резерва. Они хорошо распределяются в различных тканях, органах и жидкостях организма, создавая высокие концентрации, при воспалении проникают через ГЭБ, выводятся преимущественно почками. Характерна перекрестная аллергия ко всем карбапенемам, возможна с пенициллинами. Вторичная резистентность м/о (кроме синегнойной палочки) к карбапенемам развивается редко. Применяются только парентерально.

В России используются следующис^нтибиотики этой группы: меропенем (меронем), тиенам (комбинация имипенема и циластатина), эртапенем (инванз). Они обладают наиболее широким спектром активности из всех b-лактамов, устойчивы к действию плазмидных и хромосомных b-лактамаз. Природную устойчивость к карбапенемам проявляют только E.faecium, S.maltophilia, метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus spp. Карбапенемы сохраняют активность в отношении штаммов Enterobacteriaceae, резистентных к цефалоспоринам III и IV поколений, аминогликозидам и фторхинолонам. Назначение других беталактамов после карбапенемов должно быть не раньше, чем через 2-3 недели.

Побочные эффекты:

•Аллергические реакции

•Глоссит, гиперсаливация, тошнота

•Нейротоксичность (имипенем проявляет конкурентный антагонизм с ГАМК, стимулирует ЦНС)

•Гипотензия при быстром в/в введении

Место в терапии: Тяжелые, преимущественно нозокомиальные, инфекции различной локализации, вызванные полирезистентной и смешанной микрофло-

15

рой, в т. ч. у больных с иммунодефицитом, сепсис. При менингите рекомендуется назначать меропенем (проникает через ГЭБ). Возможно применение карбапенемов в качестве монотерагши.

При жизнеугрожающих инфекциях карбапенемы необходимо рассматривать не как резервные средства, а как антибиотики первого ряда, так как прогноз у тяжелых больных может быть улучшен только в случае возможно более раннего назначения адекватной антибактериальной терапии.

Монобактамы (азтреонам)

Обладают бактерицидным действием, имеют узкий спектр антимикробной активности (высоко активны против Enterobacteriacae, P.aeruginosa, в т.ч. нозокомиальных, устойчивых к аминогликозидам, пиперациллину, цефалоспоринам штаммов, активны против аэробных Г-, синтезирующих бета-лактамазу бактерий). Неактивны против метициллинрезистентных штаммов Staphylococcus spp., продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра. Редко вызывают аллергические реакции. Существует перекрестная резистентность с аминогликозидами. Распределяются во многих тканях, проходят ГЭБ при воспалении. Выводятся почками на 65-70%, частично печенью (30-35%). Назначаются только парентерально.

Побочные эффекты: дискомфорт в ЖКТ, аллергии, флебиты в месте введения. Показания для назначения:

Азтреонам является препаратом резерва для лечения инфекций различной локализации, в т.ч. нозокомиальных, вызванных аэробными грамотрицательными м/о. При эмпирической терапии тяжелых инфекций его следует назначать в сочетании с препаратами, активными в отношении грамположительных кокков и анаэробов.

1.1.2. Аминогликозиды

Аминогликозиды обладают бактерицидным действием, широким спектром антимикробной активности, редко вызывают аллергические и местные реакции. Эти препараты имеют высокий уровень общей токсичности, узкий терапевтический спектр концентраций (малый химиотерапевтический индекс), что требует проведения фармакокинетического мониторинга. Для них характерен длительный постантибиотический эффект, что позволяет использовать однократное введение всей суточной дозы препарата, активность зависит от исходной концентрации. Практически не всасываются из ЖКТ. Высокие концентрации - в легких, печени, почках, скелетной мускулатуре, внутреннем ухе; низкие - в мокроте, бронхиальном секрете, желчи. Не метаболизируются, выводятся почками. Длительность курса терапии не должна превышать 2 недели (в среднем 7-10 дней). Повторный курс лечения аминогликозидами возможен только через 4-6 недель.

К аминогликозидам быстро развивается вторичная резистентность м/о. Они используются для лечения инфекций, вызванных аэробными Г- м/о; стрептомицин и канамицин - при туберкулезе.

Классификация аминогликозидов

•I поколение: стрептомицин, канамицин, неомицин

•II поколение: гентамицин, тобрамицин, нетилмицин

•III поколение: амикацин

16

Аминогликозиды в основном активны в отношении Г- м/о семейства Enterobacteriaceae, в т.ч. продуцирующих множественные бета-лактамазы: энтеробактер, цитробактер, ацинетобактер, клебсиелла, протей и другие. Аминогликозиды II и III поколений воздействуют на синегнойную палочку.

Активность против Г+ м/о ограничена: обычно действуют только на метициллинчувствительные стафилококки, генгамицин и стрептомицин - на энтерококки. Стрептомицин и канамицин действуют на М.tuberculosis, стрептомицин активен против возбудителей чумы, туляремии, бруцеллеза. Эти препараты неактивны в отношении стрептококков (в т. ч. пневмококков), анаэробов, внутриклеточно расположенных возбудителей.

При комбинации аминогликозидов с бета-лактамами и гликопептидами отмечается синергизм бактерицидного действия.

Побочные эффекты:

Нефротоксичность (гентамицин>тобрамицин>амикацин>нетилмицин), ототоксичность, нейротоксичность (нервно-мышечная блокада)

Факторами риска являются: пожилой возраст, высокие дозы, длительное применение, гипокалиемия, дегидратация, поражение вестибулярного аппарата, почек, прием других нефро- и ототоксичных препаратов, прием миорелаксантов, миастения.

Правила терапии аминогликозидами:

•Назначать строго по показаниям, возможно однократное введение всей суточной дозы, недопустимо превышение максимальных суточных доз (мониторинг концентраций). Сроки терапии 7-10 дней (при инфекционном эндокардите максимум 14 дней).

•Нельзя назначать 2 ам и н о тли ко з и да вместе или заменять один другим, если прошло 7 дней от начала терап и и ЛП овторный курс аминогликозидами начинать только через 4-6 недель. Необходим контроль функции почек перед началом терапии, затем каждые 3-4 дня; контроль слуха и вестибулярного аппарата (аудиометрия).

•Доза рассчитывается на кг массы тела, но с учетом плохого распространения в жировой ткани, при превышении веса на 25% рассчитанную суточную дозу на 25% уменьшают. У пожилых и при ХПН необходимо использование более низких доз.

Место в терапии:

Лечение инфекций различной локализации внебольничного и госпитального происхождения, вызванных Г- м/о, в т.ч. эмпирическая терапия (в сочетании с бета-лактамами, антианаэробными препаратами). Специфическая терапия: туберкулез, чума, туляремия, бруцеллез. В качестве антибиотикопрофилактики: деконтаминация кишечника перед плановыми операциями на толстом кишечнике.

Не рекомендуется использовать^дминогликозиды для лечения внебольничных пневмоний как в амбулаторных, так и стационарных условиях (отсутствие активности в отношении пневмококков); в виде монотерапии стафилококковых инфекций (существуют другие эффективные и менее токсичные антистафилококковые препараты); для лечения неосложненных инфекций мочевыводящих путей (только при устойчивости возбудителя к другим препаратам). К гентамицину высока резистентность в отличие от амикацина, который сохраняет чувствительность.

17