Travmatologi_036

Мужчина 58 лет сбит автомобилем в п. Атамановка. На этой же автомашине доставлен в I ГКБ без оказания медицинской помощи. При осмотре в приемном покое – жалуется на боль в правом бедре и голени, невозможность пользоваться конечностью, АД 90/60 мм рт ст, PS 110 уд в мин, удовлетворительного наполнения. Правая нижняя конечность ротирована кнаружи. Отмечается деформация в области бедра и голени. Дано указание операционной медсестре готовить все необходимое для наложения скелетного натяжения.

1. Правильно ли проведен догоспитальный этап?

2. Какой диагноз Вы установите?

3. Достаточно ли полно представлен локальный статус?

4. Какими должны быть действия врача приемного покоя?

5. Как будете лечить больного в реанимационном отделении?

6. Отчего будет зависеть метод лечения перелома бедра и костей голени?

Лейтенант К., 25 лет, бортмеханик. Ранен при взрыве шариковой авиабомбы. Получил пять слепых ран: 4 в правое бедро и 1 в правую подвздошную область. После ранения сам прошел 100 м, но дальше из-за болей в ноге и животе идти не смог. Доставлен в ОМО через 5 часов после ранения в тяжелом состоянии. Жалобы на боли в животе и тошноту. Была рвота. PS мягкий, удовлетворительного наполнения 110 в мин, АД 105/60 мм рт ст. Язык сухой. На животе и на правом бедре повязки. Повязки кровью не промокли. Движения в раненой ноге ограничены из-за болей. Костных повреждений не определяется. Живот резко напряжен и болезнен при пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен по всему животу. Печеночная тупость сохранена. Со слов раненого, все раны небольших размеров.

1. Какой диагноз Вы установите раненому в сортировочном отделении ОМО?

2. В какое подразделение ОМО и в какую очередь Вы направите раненого из сортировочного отделения?

3. Позволяет ли состояние раненого сразу его оперировать или нужно провести предоперационную подготовку?

4. Где будет проводиться лечение после операции?

5. Когда и в какой госпиталь раненый будет направлен?

Мужчина, 23 лет, направлен на прием к травматологу областной больницы. Жалуется на боль в левой голени при опоре на конечность и наличие подвижности в средней трети.

Из анамнеза выяснено, что год назад в автоаварии получил перелом костей голени. В районную больницу доставлен попутным транспортом без иммобилизации. В районной больнице наложено скелетное вытяжение, на контрольной рентгенограмме через три недели отмечается смещение отломков по ширине на полдиаметра. Скелетное вытяжение снято и наложена гипсовая циркулярная повязка. Еще через три месяца снята гипсовая повязка – сращение не наступило. Общее состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. ОАК: Hb – 12,3 ч/л, L – 7200; СОЭ – 9. ОАМ: уд вес 1019, L – 0 – 1 в поле зрения.

На R-грамме в прямой и боковой проекции левой голени в средней трети определяется линия перелома большеберцовой кости, костномозговой канал не дифференцируется, прослеживается не выраженная периостальная мозоль.

1. Ваш диагноз?

2. Назовите причину несращения?

3. Выберите метод лечения?

4. Прогноз для здоровья?

Больной Е., 50 лет, во время ремонта автомобиля был кратковременно придавлен к стенке гаража. Доставлен через 40 минут. Объективно: состояние тяжелое, одышка, цианоз, дыхание 36 в мин, PS 120 уд/мин, АД 90/50 мм рт ст. Подкожная эмфизема на левой половине грудной клетки. Дыхание слева не прослушивается. Перкуторно тимпанит. При пальпации боль в области рукоятки грудины, локальная боль в области 3-4 ребер по среднеключичной линии.

ЭКГ: синусовая тахикардия, 110 в мин, дистрофические изменения миокарда. R-грамма грудной клетки в прямой и боковой проекции. В прямой проекции слева определяется поперечная линия перелома в области передних отрезков III – IV ребра со смещением отломков по ширине на ½ D ребра.

Левое легкое на ½ своего объема коллабировано за счет наличия свободного газа в плевральной полости и небольшого количества жидкости в области реберно-диафрагмального синуса. Перелома грудины не отмечено. ОАК: Hb – 10,7 ч/л, L – 8200, СОЭ – 7. ОАМ: уд вес 1011, L – 0 – 1 в поле зрения.

1. Ваш диагноз?

2. Какую помощь окажете на месте происшествия?

3. Ваши действия, начиная с приемного покоя?

4. Лечение.

Больной 27 лет, обратился к хирургу поликлиники с жалобами на ноющие боли в области правого бедра, усиливающиеся ночью. Болен в течение 1,5 мес. Травму отрицает. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Цвет кожных покровов обычный. PS 72 в 1 мин., АД 140/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, живот обычный формы, печень по краю реберной дуги, безболезненная. ОАК: лейкоциты – 9,4 тыс, Hb 10 г/л, СОЭ - 47 мм в час. Температура - тела 36,7. R-грамма грудной клетки без патологии.

1. Ваш диагноз?

2. Дополнительное обследование, какое?

3. Предполагаемое лечение?

Больной С., 22 лет, доставлен в приемный покой в состоянии алкогольного опьянения с повязкой на предплечье, обильно промокшей кровью. Из анамнеза пострадавшего известно, что выпрыгнул в окно и ударился рукой о стекло. Общее состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм рт. ст. PS 90 уд в мин. На вопросы не отвечает из-за выраженного алкогольного опьянения. Местно: предплечье в нижней трети деформировано. Рана на ладонной поверхности, в нижней трети предплечья. Пульс на лучевой артерии не определяется. При пальпации из раны выделились сгустки крови. Определяется крепитация костных фрагментов. ОАК: Hb 13,3 г/л, СОЭ - 4 мм/час. ОАМ: уд вес 1017, L – 0 - 1 в поле зрения.

1. Что необходимо сделать в обследовании больного для точного диагноза?

2. Ваш диагноз?

3. План лечения?

Женщина. 24 лет, шла по улице, поскользнулась и упала, ударившись о бордюр правым плечом. Почувствовала резкую боль, невозможность пользоваться конечностью. Прохожие помогли встать, усадили на лавочку и вызвали скорую помощь, которая прибыла через 20 минут. Пострадавшей введено в/м 2 мл - 50% раствора анальгина. Конечность фиксирована косыночной повязкой и больная доставлена в приемный покой 1-й городской больницы. При осмотре: состояние удовлетворительное. АД 130/70 мм рт. ст. PS 82 уд в мин, удовлетворительного наполнения. Положение сидя, правая верхняя конечность в косыночной повязке. Правое плечо отечное - длина окружности плеча на 2 см больше, чем слева, относительная длина конечности на 2 см. меньше, чем слева. Движения активные и пассивные невозможны. При пальпации боль в средней трети плеча, хруст.

1. Ваш диагноз?

2. Правильно ли проведена иммобилизация?

3. Действие врача приемного покоя после осмотра больного?

4. Какой метод лечения выберете, если после выполнения R-граммы плеча в прямой и боковой проекции - линия перелома косая в с/з диафиза и дистальный отломок по отношению к проксимальному смещен по длине на 2.5 см., по ширине на полный диаметр?

Мужчина 25 лет, обратился на прием к врачу-травматологу с жалобами на боль в правом коленном суставе, ограничение разгибания.

Больным считает себя 3 года, когда при игре в футбол подвернулась нога. Игру продолжить не смог, позднее появился отек в области сустава. Лечился амбулаторно, дважды производилась пункция коленного сустава, гипсовая иммобилизация в течение 3 недель. Наступило улучшение, но в последующем стали появляться боли при ходьбе по лестнице, конечность подворачивается, неоднократно были явления «блока» сустава.

1. О каком заболевании можно подумать?

2. Что требуется для уточнения диагноза?

3. Лечение?

Женщина 43 лет, шла по улице я упала на вытянутую руку, почувствовала резкую боль в левом плечевом суставе, прохожие помогли встать и вызвали скорую помощь. Наложена шина Крамера от кончиков пальцев до здорового надплечья и доставлена в дежурный стационар. При осмотре: положение больной сидя, здоровой рукой поддерживает больную. Левая рука несколько отведена от туловища, под акромиальным отростком западнее, при попытке произвести движения возникает пружинящий эффект. Относительная длина левой верхней конечности на 2 см больше. Пульсация на лучевой артерии хорошая. ЧСС - 88 в 1 минуту, АД 140/65 мм рт. ст. Дополнительно стало известно, что перенесла инфаркт миокарда 2 месяца назад, находится под наблюдением кардиолога.

Выполнена R-грамма левого плечевого сустава, где выявлено несоответствие между головкой кости и суставной поверхностью лопатки, при этом головка плеча располагается ниже "Cavitas glenoidales scapulae".

ОАК: Нb 15,8 г/л, L - 6,8  10⁹, С - 69, П - 1, М - 9, L - 21, СОЭ - 8 мм/час. ОАМ: цвет светло-желтый, уд. вес 1017, L – 0 - 7 в п/зрения. Из биохимических анализов крови - сахар 9,2 ммоль/л. ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС - 86 в 1 мин. Рубцовые изменения в переднебоковой стенке. Полная блокада правой ножки пучка Гисса, гипертрофия левого желудочка.

1. Ваш диагноз?

2. Достаточна ли иммобилизация на догоспитальном этапе?

3. Метод лечения?

Вы врач - хирург приемного покоя.

Пострадавший на носилках доставлен попутным транспортом. Обращает внимание бледность кожных покровов. Известно, что был придавлен в области таза большим грузом. Общее состояние тяжелое, стонет, жалуется на боли в области таза, невозможность поднять конечности. PS 140 в мин. АД 90/60 мм рт. ст Дыхание прослушивается везикулярное, язык сухой, живот незначительно напряжен, болезненный в нижних отделах. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Печеночная тупость сохранена. Ссадины и подкожные кровоизлияния в области крыльев подвздошных костей и промежности. Выраженная болезненность при пальпации таза (положительный симптом прилипших пяток, Ларрея, Вернейля). Не мочился (попытка к мочеиспусканию усиливается боль, в области наружного мочеиспускательного канала кровь).

1. Ваш диагноз?

2. Ваши мероприятия начиная с приемного покоя?

3. Тактика?

4. Лечение.

Мужчина 35 лет, пострадал в автоаварии по пути в Молоковку. Доставлен в 1-ю городскую больницу попутным транспортом. При поступлении жалуется на боль в области таза, правом тазобедренном суставе, невозможность пользоваться конечностью, общее состояние - средней степени тяжести. PS 90 в мин, АД 115/60 мм рт. ст.. Местно имеется отек в области тазобедренного сустава, боль при движениях конечностью. На рентгенограмме найден перелом костей таза, проходящий через вертлужную впадину, головка бедра внедрилась в полость таза.

1. Ваш диагноз?

2. Какие изменения местно еще Вы знаете?

3. Какое лечение?

4. Какие осложнения возможны в первые дни и как их диагностировать?

5. Когда выполните контрольную рентгенограмму?

6. Ориентировочные сроки нетрудоспособности?

Реанимационной бригадой доставлен пострадавший 30 лет с автоаварии через 40 минут на носилках в тяжелом состоянии с диагнозом: Политравма: ушиб головного мозга тяжелой степени, закрытый перелом с/3 правого бедра. Травматический шок. На месте происшествия врач-реаниматолог отмечает АД 90/50 мм рт. ст. PS 58 в мин. Инфузионная терапия начата с места происшествия (полиглюкин 500 мл., преднизолон 90 мг., промедол 1% - 1,0, эуфилина 2,4% - 10,0, 5% глюкоза 500,0). Одновременно проводилась краниоцеребральная гипотермия (пузыри со льдом), наложена шина Дитерихса на правую нижнюю конечность. Время в пути 15 минут. В приемном покое (осмотрен Вами на этих же носилках). Состояние тяжелое. PS 58 в мин, АД 95/50 мм рт. ст. Степень утраты сознания - кома 2, зрачки разновелики, Д больше S. Выраженная ригидность затылочных мышц. Левосторонний гемипарез. Правая нижняя конечность иммобилизована шиной Дитерихса. Тоны сердца ритмичные. Дыхание жесткое, одинаковое с обеих сторон. В животе свободной жидкости не определяется. Печеночная тупость сохранена. Моча выведена катетером - цвет обычный, около 300 мл.

1. Ваш диагноз?

2. Куда направите пострадавшего?

3. В какой операции больной нуждается по жизненным показаниям?

4. Когда и где выполните рентгенограммы черепа и бедра?

5. Когда снимите шину?

6. Какой метод лечения выберите при переломе с/3 бедра, если на рентгенограмме линия перелома поперечная?

Больной 23 года, фрезеровщик, травму получил в автокатастрофе. Жалуется на боли в левом тазобедренном суставе. Лежит на спине. Отмечается выраженность лордоза в поясничном отделе. Левая нога слегка согнута, приведена и ротирована кнутри, уменьшение относительной длины конечности слева на 6 см., анатомическая длина одинаковая с обеих сторон. Большой вертел расположен выше линии Розер-Нелатона. Пальпаторно ощущается западение под пупартовой связкой слева и выпячивание над областью вертлужной впадиной сзади. Движения в левом тазобедренного суставе резко ограниченные, болезненные. Положительный симптом "пружинящего" сопротивления.

R-грамма левого тазобедренного сустава - отмечается несоответствие головки бедренной кости и вертлужной впадины. При этом головка смещена вверх и кзади относительно вертлужной впадины.

ОАК: Hb – 13,1 г/л, L – 7200, СОЭ - 7 мм/час. ОАМ: уд. вес 1018, Er - 100 - 150 в поле зрения, L – 17 - 18 в 1 мин.

1. Ваш диагноз?

2. Тактика и лечение?

Больная 82 лет, упала с кровати, почувствовала резкую боль в области тазобедренного сустава.

При поступлении: состояние тяжелое, мерцательная тахисистолия - одышка, пастозность голеней с трофическими нарушениями, движения поврежденной ноги вызывают резкую боль в верхней трети бедра, в области большого вертела виден кровоподтек.

1. Укажите наиболее вероятный диагноз повреждения: Чрезшеечный перелом бедра, Чрезвертельный перелом бедра, Перелом в верхней трети диафиза бедра?

2. Ваша тактика?

3. Лечение и диагностика сопутствующих заболеваний?

Больной 26 лет, поступит по поводу открытого перелома правого бедра. Произведена ПХО раны, устойчивый внутрикостный остеосинтез спаренным штифтом ЦИТО. Кокситная гипсовая повязка с окном в области раны. Обычное течение послеоперационного периода: плохой сон, умеренные боли в ране, температура тела 37,6. АД 120/80 мм рт. ст. PS 80 уд в 1 мин. На четвертые сутки состояние больного ухудшилось. Жалуется на интенсивные распирающие боли в ране, бессонницу. Эйфоричен, бледен. Черты лица заострились. Тоны сердца глухие. Пульс слабого наполнения, 118 уд в мин. АД 100/70 мм рт. ст. Температура - 38,8. Бедро резко отечное, кожные покровы бледно-желтого цвета. Вокруг раны темные (бронзовые) пятна. Распущены швы, рана сухая. Мышцы набухшие, выпячиваются наружу. При надавливании из раны выходят пузырьки газа. Срочно рассечена гипсовая повязка. Определяется крепитация газа до н/з бедра.

ОАК: Hb – 9,5 г/л, L - 21000, С - 50, П - 23, М – 2, L - 25. СОЭ - 51 мм/час. ОАМ: уд. вес 1010, белок 0,99%, цилиндры зернистые, эритроциты 2-5 в п/зрения, L – 30 - 50 в п/зрения.

1. Диагноз?

2. Тактика и лечение?

Рядовой Р., 25 лет из отдела авиатехнического имущества. Доставлен в ОМО из м/п ОБАТО через 8 часов после осколочного ранения левой кисти. На месте травмы раненому были наложены кровоостанавливающий жгут-закрутка на среднюю треть левого плеча, повязка из двух индивидуальных пакетов. В м/п ОБАТО жгут был снят, рука была иммобилизована лестничной шиной, введена противостолбнячная сыворотка, анатоксин, антибиотики, и промедол.

При поступлении в ОМО состояние раненного средней тяжести. Измучен сильными болями в раненой кисти. Бледен. PS 94 в 1 мин, среднего наполнения. АД 100/60 мм рт. ст. Повязка значительно промокла кровью, но свежего кровотечения нет. Раненый взят в перевязочную. По снятии повязки обнаружено, что кисть разрушена и представляет собой отдельные обрывки с сохранившимися 1-м, 2-м пальцами, которые висят на лоскутах мягких тканей и нежизнеспособны. Рана значительно загрязнена; не кровоточит.

1. Правильно ли был наложен жгут при оказании первой помощи ранетка?

2. Сформулируйте ваш диагноз?

3. К какой группе помощи (по срочности) в ОМО относится пострадавший?

4. Как вы представляете ПХО такой раны?

5. Метод обезболивания при данной операции?

6. Какая инфузионная терапия будет назначена во время проведения операции?

После выполнения операции, какая иммобилизация?

Как долго раненный задержится в ОМО после операции и в какой госпиталь будет направлен для долечивания?