Антонович

представление о функциональных характеристиках пищевода и его сфинктериых зон: эластичности стенок, эффективности сфинк­ теров, смещаемости, скорости прохождения взвеси бария по пи­ щеводу и его сократительной функции. Последнюю лучше изучать в горизонтальном положении, в котором усиливаются моторика пищевода и даже небольшие двигательные нарушения, вследствие чего облегчается их диагностика [Рабкин И. X. и др., 1969; Араблинский В. М., Сальман М. М., 1978]. В горизонтальном положе­ нии снижается скорость продвижения контрастного вещества, про­ исходит более равномерное заполнение пищевода на большом про­ тяжении, что способствует выявлению тонких морфологических изменений. Состояние физиологической кардии также более на­ глядно выявляется при исследовании в горизонтальном положе­ нии в косых проекциях.

При отсутствии жалоб достаточно обследовать больного в вер­ тикальном положении, используя жидкую бариевую взвесь. По­ следовательно изучают акт глотания, смещаемость пищевода, фор­ му и ширину его просвета, состояние контуров, характер спаде­ ния стенок. Обязательно оценивают состояние пневморельефа и функцию кардии. Вначале проводят исследование в правой косой проекции, а затем используют и другие, с тем чтобы не пропус­ тить небольшие изменения контуров, сдавления, искривления и т. п. Обращают внимание на задержку жидкости или воздуха в просвете, наличие спастических сокращений. Для того чтобы оце­ нить моторику пищевода и определить рельеф слизистой оболоч­ ки, обследуемому дают одну — две чайные ложки стандартной ба­ риевой взвеси (сметанообразной консистенции). Состояние пище­ вода и сфинктеров фиксируют на одной — двух обзорных рентге­ нограммах.

При наличии каких-либо отклонений от нормы для детального изучения моторики при подозрении на грыжу пищеводного от­ верстия диафрагмы или недостаточность кардии необходимо про­ должить исследование в горизонтальном положении в косых про­ екциях, используя стандартную бариевую взвесь. Пищеводно-же- лудочный переход изучают при спокойном дыхании, а также в момент глубокого вдоха и выдоха. Определяют длительность пас­ сажа взвеси бария по пищеводу: время его полного опорожнения после приема 15 мл взвеси составляет в среднем 3 мин. Выявлен­ ные изменения фиксируют на прицельных и обзорных рентгено­ граммах, флюорограммах или другим способом.

Для уточнения характера двигательных расстройств, а также при дифференциальной диагностике спазма и органических суже­ ний пищевода широко используют фармакологические пробы. При этом следует иметь в виду, что холинергические препараты (ацетилхолин, мехолин, карбохолин) повышают тонус мышцы пи­ щевода и усиливают перистальтику пищевода. Применение их при ахалазии вызывает сильные и болезненные сокращения пищевода [Моргенштерн А. 3., 1968; Niemann H. et al., 1970], на чем и основывается дифференциальная диагностика этого вида патоло-

11

Г л а в а II

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА

У взрослых нижний отдел глотки, или гортаноглотка, и пищевод вне акта глотания находятся в спавшемся состоянии и бел искус­ ственного контрастирования не видны. У детей и стариков в про­ свете пищевода может содержаться воздух. Он также появляется в шейном отделе пищевода после поверхностных травм слизистой оболочки или в результате нескольких пустых глотков.

При обзорном рентгенологическом исследовании в боковой про­ екции пищеводу соответствует мягкотканная тень, расположенная между передней поверхностью позвоночника и воздушным стол­ бом трахеи. Ширина этой тени меньше диаметра трахеи или тела прилежащего позвонка и примерно одинакова на всем протяже­ нии. В области глоточно-пищеводного перехода в толще превертебральных мягких тканей нередко можно наблюдать обызвествле­ ние перстневидного хряща, а расширение мягких тканей ниже хряща соответствует верхнему пищеводному сфинктеру. При на­ личии воздуха в пищеводе нижний край нормально сомкнутого сфинктера становится видимым на уровне CvI. На шее в составе превертебральных тканей можно видеть более прозрачную узкую полоску, отображающую жировую ткань, находящуюся позади глотки и пищевода. Обызвествления, расположенные позади этой полоски не следует принимать за инородные тела пищевода [Whalen J., Woodruff L., 1970, и др.].

На прямой рентгенограмме грудной клетки выявляется еще несколько полосок или линий, имеющих отношение к пищеводу [Vantrapen G., Hellemans J., 1974]. Задняя медиастинальная ли­ ния образуется между сближающимися листками плевры позади пищевода. Она проецируется выше дуги аорты через просвет тра­ хеи как узкая вертикальная полоска, исчезающая в краниальном направлении над ключицами, и более отчетливо видна на томо­ граммах, выполненных через плоскость трахеи. Передняя медиа­ стинальная линия образуется в результате наложения теней вис­ церальной и париетальной плевры верхней доли правого легкого, она такн;е проецируется на трахею, но располагается более ме­ диально, чем задняя медиастинальная линия. При контрастиро­ вании пищевода вдоль его боковых стенок видны так называемые параэзофагеальные полоски, отображающие жировую прослойку между пищеводом и плеврой.

Выявление нормальных медиастинальных линий и параэзофагоальных полосок имеет диагностическое значение, свидетельствуя о хорошей эластичности пищевода. Смещение, либо отсутствие

13

этих структур указывает на патологические изменения пищевода или окружающих его тканей.

Рентгенологическая картина контрастированного пищевода непостоянна и динамична. В ней можно выделить несколько фаз, следующих одна за другой [Кевеш Л. Е., 1970]. Вначале наблю­ дается тугое заполнение просвета бариевой взвесью. Во второй фазе движущийся вслед за контрастной массой воздушный столб вместе с осевшей на стенках пищевода бариевой взвесью образу­ ет картину пневморельефа или двойного контрастирования. После этого пищевод частично спадается и создаются наиболее благо­ приятные условия для изучения рельефа слизистой оболочки. В дальнейшем пищевод полностью спадается и освобождается от бариевой взвеси. Рентгенологическая картина пищевода также су­ щественно зависит от функциональных и анатомических особен­ ностей окружающих органов и структур, фазы глотания и дыха­ ния, положения обследуемого и проекции исследования.

При тугом заполнении пищевод имеет вид слегка изогнутой лентовидной тени шириной 1,5—3 см [Каган Е. М., 1968; Рудерман А. И., 1982; Zaino С, Beneventano Т., 1975]. Его положение и конфигурация определяются окружающими органами, некото­ рые из которых вызывают нормальные вдавления или сужения просвета. Эти вдавления и суженные участки лучше видны при полутугом заполнении бариевой взвесью.

Глотка и верхний отдел пищевода заполняются бариевой взвесью как единое целое; в прямой проекции они имеют вид булавы, в боковой — неправильной воронки [Даниленко С. С., 1952; Кевеш Л. Е., 1970; Vantrapen G., Hellemans J., 1974, и др.]. Границу между ними чаще всего можно определить лишь прибли­ зительно (рис. 1, 2). В прямой проекции ей соответствует пере­ ход суживающегося просвета глотки в линейную тень пищевода. Иногда здесь можно видеть неглубокое кольцевидное сужение [Templeton F., 1964], которое более отчетливо видно при неболь­ шом глотке, а также в начальный момент поступления бариевой взвеси в пищевод. В боковой проекции верхний конец пищевода определяют по зарубке или неглубокому вдавлению на переднем контуре бариевого столба, обусловленному нижним краем перст­ невидного хряща. На задней стенке этому вдавлению соответству­ ет более широкое вдавление от перстневидно-глоточной мышцы, а сужение просвета между двумя вдавлениями является отобра­ жением верхнего пищеводного сфинктера. Это первое сужение пищевода в зависимости от фазы глотания располагается на уров­ не C V I — С V I I . ЕГО глубина и протяженность варьируют у разных лиц и даже в различные моменты одного глотательного движения (Л. Е. Кевеш).

После опорожнения глотки верхний пищеводный сфинктер со­ кращается и принимает вид тонкой линии, ниже которой виден расширенный контрастным веществом или воздухом шейный от­ дел пищевода, а выше — остатки бариевой взвеси в грушевидных синусах. В боковой проекции эта контрастная полоска располага-

14

Рис. 3. Рентгенограмма гло- точио-пищеводного пере­ хода после прохождения бариевого комка в прямой проекции.

1 — стрелкой указан верхний пищеводный сфинктер.

ется посредине между позвоночником и трахе­ ей и нередко образует легкий изгиб кпереди (рис. 3, 4). При пробе Вальсальвы в модифи­ кации Бромбара этот изгиб резко выражен вследствие опускания глотки относительно фиксированного шейно­ го отдела пищевода [Л. Е. Кевеш, С. Zaino и Т. Beneventano и др.].

Верхний пищевод­ ный сфинктер или, по образному выражению G. Killian (1908), «рот» пищевода, является

функциональным механизмом, роль которого выполняют волокна циркулярного мышечного слоя, расположенного на верхнем конце пищевода, и перстневидно-глоточная мышца, поскольку четкой анатомической границы между ними не существует. Расслабление и сокращение этого сфинктера являются интегральными состав­ ляющими нормального акта глотания, пусковым механизмом пер­ вичной перистальтической волны и глоточно-кардиального реф­ лекса.

В прямой проекции верхняя треть пищевода отклоняется вле­ во от срединной линии. Дуга аорты смещает его вправо на уровне Tiv. Ниже бифуркации трахеи ход пищевода непостоянный и за­ висит от состояния нисходящей аорты и левых отделов сердца, которые смещают пищевод вправо. Это смещение более заметно у пожилых людей и больных с эмфиземой легких, однако пище­ вод никогда не выходит за правый контур срединной тени. От уровня TvIII пищевод постепенно отклоняется влево в направле нии пищеводного отверстия диафрагмы. Абдоминальный отдел пи­ щевода впадает в желудок под острым углом (Гиса), величина которого непостоянна, но в нормальных условиях не превышает 90° [Миртаниев Ш. М., 1965; Каган Е. М, 1968; Vantrapen G., Hellemans J., 1974, и др.].

По левому контуру контрастироваиного пищевода определя-

16

Рис. 4. Рентгенограмма гло- точно-пищоводного пере­ хода после прохождения бариевого комка в боковой проекции.

1 — спавшиеся грушевидные синусы; 2 — верхний пище­ водный сфинктер.

ются вдавления от дуги аорты и левого главно­ го бронха и несколько выбуханий: над аортой, между аортой и левым главным бронхом, меж­ ду бронхом и левым предсердием.

Промежуток между тенью контрастированного пищевода и краем легкого описывают как «параэзофагеальные по­ лоски» [G. Vantrapen и J. Hellemans и др.]. Они являются отображением стенки пищевода и периэзофагеальной жиро­

вой ткани. Эти светлые полоски шириной 4—5 мм, повторяющие ход пищевода, более постоянно видны справа, начиная с уровня бифуркации трахеи. Слева эти полоски выявляются реже и толь­ ко в нижнегрудном отделе, что обусловлено положением медиастинальной плевры. В составе параэзофагеальных полосок на то­ мограммах между более светлой жировой тканью и бариевой взвесью в пищеводе определяется мягкотканная линейная тень пищеводной стенки. Правая параэзофагеальная полоска имеет диагностическое значение; она может быть смазанной или пере­

в направлении кардии. Дуга аорты и левый главный бронх обра­ зуют вдавления на переднем контуре тени пищевода, между ко­ торыми образуется выбухание. Контур задней стенки пищевода зависит от состояния позвоночного столба. У высоких субъектов может определяться плоское вдавление по заднему контуру тенй пищевода соответственно расположению нисходящей аорты.

Сужения просвета пищевода, обусловленные дугой аорты и ле­ вым главным бронхом, и выбухание между ними лучше видны в

. 17

Рис. 5. Сегменты пищевода по Бромбару в прямой проекции (схема). Объяснение в тексте.

Рис. 6. Сегменты пищевода по Бромбару в боковой проекции (схема). Объяснение в тексте.

правой косой проекции. В левой косой проекции пищевод выгля­ дит почти прямым, за исключением вдавления на уровне Tv—TVI, вызванного прилеганием нисходящей части грудной аорты. При этом в правой косой проекции краеобразующими являются переднелевая и заднеправая стенки пищевода, а в левой косой проек­ ции — соответственно переднеправая и заднелевая стенки.

Для того чтобы точно определить локализацию патологических изменений в пищеводе, выделяют несколько сегментов. Наиболь­ шее распространение получило предложенное Бромбаром (1956) деление пищевода на девять сегментов: 1) трахеальный (надаортальный); 2) аортальный; 3) межаортобронхиальный; 4) брон­ хиальных!; 5) подбронхиальный; 6) ретрокардиальный; 7) наддиафрагмальный; 8) внутридиафрагмальный; 9) поддиафрагмальный, или абдоминальный (рис. 5, 6).

В прямой проекции он имеет вид постепенно расширяющейся лентовидной тени, которая в дистальном направлении смещается влево. При увеличении щитовидной железы ее доли могут обус­ ловить симметричные вдавления ниже глоточно-пищеводного пе­ рехода. На уровне верхнего отверстия грудной клетки из-за ле­ востороннего смещения этого сегмента часто наблюдается косо идущее просветление по правому контуру пищевода, обусловлен-

18

ное трахеей. При узкой апертуре грудной клетки оно может иметь вид глубокого вдавления или дольчатого дефекта наполнения на уровне GvII—TI, который особенно хорошо виден в правой косой проекции. Это вдавление уменьшается или полностью исчезает при наклонах головы кпереди или поворотах влево.

В боковой проекции задняя стенка контрастированного пище­ вода идет параллельно передней поверхности позвоночника и от­ стоит от нее па 2—3 мм. В зависимости от состояния позвоночни­ ка наблюдается слабовыраженная или значительная волнистость контура задней стенки. Передняя стенка пищевода плавно повто­ ряет контур воздушного столба трахеи и отделена от него мягкотканной полоской, ширина которой определяется суммой теней стенок пищевода и трахеи и в нормальных условиях одинакова на всем протяжении.

края бифуркации трахеи. Его длина зависит от протяженности грудной аорты и составляет 2,5—3 см. Характерны вдавление на левом и переднем контурах и сужение просвета до 1,5 см, обус­ ловленные дугой аорты. Это второе физиологическое сужение пи­ щевода. Степень выраженности сужения пищевода изменяется с возрастом: у детей оно выражено слабо или отсутствует, а у ста­ риков аорта не только сдавливает, но и в некоторых случаях сме­ щает этот сегмент пищевода, а сборенные складки слизистой обо­ лочки могут обусловить зубчатость контура. Над участком суже­ ния может наблюдаться кратковременная задержка контрастного вещества с образованием более или менее выраженного расшире­ ния выше дуги аорты.

вдавления до верхнего края левого главного бронха. Его называ­ ют также аортобронхиальным треугольником. Для этого сегмента характерно расширение просвета пищевода в правой косой проек­ ции. У пожилых людей и больных с эмфиземой легких оно мо­ жет принимать вид псевдодивертикула. При воспалительных про­ цессах в смежных органах и медиастинитах этот сегмент может деформироваться.

Б р о н х и а л ь н ы й (IV) сегмент является местом расположе­ ния третьего физиологического сужения пищевода, вызванного давлением левого главного бронха. Длина сегмента равна 1— 1,5 см и определяется углом бифуркации трахеи: чем он острее, тем на большем протяжении бронх контактирует с пищеводом. Прилегающий бронх в прямой проекции обусловливает косое ли­ нейное просветление тени контрастированного пищевода, а в бо­ ковой и правой косой проекциях — вдавления на переднем или переднелевом контурах. Эти вдавления более выражены при ши­ рокой бифуркации трахеи. При увеличении бронхопульмоиальных лимфатических узлов сужение просвета пищевода на этом уров­ не становится более выраженным.

19

Рис. 7. Рентгенологическое изображение кардиального отверстия желудка.

Рис. 8. Нижняя сфинктерная зона (схема).

1 — ампула пищевода; 2 — физиологическая кардия меж­ ду листками френоэзофагеальной мембраны; 3 — желудок.

П о д б р о н х и а л ь н ы й (V) сегмент длиной 5 см простирает­ ся от бифуркации трахеи до нижнего края левого главного брон­ ха или до верхнего края левого, предсердия. Нисходящая аорта может давать плоское вдавление на левой стенке этого сегмента пищевода, а при расширении смещать его вправо и кпереди. Из многочисленных лимфатических узлов, окружающих пищевод на этом уровне, ближе всех к передней поверхности прилежат бронхопульмональные. При их увеличении контрастированный пище­ вод смещается кзади и вправо.

Р е т р о к а р д и а л ь н ы й (VI) сегмент — часть пищевода, тес­ но прилежащая к перикарду левого предсердия и левого желудоч­ ка сердца. Он простирается от нижнего края левого главного брон­ ха до Туш. Нисходящая аорта пересекает этот сегмент слева на­ право и оттесняет от позвоночника. В левой косой проекции у высоких субъектов она образует плоское вдавление на заднелевой стенке контрастированного пищевода. Увеличенные левые отделы сердца отклоняют пищевод вправо и кзади, что лучше видно в правой косой проекции, а при расширении аорты он смещается вправо и кпереди. У пожилых людей иногда наблюдается выра­ женное сдавление этого сегмента пищевода между сердцем и аор­

20