Экзогенный гиповитаминоз (витамин д – дефицитный рахит) (Таб.3):

Таблица.3. Факторы риска развития рахита

Со стороны матери:	Со стороны детей:
-возраст (меньше 17 и больше 35 лет);	-недоношенные, маловесные, из двоен, троен;
-токсикозы беременности;	-родившиеся с признаками морфо-функциональной незрелости;
-экстрагенитальная патология (болезни обмена, патология сердца, почек, ЖКТ);	-получающие неадекватные молочные смеси;
-дефекты питания при беременности и лактации (дефицит белков, кальция, фосфатов, витаминов Д, В1, В2, В6;	-родившиеся с синдромом мальабсорбции;
-гиподинамия, малая инсоляция;	-с судорожным синдромом;
-неблагополучные социально-экономические условия;	-со сниженной двигательной активностью (парезы, параличи, длительная иммобилизация);
	-с хронической патологией печени, желчевыводящих путей;
	-часто болеющие ОРВИ;
	-с отягощенной наследственностью по нарушениям фосфорно-кальциевого обмена (фосфат-диабет, болезнь де Тони-Дебре-Фанкони, почечно-тубулярный ацидоз)

Первые признаки витамин Д – дефицитного рахита у младенцев обусловлены нарушенным статусом кальция, одной из функций которого является участие в работе центральной и вегетативной нервных систем, что проявляется сонливостью или бессонницей, младенцы часто капризничают, беспричинно плачут, беспокоятся, обильно потеют, что сопровождается облысением затылочка. Позже возникают симптомы поражения костной и мышечной систем (нарушаются сроки и порядок прорезывания зубов, запаздывает зарастание родничков, развивается «лягушачий» живот и т.д.).

У взрослых (беременных и пожилых людей) возможны остеопороз, остеомаляция (Таб.4).

Таблица.4. Последствия дефицита витамина Д

Органы	Симптомы
1	2
Кости и костный мозг	-остеопороз, остеомаляция, миелофиброз, анемия, миелоидная дисплазия
1	2
Желудочно-кишечный тракт	-угнетение абсорбции кальция, фосфатов, магния, гепатолиенальный синдром, нарушение моторики ЖКТ
Лимфоидная система	-снижение иммунитета, синтеза интерлейкинов, интерферона, подавление фагоцитоза
Мышечная система	-гипотония мышц, судороги (спазмофилия)

Первичный эндогенный гиповитаминоз - витамин Д-резистентный рахит

(фосфат-диабет)

Описаны витамин Д-резистентный рахит I типа, развивающийся вследствие недостаточности почечной 1-альфа-гидроксилазы и витамин Д-резистентный рахит II типа, причиной которого является нечувствительность клеток к действию кальцитриола из-за отсутствия рецепторов. Клиника включает деформации скелета: долихоцефалический череп, О-образные голени, карликовость, низконависшие надбровные дуги. Успешность коррекции (парентерального введения кальцитриола) определяется ранним началом лечения.

Изменения костной системы, аналогичные Д-дефицитному рахиту, могут иметь место при болезнях щитовидной, паращитовидных желез, крови (миеломная болезнь, лейкозы, талассемии и т.д.), желудочно-кишечного тракта, почек, печени, костной системы (вторичный эндогенный гиповитаминоз).

Гипервитаминоз

Витамин Д токсичен.

Клиника острого отравления похожа на передозировку витамина А (см. выше). При хроническом приеме повышенных доз, неумеренном УФО возникает гиперкальциемия, сопровождающаяся перераспределением кальция, он откладывается в необычных местах, (почках, мышцах, легких, сосудах, стенки кишечника и др.), что грозит развитием краниостеноза, диэнцефального синдрома, нефрокальциноза, кальцификацией сердечных клапанов (приобретенными пороками сердца) и т.д.

Мегадозы витамина Д обладают тератогенным (эмбриотоксическим) эффектом. Установлено, что перенесенный в детстве гипервитаминоз является фактором риска в раннем развитии атеросклероза, так как избыток данного вещества изменяет архитектонику клеточных мембран, структуру ЛП плазмы крови, что в сочетании с повреждением эндотелия и активацией макрофагов может способствовать образованию липопероксидов и стимулировать этот недуг.

Взаимодействия:

1. Ионы кальция конкурирует с железом за всасываемость, поэтому передозировка витамина Д может нарушить биодоступность переходного металла, спровоцировать железодефицитную анемию.

2. При недостатке токоферола нарушается нормальный метаболизм витамина Д в печени, так как подавляется его гидроксилирование.

3.Паратгормон стимулирует образование кальцитриола, ионы кальция – ингибируют.

В клинике показанием для назначения активных метаболитов витамина Д₃ служат синдром нарушенного всасывания, панкреатиты, остеопороз, хроническая почечная недостаточность, гипопаратироидизм, псориаз. В последние годы женщинам в пожилом возрасте стали рекомендовать холекальциферол с целью профилактики переломов, особенно шейки бедра. Его синтетические аналоги, обладающие супрессивным действием, используются в терапии опухолей.

Суточная потребность у детей: 10-15 мкг, у взрослых – 2 мкг (Приложение. Таб.6).

Пищевые источники: печень, сливочное масло, яичный желток, жирная рыба (сельдь, макрель, треска, лосось) (Приложение. Таб.6).

Витамин Е (антистерильный, «потомство несущий», токоферолы)

Выделено несколько природных соединений, обладающих биологической активностью: альфа-, бета-, гамма-, дельта - токоферолы и 8-метилтокотриенол.

Все они относятся к сложным спиртам.

Метаболизм витамина Е изучен недостаточно. С помощью солей желчных кислот он всасывается в кишечнике и включается в хиломикроны, в составе которых доставляется к органам-мишеням. Главным депо витамина Е, кроме печени служит жировая ткань.

Механизм действия:

1.Токоферол - мощный физиологический антиоксидант прямого действия. За счет наличия сопряженной системы он является «ловушкой» свободных радикалов, которые служат звеньями в патогенезе атеросклероза, сердечных заболеваний, катаракты, быстрого старения всех тканей организма и других страданий, известных под названием «free radical diseases».

2. До 90% всего количества витамина регистрируется в липидом слое мембран (цитоплазматических, митохондриальных, лизосомальных, микросомальных, ядерных), поддерживает их стабильность, упругость, текучесть, вязкость; защищает от повреждающего действия свободных радикалов, так как экранирует π-связи в ПНЖК фосфолипидов.

3. Замедляет скорость окисления ЛНП и ЛОНП, препятствует их отложению в эндотелии сосудов (антиатерогенность).

4. Являясь АО, тормозит перекисное окисление арахидоновой кислоты, в результате угнетается генез простагландинов, тромбоксанов, регулирующих агрегацию тромбоцитов; в легких же способствует сохранению структуры сурфактанта в альвеолах; защищая от СРО фосфолипиды мембран эритроцитов, уменьшает скорость гемолиза.

5. Поддерживая целостность мембран, витамин Е косвенно способствует повышению активности локализованных в них энзимов, в частности Nа+-, К+ - АТФ-азы, необходимой для сохранения нормального соотношения ионов натрия и калия внутри и вне клеток.

6. Как и витамин К может занимать место коэнзима Q в липидном слое митохондриальных мембран, обеспечивая нормальное функционирование ЭТЦ.

7. Защищая лизосомальные мембраны иммунных клеток, витамин Е благоприятствует транспорту свободных радикалов лизосом к месту атаки вирусов, бактерий.

Гиповитаминозы

(Приложение. Таб. 9).

Экзогенный гиповитаминоз развивается чаще у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Клиническая картина в любом возрасте включает усиление гемолиза эритроцитов, гемолитическую анемию с желтухой. Из-за повреждения мембран клеток возникают тканевой отек (склеродема), дегенерация, миофибрилл (трудности при ходьбе), половых клеток (выкидыши), нейронов (непроизвольные движения). Симптомы дефицита часто связаны с повышенными потребностями в токофероле при тяжелых физических нагрузках, в пожилом возрасте, малокровии.

Вследствие мутаций, обусловливающих сдвиги в аминокислотных последовательностях белков, участвующих в метаболизме витамина Е, может возникать первичный эндогенный гиповитаминоз.

Вторичный эндогенный гиповитаминоз обычно провоцируется рядом заболеваний, таких как панкреатит, стеаторея, холецистит, гепатиты, мальабсорбция. Клиника его сходна с экзогенным гиповитаминозом.

Гипервитаминоз

Активно участвуя в процессе защиты от свободных радикалов, витамин Е сам преобразуется в подобные частицы, которые в неадекватных концентрациях опасны.

Передозировка токоферолов может сопровождаться тошнотой, метеоризмом, диареей, подъемом АД, развитием усталости, слабости, депрессии, мышечной утомляемости, подавлением иммунных сил (из-за угнетения ПОЛ).

Хроническое отравление приводит к гемолитической желтухе, тромбоцитопении, нарушении свертывания крови ( из-за антагонистических отношений с витамином К), гипогликемии, головным болям и ослаблении потенции. У новорожденных увеличивается частота сепсиса, поражения полых органов, почек, печени. У спортсменов на фоне высокого уровня андрогенов повышенные дозы витамина Е могут привести к мышечным судорогам.

Взаимодействия:

1.Токоферол предотвращает окисление бета-каротина.

2.Пищевые полиненасыщенные жиры и масла увеличивают потребность организма в витамине Е.

3.Аскорбиновая кислота восстанавливает токоферол.

4.Дефицит этого витамина может привести к снижению уровня магния в тканях.

5.Селен и токоферол тесно взаимодействуют.

6.При одновременном употреблении per os витамина и трехвалентного железа происходит окисление токоферола.

7.Сердечные гликозиды, нормализуя баланс Nа+ и К+, являются синергистами витамина Е (см. механизм действия).

8.Дефицит цинка способен усугубить симптомы недостаточности токоферола.

9.Потребности в инсулине могут уменьшиться при дополнительном приеме витамина Е.

Токоферол стимулирует синтез гонадотропинов в гипофизе, развитие плаценты и образование в ней хорионического гонадотропина. В акушерской практике его назначают при угрозе преждевременного прерывания беременности и гестозах. Косметика использует альфа-токоферол для защиты кератина и эпидермальных липидов от СРО, спровоцированного УФО.

Витамин Е особенно необходим в терапии болезней сердца, при сахарном диабете, артритах, онкологических и глазных заболеваниях. Он может предупреждать выкидыши, флебиты, отравления от химикатов, тяжелых металлов, повышать резистентность организма.

Суточная потребность: новорожденным не более 5-10 мг, остальным 10-12 мг (Приложение. Таб. 6).

Пищевые источники: в основном растительные (нерафинированные) масла: хлопковое, кукурузное, подсолнечное, соевое, оливковое; семена подсолнуха, орехи (грецкие, кедровые, арахис, миндаль), яичный желток, бобовые, облепиха, дрожжи (Приложение. Таб.6).

Витамин К (антигеморрагический, витамин коагуляции, нафтохиноны)

Выделяют витамины К₁ и К₂. В основе их химической структуры находится кольцо 1,4 – нафтохинона.

В основном они синтезируется микрофлорой кишечника. Всасываясь в энтероците, транспортируются в составе хиломикронов, ЛНП.

Механизм действия:

(Приложение. Таб.7, 8).

1.Растормаживает матричную активность отдельных генов ДНК: связываясь с ГЧЭ, запускает транскрипцию и трансляцию белков мышечной, соединительной тканей.

2.Его активная форма (гидропероксид) служит коферментом карбоксилазы глутамата, входящего в состав белковых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X). Реакция карбоксилирования в момент посттрансляционной модификации обеспечивает их созревание: стимулируя образование комплексов с ионами кальция.

3.До 90% витамина К локализуется в мембране, он придает ей жесткость и регулирует проницаемость для субстратов окисления и ионов.

4.Витамин К, как витамин Е, и коэнзим Q – звенья ЭТЦ в липидном слое митохондриальной мембраны.

5.Из-за наличия сопряженной системы, является АО.

Гиповитаминозы

(Приложение. Таб.9)

Экзогенный и первичный эндогенный гиповитаминозы не описаны.

Вторичный эндогенный гиповитаминоз развивается как следствие болезней кишечника, печени, при нарушении транспорта желчи (холестазе, обтурации желчных ходов), дисбактериозе, при терапии антибиотиками, кумариновыми антикоагулянтами. Клиника: геморрагический синдром (петехии, гематомы, гемартрозы, полостные кровоизлияния, гематурия). При легких формах возникает кровоточивость десен при чистке зубов, образуются гематомы на месте ушибов и инъекций.

У отдельных новорожденных в первые сутки отмечается физиологическая гипопротромбинемия со склонностью к геморрагиям. В основе лежит недостаток проконвертина (фактор VII) из-за дефицита витамина К (кишечник новорожденных почти стерилен). Подобные изменения у большинства детей носят скрытый характер и лишь в 5% случаев развивается геморрагическая болезнь новорожденных. Клинически это проявляется в кровотечениях из носа, пупочной ранки, кишечника (черный стул – melaene), а также во внутричерепных кровоизлияниях. Среди причин данной патологии необходимо учитывать возможную задержку витамина К в плаценте матери, недостаточную функцию незрелой печени, особенно у недоношенных, снижение усвоения липидов. С целью профилактики неонатологи рекомендуют раннее прикладывание к груди (через 2 часа после рождения), в результате повышается содержание протромбина у новорожденных.

Гипервитаминоз

Гипервитаминоз может развиться у новорожденных, матерям которых в родах с профилактической целью назначали викасол. Клиника: геморрагический диатез, гемолитическая анемия ( у младенцев, вероятна ядерная желтуха), возможны симптомы поражения печени.

Взаимодействия:

1.Природное вещество дикумарин и его синтетический аналог варфарин – мощные антивитамины К.

2.Избыточный прием кальция снижает усвояемость нафтохинонов в кишечнике.

3.Мегадозы токоферола также подавляют биодоступность витамина К.

Витамины К, а особенно их водорастворимый синтетический аналог (викасол) широко используются в клинике для профилактики и остановки кровотечений. В то же время их антивитамины находят применение в терапии коронарных тромбозов, тромбофлебитов и других болезнях, сопровождающихся повышенной свертываемостью крови.

Суточная потребность: 1 мкг/кг массы (Приложение. Таб.6).

Пищевые источники: зеленые части растений - зеленые листья капусты; томаты, морковь, бобовые, дрожжи, растительные масла, мясо, печень, яйца;

- непищевые: хвоя, крапива (Приложение. Таб.6).

Коэнзим Q (убихиноны)

Это витаминоподобное соединение - «вездесущий» хинон был обнаружен во всех клетках животных, растений, грибов, микроорганизмов. В организме человека он может синтезироваться из мевалоновой кислоты и продуктов обмена фенилаланина и тирозина. Число остатков изопрена в нем варьирует от 6 до 10, что обозначают как Q₆, Q₇ и т.д. Один из них КоQ ₁₀ , по мнению многих исследователей, имеет особое значение в жизнедеятельности организма.

Механизм действия:

1. Это единственный компонент ЭТЦ, локализующийся в липидном слое мембраны митохондрий, особенно много его в миокарде и печени.

2. Включенная в его состав сопряженная система обеспечивает способность КоQ бороться со свободными радикалами (антиоксидантный эффект).

3. Локализуясь в мембранах и являясь АО, стабилизирует эти клеточные структуры.

Гиповитаминозы и гипервитаминоз не описаны; однако при некоторых патологических состояниях, возникающих при неполноценном питании, Ко Q становится незаменимым фактором. У детей при белковом голодании развивается анемия, не поддающаяся терапии известными средствами, кроме данного хинона.

Взаимодействия:

1. Находясь в мембранах витамины – антиоксиданты Е, К и Ко Q предохраняют друг друга от пероксидации.

2. Если эти вещества располагаются в мембранах митохондрий, то способны взаимозаменять друг друга в ЭТЦ.

В Японии, США, Франции Ко Q активно используется в терапии многих заболеваний, в первую очередь, патологии миокарда.

Суточная потребность около 100 мг (Приложение. Таб.6).

Пищевые источники: любые продукты питания, сохранившие клеточную структуру (Приложение. Таб.6).

Витамин F (полиненасыщенные жирные кислоты, ПНЖК)

Это природная сумма ВЖК с количеством атомов углерода от 18 до 24, которые содержат двойных связей от двух до шести. Часть из этих кислот не способна синтезироваться в организме, например, линолевая кислота (С 18:2) и линоленовая (С 18:3). Они являются незаменимыми (эссенциальными). Только из линолевой кислоты (С18:2) в организме путем десатурации и дегидрирования образуется линоленовая. Из них происходит синтез других ПНЖК, например, эйкозатриеновой (С20:3) и эйкозатетраеновой (С20:4) кислот.

Механизм действия:

(Приложение. Таб.8).

1.Эти жирные кислоты являются облигатными компонентами липидов секрета сальных желез, предохраняющих кожу от высыхания.

2.ПНЖК этерифицируются с глицерином и образуют нейтральные жиры (ТАГ), обусловливая своим присутствием снижение их температуры плавления.

3.Образованные ими эфиры с холестерином легче метаболизируются и выводятся из организма (антиатерогенный эффект).

4.Входят в состав фосфолипидов мембран, обеспечивая их текучесть, вязкость, пластичность, проницаемость.

5.Под влиянием фосфолипаз ПНЖК высвобождаются из глицерофосфатидов и служат основными субстратами свободнорадикальных процессов. У здоровых людей ПОЛ используется для обновления липидов мембран и для обеспечения клеточного иммунитета (фагоцитирующих клеток).

6.Арахидоновая кислота (эйкозатетраеновая) – источник в синтезе БАВ: простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов, простациклинов - внутриклеточных гормонов, регулирующих сосудистый тонус, сокращение и расслабление гладких мышц, микроциркуляцию, свертывание крови, развитие воспаления и т.д.

Гиповитаминозы

(Приложение. Таб.9)

Экзогенный гиповитаминоз проявляется сниженным иммунитетом, поражениями кожи (дерматитами), волосяного покрова, склонностью к атеросклерозу и ишемической болезни сердца, возможны тромбозы. У детей наблюдается отставание роста, раскоординированность движений, пониженная обучаемость.

Механизмы возникновения первичного эндогенного гиповитаминоза не описаны.

При болезнях печени, кишечника возможны симптомы вторичного дефицита.

Гипервитаминоз

В основе гипервитаминоза лежит интенсификация процессов ПОЛ с последующим разрушением клеточных мембран различных тканей.

Взаимодействия:

1.Неумеренное УФО активируя свободнорадикальные процессы, способствует усиленному синтезу метаболитов арахидоновой кислоты - участников тромбоза, воспалительных реакций.

2. Витамин Е – антагонист витамина F.

ПНЖК и их производные широко применяются в клинике: подавляют развитие ИБС, атеросклероза, болезней печени. Простагландины стимулируют роды или прерывают беременность, предупреждают развитие язвы желудка, лечат воспалительные процессы, регулируют артериальное давление; тромбоксаны повышают агрегацию тромбоцитов, а простациклины – их антагонисты.

Суточная потребность не менее 20% от общего количества жиров или 300 мг ПНЖК (класса омега-3) (Приложение. Таб.6).

Пищевые источники: растительные масла, жир рыб, в первую очередь, морских (палтуса, трески, скумбрии) (Приложение. Таб.6).