Peritonit

2

Благовещенск – 2010

Кулеша В.Ф., Сысолятин А.А.

Перитонит: учебное пособие. - Благовещенск: Амурск. гос. мед. академия, 2009 год.

ISBN

Рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза, классификации, клинической и инструментальной диагностики различных форм перитонита. Описываются основные вопросы тактики и лечения перитонита, с учетом современных миниинвазивных хирургических вмешательств. Особая роль принадлежит главе послеоперационной интенсивной терапии, методам стимулирующей иммунитет, а также профилактике, своевременной диагностике и лечению осложнений перитонита.

Пособие имеет практическую направленность и позволяет студентам научиться диагностике различных форм перитонита, оценить значимость дополнительных приемов исследования.

Подготовлено в соответствии с Государственным стандартом для учебной дисциплины ―Хирургия‖ и предназначено для студентов, клинических ординаторов и аспирантов медицинских вузов.

Утверждено на ЦМК № 5

______________2010 года Председатель ЦМК№ 4

___________проф. В.В.Яновой.

2

3

Оглавление

Учебное пособие: Перитонит……………………………………4

Мотивация, цель, задачи ………………………………………..4 Перитонит ………………………………………………………...6 Актуальность темы…………………………...…………………..6 Анатомия брюшины………………………………………….......6

Классификация перитонита……………………………………...8 Этиология, патогенез перитонита……………………………….17 Клиника и диагностика перитонита……………………….…….23 Лечебная программа при тяжелых формах перитонита……....29 Синдром интраабдоминальной гипертензии…………………...36 Основные принципы консервативной послеоперационной терапии……………………………………………………………..37

Послеоперационные интраабдоминальные осложнения перитонита и состояние требующие повторного оперативного лечения…..45 Экстраабдоминальные осложнения перитонита...…………….. 52 Исходы лечения перитонита……………………………………...56

Заключение…………………………………………………………56

Вопросы для самоподготовки…………………………………….58

Литература для самоподготовки…………………………………58

Практические навыки……………………………………………...59

Методические рекомендации по курации больных Перитонитом………………………………………………………..59

Тесты программированного контроля…………………………...60

Ситуационные задачи……………………………………………...65 УИРС………………………………………………………………...68 Библиография……………………………………………………….69

Приложение…………………………………………………………71

3

4

ТЕМА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ: ПЕРИТОНИТ

"Я и моѐ поколение воспитаны в страхе перед Богом и перитонитом"

Вегнер (1876 г)

Мотивация темы:

Перитонит – воспаление брюшины, возникающее в ответ на проникновение в брюшную полость микробов. В брюшной хирургии это одно из наиболее частых и тяжѐлых заболеваний. Более чем в 99% случаев хирургу приходится иметь дело с вторичным перитонитом, когда инфекция в брюшную полость попадает вследствие острого заболевания какого-либо органа, травмы живота, после операции на органах брюшной полости.

Особая значимость этой патологи для хирургов объясняется: высокой частотой перитонита и высокой летальностью вследствие него.

При распространенных формах перитонита, на которые приходится до 60% всех его случаев, средняя летальность составляет 25-30%. Среди больных с терминальной стадией перитонита летальность достигает 90%

На фоне реальных и очень впечатляющих достижений во многих областях хирургии проблема снижения летальности у больных с перитонитом была, есть и многие годы, несомненно, будет одной из актуальных и трудных проблем в хирургической практике.

Своевременная диагностика и хирургическое лечение острых заболеваний органов брюшной полости позволяет улучшить результаты столь грозного осложнения.

Цель: изучение студентами клиники диагностики перитонитов в зависимости от этиологического фактора; изучение патогенеза, патологической анатомии перитонитов, знакомство с принципами хирургического лечения и особенностями послеоперационного ведения больных. Обращается внимание студентов на профилактику перитонитов, раннюю диагностику перитонитов и ранее оперативное лечение.

Задачи:

В результате изучения темы студент должен Знать:

-строение, анатомию брюшины и еѐ свойства;

-заболевания, течение которых может осложниться перитонитом (травматический перитонит, послеоперационный перитонит);

4

5

-патогенез и патологическую физиологию перитонита, фазы перитонита;

-современную классификацию перитонита (по течению, распространѐнности, характеру выпота, этиологическим моментам);

-клиническую картину и особенности течения пневмококковых перитонитов;

-особенности течения перитонитов у детей;

-особенности течения перитонита при длительном лечении больного антибиотиками;

-особенности предоперационной подготовки больных;

-консервативное и оперативное лечение при перитоните, показания к дренированию, тампонаде брюшной полости и еюностомии;

-оперативные доступы при отграниченных перитонитах и абсцессах;

-показания к оперативному лечению при туберкулѐзных перитонитах;

-особенности ведения больных в послеоперационном периоде (методы детоксикации, коррекция нарушений обмена, обеспечение полноценного парэнтерального питания больного, выбор антибиотиков и рациональная антибиотикотерапия,методы введения антибиотиков, профилактика и борьба с парезом кишечника, опорожнение желудочно-кишечного тракта, профилактика пневмоний).

-выявление осложнений перитонита (формирование абсцессов, сепсис, печѐ- ночно-почечная недостаточность).

уметь:

1.Правильно и поэтапно проводить опрос больного, выявлять первые признаки заболевания, время начала заболевания, характер и локализацию блей, основные этапы догоспитального лечения.

2.Оценить внешний вид больного, выявить симптомы, подтверждающие диагноз. Выяснить причину возникновения перитонита.

3.Составлять план необходимых исследований.

4.Объективно оценить лабораторные данные, данные дополнительных методов исследования (рентгенологические, ультразвуковые и др.)

5.Оценить значение лапароскопии, лапароцентеза, диагностической лапаротомии при сомнении в диагнозе.

6.На основании анамнеза, клинических признаков заболевания, дополнительных исследований правильно поставить развѐрнутый клинический диагноз.

7.Определять тактику лечения больного перитонитом.

5

6

ПЕРИТОНИТ

Актуальность темы

Перитонит одно из тяжелейших осложнений различных заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Диагноз перитонита в общем смысле подразумевает любую форму и степень выраженности воспаления брюшины. Воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной полости служат наиболее (до 80%) частой причиной различных форм перитонита, представляющего собой, за редким исключением, осложнение местных, органных ин- фекционно-воспалительных процессов в абдоминальном отделе пищевода, желудке, двенадцатиперстной кишке, желчных путях, различных отделах тонкой и толстой кишок, червеобразном отростке, печени, поджелудочной железе, а также в органах малого таза у женщин. При этом на долю перфораций желудка и двенадцатиперстной кишки приходится приблизительно 30%, деструктивного аппендицита - 22%, поражений толстой кишки - 21%, тонкой кишки - 13%. Особые группы составляют пациенты с последствиями ранений и закрытых травм органов живота а также с послеоперационными осложнениями - несостоятельностью анастомозов и ятрогенными повреждениями полых органов.

Проблема перитонита остается актуальной, несмотря на все достижения научно-технического прогресса. Об этом свидетельствуют сводные данные Н.К. Шуркалина (2000), согласно которым средние показатели летальности удерживаются на уровне 20-30 %, а при наиболее тяжелых формах, к примеру, послеоперационном перитоните - достигают 40-50 %.

Главная причина продолжающихся дискуссий вокруг перитонита - неконкретность изначального понятия, допускающая произвольное расширение границ клинической проблемы. Отсюда возможность совмещения в группе анализа наблюдений со смертельно опасными и не представляющими жизненной угрозы формами перитонита.

Вот почему начинать обсуждение проблемы перитонита каждый раз приходится с уточнения позиций относительно клинической его классификации, имея в виду три исходных положения.

Во-первых, всякая классификация условна и поэтому не способна полностью исключить те или иные дискуссионные разногласия. Во-вторых, клиническая классификация должна быть краткой, удобной в использовании и ориентированной на решение вполне конкретной практической задачи: обеспечения дифференцированного подхода к лечебно-диагностической тактике. В-третьих, пусть не идеальная, но согласованная и общепринятая, классификация всегда имеет преимущества перед прочими, возможно и более привлекательными по общепатологическому смыслу, но не получившими широкого признания классификационными вариантами.

Анатомо-топографические данные о брюшине.

Брюшина - серозная оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность стенок живота и покрывающая (полностью или отчасти) расположенные в

6

7

брюшинном мешке органы. Внешне нормальная брюшина - тонкая, прозрачная, блестящая пластинка. Брюшина обильно снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами. Они пронизывают коллагеново-эластический решетчатый слой, куда они проникают ; подлежащих кровеносной и лимфатической сероз- но-мышечной сетей. Пять поверхностных слоев брюшины сосудов не имеют. В брюшине, покрывающей диафрагму, между сильно развитыми коллагеновыми волокнами имеются участки, где мезотелий брюшины соприкасается с эндотелием подлежащих лимфатических сосудов. Это так называемые всасывающие люки. Дыхательные экскурсии диафрагмы обусловливают их спадение и расширение. Одни участки брюшины являются преимущественно транссудирующими (брюшина тонких кишок и таза) - в них более выражена кровеносная сеть, другие - всасывающими (диафрагмальная брюшина, брюшина слепой кишки) - в них преобладает лимфатическая сеть.

Между лимфатическими путями диафрагмальной брюшины и плевры имеются многочисленные анастомозы, что объясняет возможность инфицирования грудной полости со стороны брюшины. Брюшина обладает обширной иннервацией и является огромным полем интерорецепции. Париетальная брюшина иннервируется от межреберных, поясничных, диафрагмальных нервов, крестцового сплетения. Она очень чувствительна. Висцеральная брюшина имеет мало чувствительных окончаний. Установлено, что идущие от брюшины импульсы влияют на рвотный центр, работу сердца и

дыхания. Поверхность брюшины (1,8-2,4 кв.м) приближается по размерам к поверхности кожи. Полость брюшины у мужчин замкнута, а у женщин через фаллопиевы трубы, матку и влагалище брюшина сообщается с внешней средой.

Ход брюшины (полусхематично). Срединный сагиттальный разрез брюшной и тазовой полостей мужчины.

1 — lig. coronarium hepatis; 2 — lig. hepatogastricum; 3 —

зонд, введенный в полость сальниковой сумки через foramen epiploicum; 4 — pancreas; 5 — spatium retroperitoneale; 6 —

7

8

duodenum; 7 — radix mesenterii; 8 — jejunum (петли); 9 — mesocolon sigmoideum; 10 — rectum; 11 —excavatio rectovesicalis; 12 — vesica urinaria; 13 — ileum (петли); 14 — omentum

majus; 15 — peritoneum parietale; 16 — cavum peritonei;

17 — colon transversum; 18 — mesocolon transversum; 19 — bursa omentalis; 20 — ventriculus; 21 — hepar; 22 — diaphragma.

Клиническая классификация.

Клиническая классификация призвана обозначить и систематизировать основные патогенетические факторы, оказывающие влияние на лечебнодиагностическую тактику. Она должна основываться на четком определении понятий и способствовать обеспечению преемственности лечения при необходимости перевода пациента из одного стационара в другой. Ориентируясь на утвердившиеся в литературе подходы, можно выделить главные направления классификации перитонита:

-по этиологическому фактору;

-по распространенности;

-по характеру патологического содержимого в полости брюшины;

-по микробиологическому фактору;

-по тяжести общих клинических проявлений.

Классификация перитонита по этиологическому фактору Этиологический фактор часто получает отражение в спорадических обо-

значениях: аппендикулярный, перфоративный, раневой, огнестрельный, раковый и другие формы перитонита, упоминающиеся или настойчиво внедряемые в медицинскую литературу вне связи с единой систематизацией перитонитов. Многие из подобных обозначений носят дискуссионный характер и не могут считаться общепризнанными. Один из рациональных вариантов единой систематизации перитонитов по этиологическому принципу предложен в нашей стране В.С.Савельевым и соавторами (2000 г.). Его основу составляет выделение трех этиологических категорий первичного, вторичного и третичного перитонитов.

В качестве первичного перитонита (составляет 1-5 %) предлагается выделять такие формы заболевания, при которых процесс развивается без нарушения целостности полых органов, а перитонит является результатом спонтанной гематогенной транслокации микроорганизмов в брюшинный покров или транссудацией специфической моноинфекции из других органов. В качестве разновидности первичного перитонита выделяются: - спонтанный перитонит у детей; спонтанный перитонит взрослых; туберкулезный перитонит.

Возбудители, как правило, представлены в виде моноинфекции, наиболее часто упоминается Strept. pneumoniae, однако имеются литературные данные о преобладании других микроорганизмов, что свидетельствует о неоднородности сравниваемой популяции больных. У женщин, живущих половой жизнью, ос-

новными возбудителями являются Neisseriae gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis . У больных, которым проводится перитонеальный диализ, развитие пери-

8

9

тонита связано с инфицированием грамположительными микроорганизмами или (в 3-4%) Pseudomonas aeruginosa .

"Спонтанный" перитонит у детей возникает в неонатальном периоде или в возрасте 4-5 лет. В последнем случае предрасполагающим фактором может служить наличие системных заболеваний (красная волчанка) или нефротического синдрома.

Спонтанный перитонит взрослых возникает нередко после дренирования асцита, обусловленного циррозом печени, а также при использовании длительного перитонеального диализа. К этой же форме предлагается относить перитонит, развивающийся у женщин вследствие транслокации бактерий в брюшную полость из влагалища через фаллопиевы трубы.

Туберкулезный перитонит является следствием гематогенного инфицирования брюшины при специфических поражениях кишечника, а также - при туберкулезном сальпингите и туберкулезном нефрите.

Вторичный перитонит — наиболее часто встречающаяся категория, объединяющая несколько разновидностей перитонита:

-вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости;

-послеоперационный;

-посттравматический: вследствие закрытой (тупой) травмы или вследствие проникающих ранений живота.

Так литература приводит среднестатистические данные частоты перитонита в зависимости от заболевания его вызвавшего:

1. Червеобразный отросток (30—65%) - аппендициты: перфоративный, флегмонозный, гангренозный;

2.Желудок и двенадцатиперстная кишка (7-14%) - прободная язва, перфорация рака, флегмона желудка, инородные тела и др.;

3.Женские половые органы (3 - 12%) - сальпингооофорит, эндометрит, пиосальпинкс, разрыв кист яичника, гонорея, туберкулез;

4.Кишечник (3 - 5%) - непроходимость, ущемление грыжи, тромбоз сосудов брыжейки, перфорация брюшнотифозных язв, перфорация язв при колите, туберкулез, болезнь Крона, дивертикулы;

5.Желчный пузырь (10 - 12%) - холециститы: гангренозный, перфоративный, флегмонозный, пропотной желчный перитонит без перфорации;

6.Поджелудочная железа (1%) - панкреатит, панкреонекроз.

7.Послеоперационные перитониты составляют 1% от всех перитонитов.

Редко встречающиеся перитониты возникают при абсцессах печени и селезенки, циститах, нагноении хилезного асцита, прорыве паранефрита, плеврите, некоторых урологических заболеваниях и других

В связи с представленной рубрикацией необходимо сделать несколько замечаний. Во-первых, перитонит, обусловленный перфорацией полых органов

9

10

и воспалительно-деструктивными изменениями объединяемый под единой рубрикой, может иметь некоторые качественные различия. Так, перфорация острых или хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки происходит обычно в полость брюшины, не вовлеченной до этого момента в воспалительный процесс. Это определяет отличие данной формы перфоративного перитонита от, допустим, перитонита, обусловленного деструктивным аппендицитом, флегмонозно-гангренозным холециститом, а также дивертикулитом тонкой и толстой кишки, когда перфорация возникает вследствие воспалительнодеструктивного процесса, изначально сопровождающегося перифокальным воспалением брюшины. Однако распространенность и выраженность воспалительной реакции брюшины в первом и втором случае могут иметь существенные индивидуальные различия, что затрудняет их четкое разграничение. Поэтому рассмотрение обеих разновидностей под одной рубрикой представляется принципиально допустимым.

Во-вторых, послеоперационный перитонит вполне осознанно рассматривается отдельно от посттравматического перитонита, хотя операция также является травмой. Дело в том, что операционная травма наносится пациенту в особых условиях: степень негативных последствий повреждения тканей существенно снижается посредством совершенствования техники операций и инструментария, а негативная реакция организма на повреждение подавляется многокомпонентным анестезиологическим обеспечением.

Третий комментарий относится к посттравматическому перитониту. Выделение этой формы необходимо. Оно отражает принципиальные отличия перитонита как осложнения травмы живота от перитонита, обусловленного последовательно развивающимися воспалительно-деструктивными заболеваниями внутренних органов. Отличия касаются прежде всего иммунного статуса пациентов. В первом случае (при травме) нарушение целостности полых органов происходит внезапно, на фоне относительного здоровья и активной жизнедеятельности. При этом, когда речь идет о тяжелой сочетанной травме, типичным компонентом общей реакции организма становится временное (на 4-5 суток) подавление неспецифических механизмов воспаления и иммуногенеза. Физиологический смысл таких преобразований состоит в ограничении вторичного некробиоза в поврежденных тканях, которые в той или иной мере утрачивают индивидуальную специфичность и приобретают в связи с этим антигенные свойства.

В случае воспалительно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости, напротив, начальная воспалительная реакция брюшины служит механизмом запуска иммуногенеза. Цитокиновый каскад стимулируется по мере развития локального процесса, а прорыв ограничительных барьеров гнойнодеструктивного очага в свободную брюшную полость способен вызвать гиперергическую форму распространенного перитонита с соответствующими иммунологическими и клиническими последствиями.

Подразделение посттравматического перитонита на обусловленный закрытой (тупой) травмой живота и вызванный проникающими в брюшную полость ранениями вполне правомерно, поскольку эти формы имеют существен-

10