Peritonit

61

д) постоянные, разлитые

4. Важнейшими клиническими симптомами перитонита являются

а) Менделя б) Воскресенского

в) Ситковского г) Георгиевского-Мюсси д) Курвуазье.

5. Больным после операции по поводу разлитого перитонита назначают:

а) антибиотики б) парентеральное питание

в) постоянная аспирация из желудка г) стимуляция деятельности кишечника д) сифонная клизма

6. Рентгенологические симптомы перитонита (обзорная рентгеноскопия):

а) высокое стояние диафрагмы б) чаши Клойбера в) "светлый живот"

г) пневмоперитонеум\ д) симптом растянутой пружины

7.Основные принципы хирургического лечения распространенного перитонита:

а) срединная лапаротомия б) дезинтоксикационная терапия

в) ликвидация источника перитонита г) санация и дренирование брюшной полости

д) декомпрессия желудочно-кишечного тракта

8. Наиболее принятый метод лечения абсцесса Дугласова пространства:

а) антибиотикотерапия б) грелка на живот

в) лапаротомия и дренирование абсцесса г) разрез и дренирование абсцесса через прямую кишку

д) переливание крови и антисептических жидкостей

9. Показания к перитонеальному диализу:

61

62

а) абсцесс Дугласа б) местный перитонит

в) поддиафрагмальный абсцесс г) разлитой перитонит д) парез кишечника

10. Наилучший материал для дренирования брюшной полости при разлитом перитоните:

а) марлевые тампоны б) стеклянные трубки в) резиновые трубки г) силиконовые трубки

д) полиэтиленовые полоски

11. Какой перитонит может лечиться консервативно:

а) диффузный перитонит б) пневмококковый перитонит в) пельвиоперитонит г) разлитой перитонит д) местный перитонит

12. Какими растворами можно промывать брюшную полость при разлитом перитоните?

а) раствором желатиноля 6) раствором фурациллина

в) физиологическим раствором г) новокаином с антибиотиками д) мыльным раствором

13. Виды оперативных приемов при разлитом перитоните:

а) наложение илеостомии по Житнюку б) ликвидация источника перитонита в) дренирование брюшной полости

г) оставление микроирригаторов в брюшной полости д) коррекция водно-электролитного баланса

62

63

14. Рентгенологические признаки поддиафрагмального абсцесса?

а) высокое стояние и ограничение подвижности диафрагмы б) утолщение междолевой плевры в) симптом "серпа"

г) чаши Клойбера д) "светлый живот"

15. Изменения диуреза при терминальной фазе разлитого перитонита:

а) полиурия б) олигурия в) анурия г) никтурия

д) изостенурия

16. Причины гипопротеинемии при перитоните?

а) рвота б) жидкий стул

в) парез кишечника г) интоксикация

д) высокая температура

17.Изменения биохимических показателей крови при перитоните! а) гипохлоремия б) гипопротеинемия в) билирубинемия г) альбуминурия д) гипокалмемия

18.Перитонит может быть:

а) нейрогенным б) бактериальным в) травматическим г) асептическим д) криптогенным

19. На быстроту развития перитонита влияют следующие факторы:

а) вирулентность флоры

63

64

б) возраст в) пол

г) наличие сопутствующих заболеваний д) состояние нервной системы

20. Виды выпота в брюшной полости при перитоните:

а) серозный б) фибринозный

в) геморрагический г) гнойный д) муцинозный

21.Фазы перитонита по Симоняну; а) реактивная б) геморрагическая

в) лейкоцитарная г) интоксикационная д) температурная

22.Оперативный доступ при разлитом перитоните: а) параректальный доступ 6) срединная лапаротомия

в) разрез в правом подреберье г) разрез в правой подвздошной области д) поясничный доступ

23. Признаки динамической непроходимости при перитоните?

а) рвота б) отсутствие стула и газов

в) боли в животе г) профузный понос д) вздутие живота

24. Причины смерти при перитоните? а) интоксикация

б) сердечно-сосудистая недостаточность в) анемия г) печеночная недостаточность

д) почечная недостаточность

64

65

Ответы к тестам программированного контроля

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

1. Больная 20 лет, перенесла 4 дня назад апппендэктомию по поводу простого аппендицита. На 4-й день температура поднялась до 38 градусов, появились боли в животе, рвота. Язык сухой, обложен. Живот напряжен и резко болезнен в нижней половине. Симптом Щеткина-Блюмберга здесь же положителен. Лейкоцитоз - 25 000. Ректально - резкая болезненность передней стенки.

Диагноз? Возможные причины осложнения?

2. Во время операции через двое суток после прободения язвы пилорического отдела желудка у 32-летнего мужчины обнаружено большое количество гнойного выпота в брюшной польсти, петли тонкой кишки, печень, диафрагма покрыты фибрином, кишечные петли растянуты содержимым, "тяжелые".

План оперативного вмешательства и послеоперационного ведения больного?

65

66

3. Больная 57 лет, доставлена в клинику на 3 сутки от начала заболевания. Вначале были приступообразные боли в области правого подреберья, тошнота, повторялась рвота с примесью желчи. Стула не было. Температура держалась в пределах 38,5-39 град. Боли стали постоянными, лишили больную сна. Подобные боли наблюдались и раньше при приеме жирной и острой пищи. Введение атропина, никошпана врачом "скорой помощи" облегчения не принесли, наоборот, боли распространились по всему животу. При поступлении состояние тяжелое, рвота. Язык сухой. Живот вздут, напряжен больше справа; по всему животу определяется симптом Щеткина-Блюмберга, кроме того, выявлены с-мы Ортнера, Мюсси, Мерфи. Пульс частый, нитевидный.

Диагноз? Тактика?

4. Вас вызвала дежурная сестра к больному у которого внезапно, на 4 сутки после резекции желудка по поводу пенетрирующей язвы 12-перстной кишки, появились сильные боли в эпигастральной и правой подвздошной области. Состояние его средней тяжести, кожа покрыта холодным потом. Пульс 108 ударов в минуту. АД - 95/30 мм рт ст. Язык суховат. Живот умеренно вздут, напряжем, болезнен в эпигастральной и правой подвздошной области, где определяется симптом Щеткина-Блюмберга.

Что произошло? Тактика?

5. Больная 52 лет доставлена из инфекционной больницы, где лечилась от брюшного тифа. На 20 день болезни вечером появились боли в животе, повторяющаяся рвота. Через 16 часов осмотрена врачом и направлена в хирургическое отделение. При осмотре: температура 38,6 градусов, состояние тяжелое, сознание заторможено, пульс 120 в минуту, язык и слизистые щек сухие. Живот вздут. Наибольшее напряжение мышц и болезненность определяются в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отчетливо выражен по всему животу за исключением самых верхних отделов. В отлогих местах живота притупление перкуторного звука. Кишечные шумы не выслушиваются. Ана-

лиз крови: Л - 6800, з - 0, ю - 1, п - 15, с - 72, л - 8, м - 4, COЭ - 40 мм/ч.

Диагноз? Тактика?

6. Из поликлиники направлен больной 16 лет, жалующийся на общую слабость, утомляемость, субфебрильную температуру в середине дня плохой аппетит, умеренные боли в животе и увеличение его объема. Болен около 2 лет. В первый год болезни возникали приступообразные боли в животе, сопровождавшиеся рвотой и лихорадкой. При одном таком приступе больной подвергся аппендэктомии., но потом врач ему сказал, что аппендицита у него не было, а был мезоаденит. К концу первого года болезни стал увеличиваться живот, субфебрилитет отмечался ежедневно, нарастала слабость. Так как в детстве больной перенес гепатит, у него заподозрен цирроз печени и проводилась соответствующая терапия, но без улучшения. При поступлении состояние средней тяжести. Питание понижено, температура 37,2. Пульс 88 в минуту. Со стороны легких и сердца физикально патологии нe выявлено. Живот увеличен в объеме,

66

67

мягкий. Болезненность при пальпации и слабо положительный симптом Щет- кина-Блюмберга выявляется по всему животу. В отлогих местах - притупление перкуторного звука. Зона притупления изменяется при повороте больного на бок. Печень и селезенка не увеличены. Перкуторные их границы не изменены.

Предположительный диагноз? План обследования и лечения?

7. У больного 62 лет по поводу перитонита, развившегося на почве гангренозного аппендицита, было произведена дренирование кишечника (через энтеростому) по Житнюку, а в правую подвздошную область к ложу отростка введены тампоны; на 5 день на фоне интенсивной комплексной терапии состояние больного улучшилось. Водно-электролитных нарушений нет. ОЦК и КЩС нормальные. Из желудка через зонд выводится около 50 мл содержимого за сутки; через дренаж, введенный в кишечник - до 2 литров. Повязка над тампонами умеренно пропиталась гноем. Пульс 90 в минуту, ритмичный. АД -

120/80 мм рт ст.

Как поступить с дренажной трубкой и тампонами?

8.Хирург, распознав тяжелую форму общего перитонита у больного 36 лет, произвел лапаротомию, но при ревизии источника перитонита не нашел.

Как правильно выполнить ревизию брюшной полости? Доступ? Обезболивание? Если источник перитонита все-таки не будет найден,

как поступить?

9.Через 14 дней после перенесенной аппендэктомии по поводу флегмонозного аппендицита с местным перитонитом, у ребенка 12 лет появились боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, позывы на стул. Температура поднялась до 39 град. Пульс 120 в минуту. Живот мягкий, резко болезнен над лоном, напряжения мышц нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.

Предположительный диагноз? Дополнительные приемы исследования? Тактика?

10.Больной 22 лет поступил через 2 часа от начала заболевания с жалобами на боли по всему животу, больше справа, сухость во рту, тошноту. Общее состояние средней тяжести. Обращает внимание вынужденное положение больного - сидя. При попытке положить больного он начинает стонать от резких болей. Температура 37,8 град. Пульс 100 в минуту. Живот напряжен во всех отделах как "доска". Резко положителен симптом Щеткина-Блюмберга, особенно в правых отделах. При пальцевом исследовании прямой кишки отмечается болезненность тазовой брюшины справа. В анализе крови — лейкоцитоз до 12 тыс.

Ваш диагноз? Тактика?

11.У больного, оперированного 5 дней назад по поводу острого флегмо-

67

68

нозного аппендицита, появились боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе. Повысилась температура до 38,5 град. Пульс учащен, язык влажный. Живот мягкий, но в правом подреберье слегка болезненный. Печень выходит из-под реберной дуги на 6 см. Симптом Ортнера-Грекова положителен. В легких везикулярное дыхание. Рентгенологически изменений со стороны легочной паренхимы не найдено. В плевральном синусе справа имеется небольшое количество выпота. Диафрагма уплощена, ограничена в подвижности. Лейкоцитоз - 16000.

О каком осложнении Вы подумали? Какое исследование может помочь уточнить диагноз? Ваша лечебная тактика?

ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ

1.Возможно произошла несостоятельность культи отростка вследствие нарушения техники аппендектомии. Формируется абсцесс Дугласова пространства.

2.Санация и дренирование брюшной полости, интубация тонкой кишки.

3.Острый деструктивный холецистит. Распространенный перитонит. Предоперационная подготовка в течении 2-х часов. Операция.

4.произошла несостоятельность культи 12-типерстной кишки, осложненная перитонитом. Операция.

5.Перфорация язвы. Распространенный перитонит. Предоперационная подготовка в течении 2-х часов. Операция. Санация брюшной полости, дренирование.

6.Туберкулез. Туберкулезный перитонит. Рентгенография легких. УЗИ брюшной полости.

7.Дренажную трубку удалить. Рану дренировать.

8.Осмотреть все органы брюшной полости - желудок, желчный пузырь, тонкую и толстую кишки, включая забрюшинную часть 12-типертсной кишки. Обезболивание – эндотрахеальный наркоз. Если источник не найден – санация

идренирование брюшной полости.

9.Абсцесс Дугласова пространства. Пальцевое исследование прямой кишки. Дренирование абсцесса через стенку прямой кишки.

10.Гангренозно-перфоративный аппендицит. Перитонит. Операция.

11.Поддиафрагмальный абсцесс справа. Дополнительно выполнить УЗИ брюшной полости. Операция. Дренирование.

УИ Р С (учебно-исследовательская работа студентов).

1.Современная классификация перитонита и характеристика отдельных его форм.

Литература: Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. – Перитонит. М:«Литтерра».,2006; Федоров В. Д., Гостищев В. К., Ермолов А. С., Багницкая Т. Н. Современные представления о классификации перитонита и системной

68

69

оценке тяжести состояния больных. Хирургия, 2000; 4: 58—62.

2. Послеоперационный перитонит.

Литература: . Ерюхин И. А., Шляпников С. А., Ефимова И. С. Перитонит и абдоминальный сепсис. Инфекции в хирургии, 2004; 2 (1): 2—8; Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. – Перитонит. М: «Литтерра»., 2006.

3.Современый взгляд на патогенез перитонита.

Литература: Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. – Перитонит. М: «Литтерра»., 2006; В.Н.Чернышев «Острый перитонит. Повреждения живота». Самара, 2000.

4. Лапаростомия в лечении перитонита.

Литература: Гостищев В.К., Сажин В.П., АвдовенкоА.Л., Турков В.И. Лапаростомия в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита. Методические рекомендации.- Москва, 1989; Григорьев Е. Г., Коган А. С. Хирургия тяжелых гнойных процессов. Новосибирск: Наука, 2000; 72—94.

5.Перитонит и абдоминальный сепсис.

1.Литература: Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Гиткович В.Е., Гайнулин Ш.М. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему (обзор литературы).- Вестник интенсивной терапии, №4, 1996 г., № 1-2, 1997 г.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

Основная:

1 .Хирургические болезни:Учебник/Под.ред.Таричко Ю.В.-М.ЮОО «МИА»,2007-35 экз.

2.Хирургические болезни:Учебник/Под.ред.Черноусова А.В.-М. :ГЭОТАР-

МЕДИА,2010-62 экз.

3. Клиническая хирургия: Нац. рук-во в 3-х т. Под ред. Савельева В.С. Кириенко А.И. - М.:. ГЭОТАР-Медиа, 2010.

69

70

Дополнительная литература:

1. В.Н.Чернышев «Острый перитонит. Повреждения живота». Самара, 2000

г.

1.П.И. Шемстюк и соавт. «Перитонит». Новосибирск, 2000 г.

2.Видеоматериалы.

3.«Перитонит» под ред. В.С.Савельева с соавт., М., 2006 г.

5.Комплексное пособие «Перитонит», В.Ф.Кулеша, А.А.Сысолятин, АГМА, каф.фак. хирургии, 2009 г.

6. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Гиткович В.Е., Гайнулин Ш.М. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему (обзор литературы).- Вестник интенсивной терапии, №4, 1996 г., № 1-2, 1997 г.

7. Гостищев В.К., Сажин В.П., АвдовенкоА.Л., Турков В.И. Лапаростомия в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита. Методические рекомендации.- Москва, 1989.

8. Купцов А.А. Программируемая лапаросанация в комплексном лечении распространенного перитонита. Автореф. дис. канд.- Воронеж, 2000.

9. Хирургия. Руководство для врачей и студентов.(перевод с английского). Под ред. Савельева В.С.- Москва, 1998.

10. Шуркалин Б.К., А.Г. Кригер, В.А. Горский, В.Г. Владимиров Гнойный перитонит.- Москва, 1992.

11. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.П. – Перитонит. М., 1992.

12. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. – Перитонит. М: «Литтерра»., 2006.

13. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит. БПВ, Москва, "Медицина", 1979.

14. В.Н.Чернышев «Острый перитонит. Повреждения живота». Самара, 2000 г.

15. П.И. Шемстюк и соавт. «Перитонит». Новосибирск, 2000 г.

70