6.7.1. Клинические симптомы нарушения функции печени

Асцит. Характеризуется накоплением свободной жидкости в брюшной полости. Возникающая при заболеваниях печени портальная гипертензия является не един­ственным фактором образования асцита. Его формирование сопровождается избы­точным накоплением натрия в организме. Гипернатригистия со значительным накоп­лением натрия в межклеточном простран­стве имеет место даже тогда, когда концен­трация этого катиона в крови снижена. Несмотря на гипернатриемию функция по­чек направлена на сохранение натрия и су­точная его экскреция с мочой уменьшена.

Задержка натрия при заболеваниях печени, предшествующая накоплению ас-цитической жидкости, предрасполагает к задержке жидкости в организме и фор­мированию отечного синдрома. Наблю­дающееся в последующем преимуществен­ное накопление жидкости в брюшной по­лости связано с портальной гипертензией. Синусоидальная портальная гипертензия приводит к усилению продукции лимфы в печени. Лимфа из сосудов печени про­потевает в брюшную полость, и уста­навливается динамическое равновесие с процессом всасывания ее в кишечные ка­пилляры. Общее количество белка в асци-тической жидкости меньше, чем в плазме, но соотношение белковых фракций сохра­няется. Содержание белка в асцитической жидкости может увеличиваться при раз­витии у таких пациентов перитонита. При этом следует учитывать, что асцитическая жидкость может инфицироваться без ви­димой причины. Таким образом, анализ количества белка и качественного соотно­шения белковых фракций в асцитической жидкости является диагностическим кри­терием перитонита у больных с асцитом.

Основной теорией, объясняющей накоп­ление натрия в организме при асците, яв­ляется теория «недостаточного наполне­ния сосудистого русла». В соответствии с ней эффективный ОЦК, т. е. та часть ОЦК, которая реально участвует в циркуляции и оказывает регулирующее влияние на функцию волюморецепторов, при форми­ровании асцита уменьшен. Уменьшение эффективного ОЦК обусловлено повы­шенным венозным давлением в порталь­ной системе, расширением висцеральных и периферических сосудов с открытием артерио-венозных шунтов, гипоальбумине-мией. Этот процесс сопровождается акти­вацией волюморецепторов. В результате активируется ренин-ангиотензин-альдосте-роновая система, наблюдается повышен­ная активность симпатической нервной системы с увеличением концентрации нор-адреналина, а также уменьшается образо­вание вазодилататора почечных сосудов — простагландина Е₂. Следствием активации симпатической нервной системы и умень­шения образования простагландина Е₂ является повышение тонуса сосудов по­чек,

а в результате активации альдостерона происходит усиленная реабсорбция натрия в канальце нефрона.

Боль. Чувство тяжести, давления и ною­щие боли в правом подреберье возникают вследствие растяжения фиброзной оболоч­ки печени и преимущественно характер­ны для вирусного гепатита, застойной сер­дечной недостаточности, внепеченочного холестаза. Боли в правом подреберье мо­гут быть также связаны с воспалительным поражением капсулы печени, спаечным процессом между фиброзной оболочкой и париетальной брюшиной, раком, абсцессом печени.

Геморрагический диатез. Может быть обусловлен дефицитом витамин-К-зависи-мых факторов свертывания крови вслед-

ствие внутри- и внепеченочного холеста-за (холемический геморрагический диатез) и недостаточностью самого гепатоцита. Обычно вначале появляется склонность к образованию петехий, что связано с дефи­цитом факторов протромбинового комп­лекса. Позднее появляется склонность к образованию гематом. Это вызвано усугуб­лением дефицита факторов протромбино­вого комплекса, дефицитом других фак­торов свертывания крови, а в некоторых случаях — развитием ДВС-синдрома.

Гепаторенальный синдром. Характери­зуется уменьшением выделения мочи, азо­темией. При этом часто имеет место гипо-натриемия, сниженное общее сосудистое сопротивление, иногда с развитием гипо-тензии. Исследованиями морфологические нарушения в почках обычно не выявля­ются, что свидетельствует о функциональ­ной природе почечной недостаточности. Это подтверждается также фактами вос­становления функции почек после транс­плантации печени.

В основе патогенеза лежит ограничение скорости клубочковой фильтрации вслед­ствие вазоконстрикции сосудов. Из-за исходной почечной вазоконстрикции не­значительная кровопотеря или перерас­пределение крови, даже без существенно­го снижения системного артериального давления (например, кровопотеря при ва-рикозно расширенных венах пищевода, при применении диуретиков, при парацен-тезе при асците, диарее, рвоте) может при­водить к быстрому прогрессированию ге-паторенального синдрома.

Механизм почечной вазоконстрикции окончательно не ясен. Он связан с умень­шением эффективного ОЦК так, как это имеет место при асците. Но восполнение ОЦК инфузионными средами с увеличе­нием почечного кровотока дает кратков­ременный эффект. Поэтому уменьшение эффективного ОЦК является не единст­венным механизмом гепаторенального син­дрома. Его реализация обусловлена так­же дисбалансом между сосудосуживаю­щим простагландином тромбоксаном А₂ и сосудорасширяющим простагландином простациклином Е₂, вырабатываемым в почках. В развитии гепаторенального син-

• дрома участвуют такие сосудосуживающие > соединения, как эндотелии-1, эндотелин-2,

лейкотриены, NO, а со стороны сосудов : выявлено повышение чувствительности к сосудосуживающему действию аденозина.

• Дисбаланс между сосудосуживающими ; и сосудорасширяющими соединениями

обуславливает наблюдающееся у больных преобладание наряду с почечной вазокон-стрикцией расширения артерий во внепо-

: чечных сосудах и склонность к возникно­вению гипотензии.

Желтуха. Одним из важнейших симп­томов поражения печени является жел­туха. Она может быть обнаружена при

? уровне билирубина в сыворотке крови 34 мкмоль/л и становится явной при би-

? лирубинемии 120 мкмоль/л. Раньше всего она выявляется на склерах и слизистой оболочке мягкого неба. В отдельных слу­чаях желтушное окрашивание бывает пар­циальным — в области носогубного треу­гольника, лба, ладоней. При интенсивной желтухе с наличием прямого билирубина

; цвет кожи со временем становится зеле­новато-желтым из-за окисления билиру-

. бина в биливердин. Дифференциальная диагностика различных видов желтух приведена ниже.

Желтуха возникает преимущественно

• вследствие неспособности гепатоцитов метаболизировать билирубин. Поэтому это заболевание в некоторой степени являет­ ся маркером недостаточности функции ге­ патоцита. Если же основным механизмом формирования недостаточности печени является развитие портокавального шунта, то желтуха может вообще отсутствовать.

Истощение. Обусловлено нарушением метаболизма в печени, синтеза белка в тка­нях, а также анорексией и неправильным режимом питания.

Ксантомы. Это внутрикожные желтые бляшки, обычно располагающиеся в ладон­ных складках, под молочными железами, на шее, груди или спине. Разновидностя­ми ксантом являются ксантелазмы -плоские или слегка возвышающиеся мяг­кие образования желтого цвета вокруг глаз. На поздних этапах поражения пече­ни возможно появления туберозиых ксан­том. Они обычно локализуются на разгибательных поверхностях, особенно в области лучезапястных, локтевых, колен­ных суставов, лодыжек, ягодиц, в местах, подвергающихся давлению, в рубцах. При этом сухожильные влагалища поражают­ся редко, но могут поражаться кости, пе­риферические нервы. Происхождение ксантом связано с повышением содержа­ния в крови липидов, особенно при дли­тельном холестазе. Ксантомы могут на­блюдаться также при других заболевани­ях, сопровождающихся гиперлипидемией: атеросклерозе, сахарном диабете, гипоти­реозе, эссенциальной гиперлипидемии.

Кожный зуд. Холестаз сопровождает­ся кожным зудом. Долгие месяцы и годы зуд может оставаться единственным симп­томом заболевания. Его возникновение связывают с депонированием желчных кислот в печени. Однако в последнее вре­мя появились сообщения, опровергающие подобное представление: с помощью точ­ных биохимических тестов не удается выявить корреляцию между степенью зуда и концентрацией эндогенных желчных кислот в сыворотке и коже; в терминаль­ной стадии печеночной недостаточности кожный зуд может исчезать, в то время как концентрация желчных кислот в сы­воротке остается повышенной. Предпола­гается, что возникновение зуда связано с синтезирующимися в печени и экскрети-рующимися в желчь соединениями, воз­действующими на центральные нейротрас-миттерные механизмы, в частности эндо­генные опиоидные пептиды.

Лихорадка. Во многих случаях пора­жения печени развивается лихорадка. Она может вызываться такими факторами: 1. Непосредственное инфекционное пора­жение печени. Так, температура может по­вышаться в преджелтушной стадии ост­рого вирусного гепатита. 2. Транс локация микроорганизмов в системный кровоток при холангите. В таких случаях повыше­ние температуры может быть ремитирую­щим или гектическим с ознобом. 3. Транс­локация микроорганизмов в системный кровоток из просвета кишки при тяже­лом поражении печени. Причины бактерие­мии при печеночно-клеточной недостаточ­ности могут быть следующие: нарушение функции клеток Купфера; проникновение микроорганизмов из воротной вены в си­стемный кровоток через портосистемные коллатерали; часто сопутствующее недо­статочности функции печени нарушение функции полиморфноядерных лейкоци­тов; снижение содержания в сыворотке защитных факторов — фибронектина, опсонинов и хемоаттрактантов, в том числе компонентов каскада комплемента. 4. Фор­мирование у больных с недостаточностью печени отдаленных очагов инфекции. При этом особенно часто присоединяются ин­фекции мочевыводящих путей и пневмо­нии.

Малиновый язык. Этот симптом харак­теризуется ярко-красной окраской языка, имеющего гладкую, как бы лакированную поверхность. Обусловлен нарушением обмена витаминов.

Печеночная энцефалопатия. Печеноч­ная кома. Печеночная энцефалопатия представляет собой нейропсихический синд­ром, проявляющийся нарушением созна­ния и поведения, перепадами настроения, расстройствами интеллекта, а также невро­логическими расстройствами, развивающи­мися вследствие прогрессирования забо­леваний печени, портальной гипертензии или искусственного создания портокаваль-ных анастомозов. В качестве клиническо­го описания печеночной энцефалопатии может быть использована клиническая классификация нейропсихических откло­нений при патологии печени, в соответст­вии с которой выделяют следующие ста­дии: первая стадия проявляется спутан­ностью сознания, нарушением поведения, перепадами настроения, расстройствами интеллекта. Спутанность сознания на этой стадии характеризуется расстройствами сна, уменьшением числа спонтанных дви­жений, фиксированным взглядом, затормо­женностью, апатией, краткостью ответов. Изменения личности проявляются ребяч­ливостью, игривым настроением, эйфори­ей, раздражительностью. Их связывают с вовлечением в процесс лобных долей го­ловного мозга. Расстройства интеллекта характеризуются нарушением оптико-про­странственной деятельности, включая на­рушение гностической компоненты (узнавание пространственной фигуры или сти­мула) и конструктивной компоненты (вос­произведение фигуры). При начальной стадии такие отклонения можно обнару­жить, применив специальные психометри­ческие тесты, при использовании которых выявляется нарушение начертания букв, неспособность скопировать простой узор и пр.

Вторая стадия характеризуется сон­ливостью, неадекватным поведением. Сон­ливость при патологии печени появляет­ся относительно рано. При прогрессиро-вании патологии развивается инверсия нормального ритма сна и бодрствования. Неадекватность поведения может прояв­ляться такими крайними вариантами от­клонения, как мочеиспускание и дефека­ция в неподходящих местах.

Третья стадия характеризуется сту­пором, дизартрией, выраженной спутан­ностью сознания.

При прогрессировании заболевания раз­вивается четвертая стадия, главным при­знаком которой является печеночная кома. Иногда термин «печеночная кома» упот­ребляется в широком смысле, охватывая все клинические проявления церебраль­ной недостаточности при патологии пече­ни. В таком случае выделяют следующие стадии печеночной комы: прекома, раз­вивающаяся кома, ступор, кома.

Печеночная энцефалопатия может быть эпизодической, со спонтанным разрешени­ем или хронической, с неуклонным про-грессированием. Различают печеночную энцефалопатию с острым и постепенным началом. Сложным в диагностике явля­ется острое течение, для которого также характерна высокая вероятность леталь­ного исхода. В таких случаях психонев­рологический дефицит может развивать­ся в течение нескольких часов после дейст­вия повреждающего фактора.

Механизм возникновения печеночной энцефалопатии окончательно не исследо­ван. Его связывают с нарушением обмена церебральных нейротрансмиттеров. При­чиной является расстройство обмена ве­ществ в связи с печеночно-клеточной не­достаточностью, нарушение детоксициру-ющей функции печени по отношению к веществам, поступающим из кишок, а так­же вследствие шунтирования оттекающей от кишок крови. Нейротрансмиттеры, на­рушение функции которых выявлено при печеночной энцефалопатии, приведены в табл. 6.4.

Механизм портокавальной энцефалопа­тии, роль аммиака и глутамина, ложных нейротрансмиттеров, системы триптофан/ серотонин в развитии нарушения функ­ции головного мозга при патологии пече­ни изложены выше. Развитие печеночной энцефалопатии связывают также с нару­шением обмена у-аминомасляной кислоты (ГАМ К) в ЦНС. ГАМ К представляет со­бой основной тормозной медиатор в го­ловном мозгу. Она синтезируется в пре-синаптических окончаниях из глутамата при помощи глутаматдегидрогеназы и на­капливается в везикулах. ГАМ К связы­вается со специфическим

ГАМК-рецеп-тором на постсинаптической мембране. В составе ГАМК-рецептора выделяют соб­ственно ГАМК-субъединицу, субъединицу связывания с барбитуратами и субъедини­цу связывания с бензодиазепинами. Свя-

зывание рецептора с любым из лигандов сопровождается открытием хлорных ка­налов, после поступления в клетку ионов хлора развивается гиперполяризация пост-синаптической мембраны и происходит торможение нервных импульсов. Предпо­лагается, что ГАМК, синтезируемая кишеч­ными бактериями, при патологии печени поступает в портальный кровоток, дости­гает ЦНС и принимает участие в раз­витии энцефалопатии. Имеются данные, что при печеночной недостаточности мо­гут накапливаться эндогенные бензодиа-зепины, которые также обуславливают раз­витие энцефалопатии. Последнее объяс­няет повышенную чувствительность боль­ных циррозом печени к бензодиазепи-нам, а также служит обоснованием попы­ток применения антагониста бензодиазе-пинов флумазенила для терапии печеноч­ной энцефалопатии. К сожалению, резуль­тирующий эффект оказывается времен­ным.

Факторами, потенциально способствую­щими возникновению печеночной энцефа­лопатии, являются алкалоз и гипокалие-мия. В связи с этим требует осторожнос­ти применение салуретиков у пациентов с тяжелым поражением печени.

Возможность развития энцефалопатии и комы вследствие портокавального шун­тирования является основанием выделе­ния трех клинико-патогенетических вари­антов печеночной комы: 1. Эндогенная печеночно-клеточная (острая дистрофия печени, истинная кома). 2. Экзогенная (портокавальная, шунтовая, обходная, вто­ричная, ложная кома). 3. Смешанная.

Эндогенная печеночно-клеточная кома обусловлена тяжелыми дистрофическими и некротическими изменениями паренхи­мы печени. Ее причинами являются ви­русный гепатит, отравление гепатотропны-ми ядами (четыреххлористый углерод, те-трахлорэтанол, нитраты толуола, ядовитые грибы, сульфаниламиды, галотан). Экзо­генная кома чаще всего развивается вслед­ствие портокавального анастомозирования у больных циррозом печени. При этом обычно разрешающими факторами явля­ются повышенное потребление белка, же­лудочно-кишечное кровотечение, нерациональное лечение диуретиками, эвакуация асцитической жидкости, наличие острого алкогольного гепатита. Изолированные клинико-патогенетические варианты энце­фалопатии встречаются редко. Обычно можно выделить лишь преимущественный механизм развития нейропсихического дефицита.

«Печеночный запах». Имеет сладко­ватый характер. Такой запах формирует выдыхаемый больным воздух. Этим за­пахом могут также обладать пот и рвот­ные массы. Печеночный запах имеет пре­имущественно кишечное происхождение, поскольку он ослабевает после дефекации и энтерального применения антибиотиков. Его возникновение обусловлено наруше­нием обмена аминокислот и ароматичес­ких соединений, в частности накоплением продукта превращения метионина—метил-меркаптана. Это вещество образуется при подавлении нормального деметилирования поврежденной печенью.

«Печеночные ладони». Пальмарная эритема — симметричное пятнистое по­краснение ладоней и подошв, особенно выраженное в области тенара и гипотена-ра, иногда сгибательных поверхностей пальцев. Пятна бледнеют при надавлива­нии и быстро восстанавливают окраску при прекращении давления. Пальмарная эритема чаще всего наблюдается у боль­ных диффузными заболеваниями печени, но также встречается при беременности, септическом эндокардите, тиреотоксико­зе. Предполагается, что печеночные ладо­ни (как и сосудистые звездочки) обуслов­лены артерио-венозными анастомозами вследствие гиперэстрогенемии и/или на­рушения соотношения эстрогенов и андро-генов.

Расширение вен на передней стенке живота. Расширенные вены на передней брюшной стенке живота при патологии печени являются анастомозами между системами воротной вены и нижней и верх­ней полыми венами. Анастомозы вокруг пупка носят название «голова медузы». При портальной гипертензии кровь из во­ротной вены по коллатералям в брюшной стенке, расположенным выше пупка, посту­пает в верхнюю полую вену, по коллате-

ралям ниже пупка — в нижнюю полую вену. При затруднении тока крови по ниж­ней полой вене развиваются коллатерали между системами нижней и верхней по­лых вен, располагающимися в боковых отделах брюшной стенки.

Сосудистые звездочки. Известны так­же под названием «паучки», «телеангиэк-тазии», «звездчатые ангиомы». Состоят из пульсирующей центральной части и луче­образных разветвлений сосудов, напоми­нающих ножки паука. Центральная арте­рия звездчатой ангиомы под эпидермисом ампулообразно расширяется, выступает над кожей и распространяется в форме звезды. Сосудистые звездочки располага­ются в сосудистом бассейне верхней по­лой вены и очень редко — ниже линии, соединяющей соски. Чаще всего они вы­являются на шее, лице, предплечьях, тыль­ной стороне кисти. Довольно часто их можно обнаружить на слизистой оболоч­ке верхнего неба, рта, глотки, реже — носа. Размеры сосудистых звездочек колеблют­ся от 1 мм до 1 — 2 см. При достаточно большом размере звездочки можно наблю­дать или пальпировать ее пульсацию.

Сосудистые звездочки обнаруживают­ся преимущественно при активных пора­жениях печени: остром и хроническом активном гепатите, циррозе печени, цир­розе-раке. Иногда единичные сосудистые звездочки возникают у здоровых людей, чаще всего на 2 —5 месяце беременности, а после родов в течение двух месяцев они исчезают. Улучшение функционального состояния печени сопровождается умень­шением количества сосудистых звездочек или их исчезновением. Кроме того, звез­дочка может исчезать при уменьшении артериального давления вследствие шока или кровотечения. Из звездочки может возникать профузное кровотечение.

Механизм возникновения сосудистых звездочек связывают с повышением коли­чества эстрогенов. Это объясняет возмож­ность появления сосудистых звездочек во время беременности. Эстрогены способ­ствуют увеличению и дилатации спираль­ных артерий эндометрия. Возможно, ана­логичный механизм лежит в основе воз­никновения и кожных звездочек при печеночной недостаточности: печень инактивирует эстрогены. Существует точка зрения, что механизм формирования звездочек обусловлен не столько увеличением : концентрации эстрогенов, сколько наруше­нием соотношения эстрогенов и андрогенов.

Феминизация. О повышением активности эстрогенов связана также наблюда­ющаяся у некоторых больных, преимуще­ственно у пациентов с активным цирро­зом печени, феминизация. У женщин эти изменения выражены в меньшей степени. Феминизация проявляется гинекомастией, формированием женского типа оволосе­ния. У отдельных больных может развиваться снижение либидо и потенции, ги- погонадизм, выпадение волос в местах вто­ричного оволосения. У женщин может нарушаться овуляция. В пременопаузе : исчезают признаки женского телосложе­ния, особенно отложение жира в молоч­ных железах и в области таза. Обычно эти женщины бесплодны, менструации нерегулярные, скудные или отсутствуют, но иногда могут быть обильными.

«Хлопающий» тремор. Наиболее ха­рактерным неврологическим признаком печеночной энцефалопатии является «хлопающий» тремор (астерексис). Он свя­зан с нарушением поступления афферентных импульсов от суставов и других час­тей опорно-двигательной системы в рети­кулярную формацию ствола мозга, что

: приводит к неспособности удерживать по-

► зу. «Хлопающий» тремор особенно хоро­ шо выявляется на вытянутых руках с рас-

: ставленными пальцами или при макси­мальном разгибании кисти больного с : фиксированным предплечьем. При этом l иногда наблюдаются быстрые сгибатель-

• но-разгибательные движения в пястно- фаланговых и лучезапястных суставах, что

: сопровождается латеральным движением пальцев. Иногда гиперкинез захватывает всю руку, шею, челюсть, высунутый язык,

► плотно сомкнутые веки, появляется атак­ сия при ходьбе. Обычно тремор двусто­ ронний, но не синхронный. Он может быть более выражен на одной стороне тела, чем на другой. Во время комы тремор исче­ зает.

Увеличение печени. Наиболее частый симптом поражения печени может быть обусловлен непосредственным поражени­ем гепатоцитов, холестазом, очаговыми поражениями печени при абсцессах, кис­тах, опухолях, а также развитием регене­раторных узлов и фиброза при циррозе печени, застоем крови при сердечной не­достаточности, эндофлебите печеночных вен. За край правой доли печени можно принять новообразования желчного пузы­ря, толстой кишки, правой почки. Имитиро­вать гепатомегалию может также гепато-птоз. Эмфизема легких, экссудативный плеврит, поддиафрагмальный абсцесс при­водят к смещению печени книзу. Отли­чить действительное увеличение печени от этих состояний позволяет пальпация при различных положениях больного, а также инструментальные методы исследования.

В отдельных случаях может наблюдать­ся сокращение размеров печени в динами­ке заболевания. Это является следствием не только благоприятного течения забо­левания, но и развития массивных некро­зов и может свидетельствовать о плохом прогнозе.

Увеличение селезенки при заболева­ниях печени связано с портальной гипер-тензией и системной гиперплазией моно-нуклеарно-фагоцитарной ткани печени и селезенки. Рост селезенки наблюдается при портальной гипертензии; при некото­рых формах цирроза она по размеру боль­ше печени; при этих же состояниях обыч­но имеет место и гиперспленизм. Наобо­рот, при застое в печени селезенка обычно увеличивается незначительно, и гиперспле­низм отсутствует.

В развитии гепатолиенального синдро­ма болезням печени принадлежит ведущая роль: более чем в 90 % случаев он обус­ловлен патологией именно печени.