6.3. Желчеобразование и желчеотделение

6.3.1. Состав и функция желчи. Желчные кислоты

Желчь является одновременно и экс­креторным, и секреторным продуктом пе­чени. Экскреторный характер желчи под­тверждается тем, что в ее состав входят вещества, которые в силу своей баластно-сти и даже токсичности подлежат удале­нию из организма. Характеристика желчи как секрета обусловлена тем, что она со­держит вещества, участвующие в ряде физиологических процессов в кишках, ко­торые способствуют расщеплению и вса­сыванию пищевых соединений.

Ежесуточно в печени образуется прибли­зительно 10 мл желчи на 1 кг массы тела, в среднем у взрослого — около 600 мл. В желчевыводящих путях происходит ак­тивная реабсорбция электролитов (Na⁺, СГ, НСО3) и изоосмотическая пассивная реабсорбция воды. В результате образует­ся пузырная желчь, в 10 раз более концентрированная, чем печеночная, содержащая в качестве преобладающего катиона нат­рий, а в качестве доминирующих анио­нов — соли желчных кислот. Таким обра­зом, желчный пузырь выполняет не только резерву арную функцию, высвобождая пос­ле приема пищи необходимую для пищева­рения желчь, но и защитную. Высокая ос-молярность желчи предотвращает размно­жение в ней микроорганизмов из просвета кишки. Нарушение концентрирования жел­чи, дренирование желчных протоков, фор­мирование билиодигестивных анастомозов может создавать условия для инфициро­вания желчи и развития ангиохолита.

На оценке осмолярности желчи осно­ван метод идентификации протоковой желчи при исследовании больного с по­дозрением на бил парный сепсис. Соглас­но данным Украинского центра интенсив­ной терапии сепсиса, в структуре так на­зываемых «лихорадок неясного происхож­дения» частота встречаемости билиарно

го сепсиса составляет 23,4 %. Дифферен­циальная диагностика и реализация этио-тропного обоснования выбора антибиоти­ков в таких случаях требует получения желчи, выделения из нее возбудителя и оценки его чувствительности к антибио­тикам. При этом для разграничения жел­чи из общего протока, желчного пузыря и внутрипеченочных протоков обычно ис­пользуется метод Лопеса, в соответствии с которым вид желчи устанавливается на основе внешних признаков. Но такой под­ход в клинике часто не позволяет четко разграничить источник желчи. Поэтому с целью дифференциальной диагностики более обосновано разграничение вида жел­чи регистрацией ее осмолярности: осмо-лярность более 410 моем/л характерна для общего желчного протока (порция «А»), 360 — 400 моем/л — для желчного пузыря (порция «В»), 290 — 360 мосм/л — для внутрипеченочных ходов (порция «С»).

Желчь состоит из желчных кислот, хо­лестерина, фосфолипидов, билирубина, бел­ков, минеральных ионов, воды (табл. 6.2). Из приведенных в таблице данных сле­дует, что основным компонентом желчи являются желчные кислоты.

В организме человека происходит об­разование четырех желчных кислот. Две из них называются первичными — это холевая и хенодезоксихолевая кислоты. Они синтезируются в печени из холесте­рина. При этом расходуется около 40 % холестерина, содержащегося в организме. Первичные желчные кислоты с желчью поступают в кишки, где при участии бак­терий превращаются во вторичные — дез

оксихолевую и литохолевую. Часть вто­ричных желчных кислот подвергается вса­сыванию в кишках и повторно выделяет­ся печенью. Таким образом, желчь содер­жит смесь первичных и вторичных желч­ных кислот. Они представлены натриевы­ми солями и конъюгированы с аминокисло­тами глицином и таурином. Конъюгация является важным механизмом, предот­вращающим образование в желчных про­токах осадка желчных кислот, а в просве­те кишки — преждевременную абсорбцию желчных кислот в проксимальном отделе тонкой кишки и таким образом удержи­вающим желчные кислоты в просвете киш­ки в концентрациях, достаточных для осу­ществления переваривания и абсорбции жиров. Это обусловлено тем, что соли конъюгированных жирных кислот выпа­дают в осадок лишь при рН = 4,3 — 5,0, тогда как неконъюгированных — при рН = = 6,5 — 7,0. В то

же время рН печеночной желчи в норме колеблется в пределах 7,3 — 7,7, пузырной — 6 — 7. В физио­логических условиях в желчи и в просвете кишки рН = 4,3 — 5,0, в пределах которо­го происходит выпадение в осадок конъю­гированных желчных кислот, не наблю­дается. Если же в тонкой кишке происхо­дит анормальная пролиферация бактери­альной флоры, то может вести к деконъю-гации желчных кислот. Вследствие этого они быстро всасываются, что может при­вести к недостаточной для абсорбции жи­ров внутрипросветной концентрации желч­ных кислот и стеаторее.

В норме большая часть желчных кислот не синтезируется вновь, а реабсорбирует-ся из кишок и доставляется в печень. При этом возможны два пути рециркуляции желчных кислот: 1. Портальный путь — вещества, абсорбированные из кишок, по­падают в воротную вену и транспортиру­ются в печень. Таким образом реабсорби-руется 98 % всосавшихся в кишках желч­ных кислот. 2. Экстрапортальный путь — всосавшиеся в кишках вещества по лим­фатическим путям поступают в лимфати­ческий проток, а затем — в верхнюю по­лую вену и разносятся током крови по всему организму. Из общего кровотока желчные кислоты захватываются печенью.

В крови желчные кислоты связывают- 9 ся с альбумином. При однократном про- l хождении через печень извлекается око- ъ ло 90 — 95 % желчных кислот. Благодаря \ такой эффективности захвата гепатоцита- г ми уровень желчных кислот в перифери- г ческой крови крайне низок. Почечный ъ клиренс желчных кислот очень мал, по- ъ этому почти все желчные кислоты, попав­шие в общий кровоток, возвращаются в печень. Низкий почечный клиренс желч­ных кислот почками отражает общую зако­номерность: чем более интенсивная связь вещества с белком, тем менее вероятен почечный клиренс соединения и тем необ­ходимее участие печени в освобождении крови от такого химического вещества.

В просвете кишки под влиянием желч­ных кислот происходит эмульгирование поступивших с питанием жиров. Желчные кислоты обволакивают жировые капли и, будучи поверхностно-активными вещест­вами, уменьшают их поверхностное натя­жение, способствуя тем самым расщепле­нию капелек на меньшие частицы, а также стабилизируют жировую эмульсию. По­скольку желчные кислоты растворимы в воде, они, соединяясь с липидами, повы­шают растворимость последних. Наконец, желчные кислоты активируют липазу под­желудочной железы. Липаза является бел­ком и растворяется в воде, а так как жиры в воде не растворяются, то действие липа­зы на жиры происходит главным образом на их поверхности, т. е. на границе разде­ла фаз вода —жир. Таким образом, акти­вируя липазу и создавая условия для ее нормального функционирования, желчные кислоты способствуют перевариванию и абсорбции жиров пищи и жирораствори­мых витаминов. Уменьшение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие патологического процесса на каком-либо участке от гепатоцита до фа-терова соска называют холестазом. Его клинико-физиологические и патохимичес-кие последствия приведены на рис. 6.6.