ориентировки на благоприятный спонтанный ход событий. Иногда уровень дезадаптации в восприятии завышается, стоящие перед больным трудности гиперболизируются, фигурируя в качестве субъективного подтверждения невозможности их преодоления. Таким образом, в обоих случаях пассивная позиция больного, спасающая его от трудностей решения проблем, остается субъективно аргументированной. Искаженно могут восприниматься объем негативных последствий действия стрессора, потенциальные возможности адаптивных факторов, механизм дезадаптации и реалистический прогноз событий.

3. Невосприятие субъективных выгод дезадаптивной защиты.

Субъективные выгоды порочной дезадаптации не нуждаются в сокрытии от сознания, если она согласуется с морально-этическими нормами больного как, например, в случае рентных установок. Если же субъективная нужда в симптоме оказывается несовместимой с системой ценностных ориентаций больного, его идеальными представлениями о себе, то она подвергается избирательной фильтрации и отсекается тем тщательнее, чем больше несовместимость, чем сильнее угроза удара по самолюбию и чем менее желательно для больного предположение окружающих о намеренном использовании больным этих приемов. Необходима особая осторожность при выведении этого материала в сознание больного, так как сопутствующая этому динамика самооценки воспринимается им крайне болезненно.

4. Манипулятивный уход от психосоциального стрессора.

Данный вариант поведения представляет собой использование больными средств избавления от ответственности перед собой и другими за успешность своего продуктивного поведения, от трудностей, вызванных социальной и профессиональной некомпетентностью, от страха отрицательной самооценки и предполагаемого мнения о себе окружающих. При этом больными может использоваться чрезвычайно широкий набор приемов. Наиболее часто встречаются: ссылки на побочные завышаемые действия лекарств, псевдоаргументация избегания существенных для адаптации ситуаций, придание искусственной расплывчатости жизненным целям и идеалам, искусственное поддержание их недостижимости или их эмоциональное обесценивание, тенденции к саморазрушающему поведению как средству ухода.

5. Приемы косвенного контроля окружающих. Тенденции к саморазрушающему поведению, наряду с симптомами, могут также использоваться больными и с иной целью – опосредованного руководства поведением окружающих. Здесь часто также используется предъявляемая мнимая беспомощность, которая в ряде случаев может служить не менее эффективным средством контроля окружения, чем деспотичная опека.

Феномены нарушения внутренней картины болезни

Эти нарушения представляют собой, по существу, приемы вторичной психологической защиты. Мы рассматриваем их отдельно вследствие того, что они играют ключевую роль в установлении контакта с врачом. Эти нарушения могут выступать на любом уровне сложной структуры отношения к болезни, касаясь осознания существования болезни, понимания природы симптомов, предположений об этиологии, представлений о пусковых факторах рецидивов и ценности лечения {564}. От их коррекции зависит, удастся ли вообще вовлечь больного в психотерапию.

Все они в разной степени имеют целью игнорирование больным патогенетически значимых психосоциальных факторов, прежде всего, параметров собственной личности, в формировании социальной адаптации, а также в снятии личной ответственности за успех выздоровления. Субъективного удовлетворения пациент достигает за счет иллюзорного улучшения самооценки и устранения необходимости самостоятельного формирования продуктивной линии поведения, включающего часто мучительные для больного поиск и принятие решений, настойчивость и самодисциплину, активное участие в процессе лечения. В клинической практике наиболее часто встречаются следующие варианты.

1. Экстернализация причин дезадаптации и самой болезни с возложением больным вины на:

– других лиц социального окружения;

–вмешательство психиатров, психиатрическую стигматизацию;

–свой неблагоприятный характер, врожденную слабость нервной системы;

–неблагоприятную социальную ситуацию.

Экстернализация причин дезадаптации крайне редко проводится без всяких к тому внешних оснований. Как правило, больные ссылаются на реальные факты и обстоятельства, свидетельствующие об объективно неблагоприятном воздействии социальных стрессоров. Однако при этом их дезадаптирующая роль воспринимается больным преувеличенной, стрессорам могут приписываться функции и следствия, им не свойственные, а собственные возможности противодействия им полностью игнорируются. Часто причины дезадаптации иллюзорны, как, например, при обвинении окружающих в недостаточно чутком к себе отношении – настаивание на том, что тот, кто действительно любит, обязан знать невысказанные желания другого. Экстернализация – групповой феномен, он проявляется в тенденции объяснять успехи группы внутригрупповыми, а неудачи – внешними по отношению к группе факторами {565}. Отнесение причин дезадаптации к, казалось бы, интернальным параметрам (особенности характера, нервной системы) имеет, по существу, также экстрапроективный характер, так как увязывается с приобретенным извне генетическим дефектом или изъянами воспитания, представляя собой в обоих случаях завуалированное обвинение родителей.

2. Односторонне биологическая модель болезни и лечения.

Эта модель близка к таковой при инфекционных заболеваниях (сугубо внешнее происхождение, ориентировка на исключительное использование специфических биологических средств терапии). Для этого типа защиты вообще характерна тенденция к соматизации психологических переживаний. Позитивный компонент данного защитного приема (признание больным необходимости биологической терапии) весьма относителен. Когда успешная медикация выводит больного на уровень самостоятельного решения социальных задач, к чему он еще не готов, обычно включаются вторичные защитные механизмы, имеющие целью блокировать лекарственную терапию («лекарства нужны, но эти не действуют или дают непереносимые побочные эффекты»).

3. Пассивная ориентировка на благоприятный спонтанный ход событий.

Пассивная ориентировка больного на благоприятный ход событий (самопроизвольное исцеление и т. д.), как правило, действует в обрамлении других приемов вторичной защиты. Они делают внутреннюю картину болезни неопределенной, размытой и исключают опору на какие-то ориентиры, благодаря которым можно было бы делать суждения о принципиальной целесообразности лечения, его допустимых сроках, степени вероятности наступления благоприятного хода событий и его предположительного механизма. Часто эти установки основываются на полностью или частично неосознаваемой инфантильной убежденности в том, что императивно ожидаемая и абстрактно представляемая больным «всеобщая справедливость» обязана реализоваться именно в случае данного больного и в виде желаемых им последствий.

4.Ожидание руководства, помощи со стороны с отказом от приложения собственных усилий.

Ожидание руководства и помощи со стороны часто бывает имплицитным и открыто больными не высказывается. Поддержка принимается охотно; часто этот прием защиты открывает путь к установлению симбиотических отношений с опекающими пациента лицами и разного рода порочным паразитическим формам социальной адаптации. Поддержка принимается больным избирательно – те ее приемы, которые могут привести к формированию самостоятельного продуктивного поведения, часто отвергаются с помощью появляющихся соответствующих приемов вторичной психологической защиты.

5.Ориентировка на парамедицинские способы лечения.

Данный вариант имеет разнообразные формы проявления: обращение больного к знахарям и разного рода целителям, акцентуированным формам диеты, так называемому «здоровому образу жизни» (значительно реже – спорту), разного рода сублимирующей деятельности, хобби, обращение к религиям, самовнушению. Для всех этих приемов характерна социальная интравертированность, хобби не предполагают общения. Если защита и облекается в социальные формы, то это, как правило, разного рода секты, где общение носит