- •Заболевания пищевода
- •Анатомо-физиологические данные
- •Дивертикулы пищевода
- •1) Глоточно-пищеводные (фарингоэзофагальные);
- •2) Бифуркационного уровня (эпибронхиальные);
- •3) Наддиафрагмальные (эпифренальные).
- •Глоточно-пищеводные дивертикулы.
- •Лечение.
- •Химические ожоги стриктуры пищевода
- •Патогенез, патологическая анатомия.
Лечение.
Лечение наддиафрагмальных дивертикулов только оперативное. Операций выбора является дивертикулэктомия, как и при бифуркационных дивертикулах. После операции больному запрещают приём пищи и жидкости в течение 5-6 дней. С 6-го дня разрешают питьё жидкости и жидкую пищу, а с 14-15 дня обычный стол.
Интрамуральный дивертикулёз.
Этиология данного заболевания в настоящее время неизвестна. Характерно образование множественных мелких бухтообразных выпячиваний слизистой оболочки пищевода с частым сужением его просвета. Клиника характеризуется дисфагией, тупой болью в верхней половине грудной клетки.
Рентгенологически определяются множественные бухтообразные выпячивания, располагающиеся в толще стенки пищевода.
Лечение.
Лечение симптоматическое. Назначается строгая диета, постуральный дренаж, приём растительного масла, санация дивертикула путём его промывания, в том числе и при эндоскопии, по показаниям производится бужирование.
Осложнениемдивертикула пищевода являетсядивертикулит. Его причина – длительное пребывание пищи в просвете дивертикула с развитием гнилостных процессов, распространяющихся и на саму стенку дивертикула. Воспалительный процесс в начальной стадии распространяется на слизистую оболочку, а затем на все слои стенки. Флегмонозные изменения могут приводить кперфорациистенки пищевода и развитию воспаления в средостении –медиастиниту. Дивертикулы часто являются местом внедрения и фиксации инородных тел (рыбья кость, фруктовые косточки и др.).
Химические ожоги стриктуры пищевода
Химические ожоги пищевода являются следствием случайного или преднамеренного приёма внутрь концентрированных кислот или щёлочей.
Частая их причина - суицидальные попытки среди взрослых и несчастные случаи у детей, связанные с приёмом уксусной эссенции, аккумуляторного электролита, нашатырного спирта, каустической соды или детергентов, например, хлорной извести. Наиболее опасны крепкие щёлочи, применяемые в быту. Меньшим повреждающим действием обладают аммиаксодержащие моющие, отбеливающие и дезинфицирующие вещества, некоторые медикаментозные средства.
Патогенез, патологическая анатомия.
Кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плотного струпа, который препятствует проникновению вещества в глубокие слои стенки пищевода и за их пределы.
Щёлочи вызывают колликвационный некроз, который способствует распространению химического вещества за пределы стенки пищевода, часто с его перфорацией и проникновением в средостение. Поэтому ожоги щёлочами характеризуются более глубоким и распространённым поражением окружающих пищевод тканей и органов.
Принятое внутрь вещество, помимо местного, оказывает и общетоксическое действие, часто с развитием полиорганной недостаточности (прежде всего печёночно-почечной). В большом числе случаев при такой клинике имеют место летальные исходы. У выживших развиваются стриктуры пищевода.
Степень морфологических изменений зависит от концентрации едкого вещества, его количества, консистенции, степени наполнения желудка, сроков оказания первой помощи, характера принятого вещества. Наиболее выраженные изменения возникают в местах физиологических сужений пищевода.
Выделяют четырестадии в развитии патологоанатомических изменений в стенке пищевода:
I - гиперемия и отёк слизистой оболочки;
II - некроз и изъязвление слизистой оболочки;
III - образование грануляционной ткани;
IV – образование рубцов.
Различают три степени ожога пищевода, которые определяют симптоматику и лечебную тактику:
а) гиперемия и отёк слизистой оболочки;
б) повреждение слизистой и подслизистой оболочек;
в) повреждение всех оболочек пищевода;
г) распространение некроза на параэзофагеальную клетчатку.
Клиническая картиназависит от стадии заболевания и степени поражения тканей, при этом выделяют три фазы: острую, мнимого благополучия (латентный период) и фазу образования стриктуры.
В острой фазе(5-10 суток) наиболее характерными симптомами являются: боль в области рта, глотки, за грудиной, в эпигастральной области; гиперсаливация; дисфагия, которая проявляется невозможностью глотания без боли; выраженой жаждой, икотой, рвотой слизисто-кровянистыми массами. Общее состояние при тяжёлых поражениях тяжёлое, сопровождается высокой температурой тела, заторможенностью, токсическими поражениями печени и почек. В ближайшие часы после травмы у ряда больных может развиваться болевой шок, ожоговая токсемия, которая часто является причиной смерти больных. К осложнениям этой фазы относятся также пищеводные кровотечения, перфорации стенки пищевода, при наличии обширных раневых поверхностей развивается сепсис. Кроме этого возможен отёк гортани, асфиксия, пневмония.
В фазе мнимого благополучия в результате отторжения некротизированных тканей пищевода приблизительно с конца первой недели глотание становится несколько более свободным, острые явления стихают, пострадавшие начинают принимать жидкую и полужидкую пищу. Дальнейшее течение зависит от формирования рубцового стеноза.
В фазе образования стриктуры(от 2 до 6 месяцев, иногда годами) на стенке пищевода различной протяжённости образуются вялозаживающие участки. Раневые поверхности покрыты струпом, легко кровоточат. Дисфагия вследствие рубцевания и облитерации просвета может дойти до степени полной непроходимости пищевода. При высоко расположенных стриктурах ларингоспазм, кашель, удушье могут быть обусловлены попаданием пищи в дыхательные пути. Проявлениями стриктуры, помимо затруднения глотания, являются тошнота, отрыжка, срыгивание, исхудание, анемия.
Лечение.
Объём лечебных мероприятий во многом зависит от глубины и распространённости поражений пищевода химическим веществом, что выявляется при экстренной фиброэзофагогастроскопии.
В комплекс мероприятий у больных с химическими ожогами пищевода должны быть включены следующие:
1. Промывание полости рта, пищевода и желудка растворами антидотов (слабые растворы щёлочи или кислоты, в зависимости от характера химического вещества).
2. Обязательное раннее (в первые часы) промывание желудка жидкостью объёмом от 1 до 5 литров.
3. Обильное питьё (вода, молоко) с последующим вызыванием рвоты.
4. Введение обезболивающих и спазмолитиков, седативных препаратов.
5. Интенсивная противошоковая терапия.
6. Дезинтоксикационная терапия с использованием форсированного диуреза, методов экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбция, а при развитии острой почечной недостаточности – гемодиализ).
7. Антибиотикотерапия.
8. Кортикостероидная терапия (кортизон, гидрокортизон, преднизолон).
9. Уход за полостью рта, приём рыбьего жира, растительного масла.
10. Комплексная коррекция гомеостаза (нормализация водно-солевого обмена, кислотно-щелочного состояния, устранение гиповолемии, гипопротеинемии и др.
Для профилактики образования стриктур у больных со II-IIIстепенью ожога с 7-8 дня в течение 1-1,5 месяцев проводится бужирование пищевода специальным бужом в сочетании с введением кортикостероидов и лидазы.
В стадии уже сформированной стриктуры бужирование- основной метод лечения.
Виды бужирования:
а. “Слепое” - через рот.
б. Полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику (наиболее частое).
в. Под контролем эзофагоскопа (показано, при возникновении затруднения проведения проводника через стриктуру.
г. Ретроградное “бужирование”(при наличии гастростомы у больных с извитыми и множественными стриктурами).
Противопоказания к бужированию: медиастинит, бронхопищеводный свищ.
Показания к оперативному лечению:
1. Полная облитерация просвета пищевода.
2. Неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру.
3. Рецидив стриктуры после бужитрования.
4. Пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи.
5. Перфорация пищевода при бужировании.
6. Сроки более 2 лет с момента ожога.
Типы операций. При стриктурах пищевода производятся следующие операции:
1. При сегментарных стриктурах - частичная пластика пищевода.
2. При обширных стриктурах - тотальная пластика пищевода с предгрудинным или внутригрудинным расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки.