Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Болезнь Крона, среднетяжелая форма, активная фаза

Задача №9/п

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:

• НЯК;

• дизентерия;

• кампилобактериоз;

• полипы;

• гемангиома

• толстой кишки

Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:

• Кишечное кровотечение;

• перфорация кишки;

• эндоректальные осложнения (анальные трещины, гнойный парапроктит; энкопрез);

• малигнизация; непроходимость кишечника;

• общие осложнения: иммунопатологические – артрит, узловатая эритема, эндокардит; инфекционные – сепсис, гангренозная пиодермия

Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование

• Диета;

• противовоспалительная терапия (препараты 5-АСК, глюкокортикоиды);

• иммунокорректоры (цитостатики, препараты интерферона);

• антибактериальные средства (метронидазол);

• местное лечение

8. Укажите возможные исходы заболевания

• Стриктуры кишечника

9. Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике

• Осмотр гастроэнтеролога 1 раз в месяц, далее 1 раз в квартал, затем 1 раз в 6 месяцев;

• эндоскопическое исследование – ежеквартально, затем 1 раз в год; общий анализ крови 1 раз в 2 недели, далее 1 раз в 4 месяца в активную фазу;

• анализ мочи и копрограмма 1 раз в 6 месяцев;

• диета;

• противорецидивное лечение 2 раза в год; профилактические прививки противопоказаны

10. Основные факторы риска и профилактика развития заболевания

• курение;

• химические вещества;

• генетическая предрасположенность;

• аппендэктомия

Задача № 10/п

Эталон ответа:

1. Предварительный диагноз: Хронический гастродуоденит. Язвенная болезнь?

2. План дополнительного обследования больного:

• Общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• копрограмма;

• анализ кала на скрытую кровь;

• УЗИ органов брюшной полости;

• ФЭГДС;

• РН-метрия;

• дыхательный уреазный тест

3. Оценка результатов дополнительного обследования

4. Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Язвенная болезнь ДПК; стадия свежей язвы, средней степени тяжести; сопутствующий: реактивный панкреатит

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:

• Гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь;

• панкреатит;

• грыжа пищевого отверстия диафрагмы

Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:

• Кровотечение;

• перфорация;

• стеноз;

• перивисцерит

Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование

• Диета;

• режим;

• антигеликобактерная терапия (2 антибиотика + антисекреторный препарат);

• антациды;

• физиотерапия;

• препараты висмута

Задача № 10/п

8. Укажите возможные исходы заболевания

• Рубцовая деформация луковицы 12-перстной кишки;

• выздоровление

9. Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике

• Осмотр гастроэнтеролога 1 раз в месяц, далее 1 раз в квартал, затем 1 раз в 6 месяцев;

• контрольная гастроскопия через 6 месяцев;

• общий анализ крови;

• копрограмма; анализ кала на скрытую кровь;

• противорецидивное лечение не менее 2 раз в год

10. Основные факторы риска и профилактика развития заболевания

• отягощенная наследственность;

• наличие геликобактерной инфекции в семье;

• большая нагрузка в школе;

• психоэмоциональный стресс

Задача № 11/п

Эталон ответа:

1. Предварительный диагноз: Печеночная колика

2. План дополнительного обследования больного:

• Общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• биохимический анализ крови;

• анализ мочи на уробилин,

• желчные пигменты;

• УЗИ органов брюшной полости.

3. Оценка результатов дополнительного обследования

• лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ

• в общем анализе мочи желчные пигменты

• в биохимии крови – увеличение уровня прямого билирубина, повышение трансаминаз, щелочной фосфатазы

4. Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: ЖКБ, приступный период, калькулезный холецистит.

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:

• Дуоденит;

• панкреатит;

• язвенная болезнь;

• глистная инвазия.

6. Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:

• Водянка; эмпиема; гангрена желчного пузыря;

• хронический панкреатит;

• хронический гепатит

Задача № 11/п

7. Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование

• Диета;

• спазмолитики;

• анальгетики;

• антибактериальные средства;

• далее – препараты урсо- и хенодезоксихолиевой кислоты.

8. Укажите возможные исходы заболевания

• благоприятный исход;

• переход в хронический холецистит.

9. Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике

• Диета 3 года;

• фитотерапия;

• препараты хено- и урсодезоксихолиевой кислоты 6 месяцев – 1 год;

• УЗИ 1 раз в 1 год.

10. Основные факторы риска и профилактика развития заболевания

• искусственное вскармливание в первые 3 месяца жизни;

• хронические гемолитические анемии;

• ожирение; хронический гепатит;

• сахарный диабет;

• гиподинамия;

• муковисцидоз и целиакия

Задача № 12/п

Эталон ответа:

1. Предварительный диагноз: Хронический гастродуоденит, период обострения

2. План дополнительного обследования больного:

• Общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• биохимический анализ крови;

• копрограмма;

• кал на скрытую кровь;

• ФГДС;

• УЗИ органов брюшной полости;

• РН- метрия внутриполостная;

• биопсийный тест на НР- инфекцию.

3. Оценка результатов дополнительного обследования

• по результатам рН-метрии и ФЭГДС выявлены гиперацидность, эрозивный гастрит и эзофагит, дуоденит

4. Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Гастроэзофагеальный рефлюкс с терминальным эзофагитом; хронический гастрит; НР(-), период обострения; дуоденогастральный рефлюкс.

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:

• Язвенная болезнь желудка;

• ахалазия пищевода;

• пищевод Баррета.

6. Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:

• Кровотечение; стриктура (стеноз);

• пептическая язва;

• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Задача № 12/п

7. Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование

• Диета;

• режим охранительный;

• антисекреторные препараты;

• антибактериальные препараты;

• антациды;

• прокинетики;

• физиолечение.

8. Укажите возможные исходы заболевания

• Пищевод Баррета;

• стриктуры.

9. Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике

• Осмотр 4 раза в год в первый год, далее 2 раза в год;

• контрольная ФЭГДС и исследование на НР не менее 2 раза в год;

• противорецидивное лечение – через 4 месяца, далее не менее 2 раза в год.

10. Основные факторы риска и профилактика развития заболевания

• нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (на фоне патологии ЦНС и вегетативной дисфункции);

• прием медикаментов (блокаторы кальциевых каналов, спазмолитики, холинолитики, нитраты, анальгетики, транквилизаторы);

• замедление опорожнения желудка (пилоростеноз, пилороспазм, нарушение моторики »средней кишки», нарушение эндокринной регуляции);

• ожирение,

• запоры;

• злоупотребление продуктами питания (кофе, кока-кола, томаты, грибы, жиры)

Задача № 13/п

Эталон ответа:

1. Предварительный диагноз: Заболевание кишечника, дизентерия? Колит?

2. План дополнительного обследования больного:

• Общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• биохимический анализ крови;

• копрограмма;

• колонофиброскопия;

• гистологическое исследование фрагментов слизистой оболочки кишки.

3. Оценка результатов дополнительного обследования

• гипохромная нороморегенераторная анемия легкой степени тяжести

• сидеропения, повышение α2-глобулинов, повышение щелочной фосфатазы

• в копрограмме признаки кровотечения

4. Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Неспецифический язвенный колит, активная фаза средней степени тяжести, тотальный, хроническое течение; осложнение: постгеморрагическая анемия, легкая.

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:

• Дизентерия;

• амебиаз;

• болезнь Крона;

• полипы,

• гемангиомы толстой кишки.

6. Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:

Местные:

• кишечное кровотечение;

• перфорация кишки;

• токсический мегаколон;

• эндоректальные осложнения (анальные трещины, гнойный парапроктит, энкопрез; малигнизация).

Общие осложнения:

• иммуннопатологические (артрит, узловатая эритема, эндокардит, иридоциклит, инфекции)

Задача № 13/п

7. Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование

• Диета;

• противовоспалительное лечение (препараты 5-АСК, глюкокортикоиды);

• иммунокорректоры (интерфероны, цитостатики);

• антидиарейные средства;

• антибактериальное лечение;

• местная терапия.

8. Укажите возможные исходы заболевания

• Стриктуры кишечника;

• выздоровление

9. Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике

• Осмотр гастроэнтеролога 1 раз в месяц, далее 1 раз в 4 месяца, далее 1 раз в 6 месяцев;

• эндоскопическое исследование в период ремиссии 2 раза в год;

• общий анализ крови 1 раз в 2 недели, далее 1 раз в 4 месяца;

• анализ мочи и копрограмма 1 раз в 6 месяцев;

• диета;

• противорецидивное лечение 2 раза в год;

• профилактические прививки противопоказаны.

10. Основные факторы риска и профилактика развития заболевания

• курение;

• аппендэктомия,

• химические вещества,

• генетическая предрасположенность

Задача № 14/п

Эталон ответа:

1. Предварительный диагноз: Синдром нарушенного кишечного всасывания? Муковисцидоз, кишечная форма? Целиакия? Лактазная недостаточность? Нефротический синдром? Дефицитный рахит, период разгара, рецидивирующее течение? Рахитоподобное заболевание?

2. План дополнительного обследования больного:

• общий анализ крови

• общий анализ мочи

• копрограмма;

• анализ кала на дизбактериоз;

• биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, мочевина, билирубин, холестерин, калий, натрий, кальций, фосфор, глюкоза, ЩФ);

• липидограмма крови;

• УЗИ органов брюшной полости;

• пилокарпиновая проба;

• рентгенография брюшной полости;

• эзофагогастродуоденоеюноскопия;

• гистологическое исследование слизистой оболочки тощей кишки

• исследование IgA и IgG антител к глиадину;

• липидограмма кала;

• исследование кала на сывороточный белок;

• исследование кала на углеводы

Задача № 14/п

3. Оценка результатов дополнительного обследования

• без патологии;

• без патологии;

• стеаторея 3 типа в основном за счет жирных кислот (нейтральный жир + жирные кислоты) (нейтральный жир - свидетельствует о нарушении липолитической функции поджелудочной железы; жирные кислоты – о нарушении всасывания жиров в кишечнике), амилорея, умеренная креаторея (нарушение функций поджелудочной железы);

• дизбактериоз за счет выраженного снижения бифидобактерий;

• биохимический анализ крови (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипохолестериемия, гипокальциемия, гипофосфатемия, увеличение щелочной фосфатазы);

• липидограмма крови: гиполипидемия за счет триглицеридов, фосфолипидов;

• липидограмма кала: высокая общих липидов, диглицеридов, моноглицеридов указывает на резко сниженную функцию всасывания;

• пилокарпиновая проба – норма;

• эзофагогастродуоденоеюноскопия, гистологическое исследование слизистой оболочки тощей кишки: явления атрофического еюнита, увеличение глубины крипт – диагностические признаки целиакии;

• положительная реакция при исследовании кала на углеводы свидетельствует о нарушении расщепления и всасывания углеводов (лактозы), т.е. вторичной лактазной недостаточности вследствие атрофии ворсин слизистой тощей кишки;

• положительная реакция при исследовании кала на сывороточный белок свидетельствует о повышенном выделении плазменных белков через кишечную стенку в просвет кишки и потери их с калом вследствие снижения реабсорбции белка из полости тонкой кишки (атрофия ворсин слизистой) (вторичная экссудативная энтеропатия);

• исследование IgA и IgG антител к глиадину: повышенные титры антиглиадиновых антител классов IgA и IgG - является скрининговым исследованием при подозрении на целиакию;

• УЗИ органов брюшной полости – изменения со стороны печени и поджелудочной железы

4. Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Целиакия, активная стадия; гипотрофия П степени, постнатальная, эндогенного генеза, период прогрессирования ; вторичная лактазная недостаточность; вторичная экссудативная энтеропатия; реактивный панкреатит; рахитоподобное заболевание вследствие мальабсорции; дизбактериоз кишечника

Задача №14/п

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:

• Муковисцидоз,

• первичная лактазная недостаточность,

• заболевание почек с нефротическим синдромом;

• рахитические деформации между дефицитным рахитом,

рецидивирующее течение и рахитоподобным заболеванием на фоне мальабсорбции

6. Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:

• Тетания (вследствие гипокальциемии),

• тяжелая гипотрофия,

• сепсис (вследствие развивающегося вторичного иммунодефицита),

• панкреатит,

• при нелеченной целиакии – высокий риск опухолевых заболеваний кишечной и внекишечной локализации,

• аутоиммунные заболевания, в том числе и сахарный диабет первого типа, гепатит, тиреоидит и т.д

Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование

• Основной и единственный способ лечения целиакии – пожизненная элиминационная диета с исключением всех продуктов, содержащих глютен ячменя, овса, пшеницы, ржи: хлеб белый и черный, макаронные изделия, торты, печенье, пряники, вафли, сушки, мороженое (практически все сорта из-за опасности попадания вафельной крошки, некоторые йогурты, импортные сыры, сосиски, сардельки, колбасные изделия (из-за возможности добавления муки), консервы, соусы, кетчуп, уксус, майонез, конфеты с начинкой, карамели, некоторые сорта шоколада, кукурузные хлопья (из-за добавления солода), растворимый кофе, красители. консерванты. Недопустимыми для больных с целиакией являются продукты с содержанием глютена более 1 мг на 100г продукта. В остром периоде заболевания исключают лактозосодержащие продукты, по­скольку при целиакии почти закономерно развивается лактазная недостаточность. Разреша­ется применять рис, гречку, кукурузу, картофель, яйца, мясо, растительное масло.

• В связи с резким нарушением кишечного всасывания при целиакии показано назначение витаминов (D, А, Е, К, группы В), минералов (кальций, магний, железо, цинк), которые в тяжелых случа­ях вводят парентерально.

• Ферментные препа­раты (креон, панцитрат, мезим-форте и др.)

• В случаях тяжелого резистентного течения целиакии показано назначение преднизолона в дозе 0,5-1,0 мг/кг в сутки на 10-20 дней с последующим постепенным снижением дозы

Задача № 14/п

8. Укажите возможные исходы заболевания

• Обязательно пожизненное строгое соблюдение диеты, поскольку употребление даже ми­нимальных количеств глиадина препятствует восстановлению слизистой обо­лочки кишки и способствует развитию осложнений заболевания.

• Строгое соблюдение диеты постепенно приводит к улучшению аппетита, вос­становлению весо-ростовых показателей и стойкой ремиссии

Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике

• Ребенок нуждается в наблюдении педиатра, гастроэнтеролога, эндокринолога (риск развития сахарного диабета, аутоиммунного тиреоидита).

• В случае развития осложнений заболевания - специалистов соответствующего профиля

Основные факторы риска и профилактика развития заболевания

• Первичная профилактика – генетическое консультирование семей, имеющих больного ребенка или семей, где один из родителей болен целиакией (аутосомно-доминантный тип наследования).

• Профилактика осложнений – пожизненное соблюдение безглютеновой диета

Задача № 15/п

Эталон ответа:

1. Предварительный диагноз: Синдром мальабсорбции. Лактазная недостаточность

2. План дополнительного обследования больного:

• Общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• биохимический анализ крови;

• копрограмма;

• исследование кала на дисбактериоз;

• кал на углеводы;

• УЗИ органов брюшной полости;

• гликемические кривые после нагрузки (с Д-ксилазой, с глюкозой, с лактозой).

3. Оценка результатов дополнительного обследования

• гилкемическая кривая с лактозой имеет плоский характер, положительная провокационная проба

• в копрограмме признаки панкреатической недостаточности

4. Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Первичная лактазная недостаточность; реактивный панкреатит, дисбактериоз кишечника.

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:

• Галактоземия;

• мальабсорбция глюкозы – галактозы;

• непереносимость белков коровьего молока.

6. Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:

Задача № 15/п

7. Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование

• Диета (исключение или резкое ограничение коровьего молока).

8. Укажите возможные исходы заболевания

• Прогноз благоприятный при соблюдении диеты

9. Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике

• Кратность осмотра 1 раз в месяц, далее 1 раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год;

• копрограмма 1 раз в 6 месяцев;

• диета постоянно.

10. Основные факторы риска и профилактика развития заболевания

• При первичной лактазной недостаточности – генетическая предрасположенность,

• При вторичной лактазной недостаточности – инфекция, целиакия, лекарственный энтерит, глубокая недоношенность, радиационный энтерит

Задача № 16/п

Эталон ответа:

1. Предварительный диагноз: Кишечная инфекция. Гломерулонефрит, нефротическая форма

2. План дополнительного обследования больного:

• Общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• биохимический анализ крови;

• копрограмма;

• анализ кала на углеводы;

• анализ кала на плазменные белки;

• ЭКГ;

• ФЭГДС;

• УЗИ органов брюшной полости;

• гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки тощей кишки.

3. Оценка результатов дополнительного обследования

• анемия легкой степени

• гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипер-α₂-глобелинемия

4. Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Экссудативная энтеропатия. Железодефицитная анемия. Диспанкреатизм.

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:

• Болезнь Крона;

• болезнь Уипла;

• НЯК;

• целиакия.

6. Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:

Задача № 16/п

7. Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование

• Лечение определяется причиной развития: при первичной экссудативной энтеропатии – лимфангиэктазия – питание смесями, содержащими среднецепочечные триглицериды; растительные жиры, витамины, ограничивают животные жиры.

Лечение отечного синдрома: верошпирон, плазма, альбумин.

• При вторичной экссудативной энтеропатии – лечение основного заболевания.

8. Укажите возможные исходы заболевания

• Прогноз зависит от причины и степени тяжести

9. Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике

• зависит от причины заболевания.

10. Основные факторы риска и профилактика развития заболевания

при вторичной – болезнь Уипла, болезнь Крона, пищевая аллергия, аутоиммунная энтеропатия, целиакия, заболевания сердечно-сосудистой системы с повышением центрального венозного давления

Задача № 17/п

Эталон ответа:

1. Предварительный диагноз: СКВ

2. План дополнительного обследования больного:

• ОАК с тромбоцитами,

• ретикулоцитами,

• ОАМ,

• проба Зимницкого,

• Реберга,

• Б/х крови,

• LE- клетки,

• ЭКГ,

• Эхо-КГ,

• УЗИ органов брюшной полости и почек.

3. Оценка результатов дополнительного обследования

• Синдром панцитопении: анемия легкая, гиперрегенераторная (с гемолитическим компонентом?), тромбоцитопения, лейкопения, абс. лимфоцитопения.

• Признаки высокой активности восп. процесса , дезорганизации соединительной ткани.

• Мочевой синдром (изостенурия, протеинурия, микрогематурия, никтурия)

4. Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: СКВ, активность 3 ст., люпус-нефрит, полиартрит.

Диагноз СКВ поставлен на основании более 4 критериев:

• поражение кожи,

• артрит без деформаций,

• поражение почек,

• LE- клетки,

• панцитопения.

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:

• ревматизм (артрит, поражение сердца и кожи),

• субсепсис Висслера-Фанкони (лихорадка, сыпь, артралгии, поражение почек),

• суставно-висцеральная форма ЮРА (болезнь Стилла).

Задача № 17/п

6. Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:

• кризы (почечный с развитием ОПН, гематологический, мозговой) с риском летального исхода,

• инфекционные осложнения на фоне иммуносупрессивной терапии и лейкопении,

• вторичный амилоидоз,

• ХПН как исход нефрита и амилоидоза почек,

• антифосфолипидный синдром с развитием тромбозов и эмболий,

• осложнения преднизолонотерапии.

7. Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование

• Диета гипоаллергенная с ограничением соли, с достаточным содержанием белка, витаминов, калия.

• Режим постельный при обострении, избегать охлаждения, не загорать.

• Иммуносупрессивная терапия преднизолоном (1-2 мг на кг массы с постепенным снижением дозы до поддерживающей – длительно,

• контроль побочных действий, профилактика и коррекция выявленных нарушений),

• НПВС до ликвидации полиартрита,

• дезагреганты,

• антикоагулянты,

• при кризах - пульс-терапия (цитостатик, метипред, плазмаферрез).

8. Укажите возможные исходы заболевания

• лекарственная ремиссия или стабилизация процесса,

• прогрессирование люпуснефрита (ХПН),

• прогрессирование заболевания (поражение ЦНС и внутренних органов, смерть от осложнений).

9. Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике

• Педиатр

• Ревматолог

• Нефролог

• Анализы крови, мочи ежемесячно, проба Зимницкого 1 раз в 3 мес

• Продолжить базисную иммуносупрессивную терапию, посиндромную терапию

• Освобождение от прививок и физкультуры, санация очагов хр.инфекции.

• Избегать охлаждения, не загорать.

Задача № 17/п

10. Основные факторы риска и профилактика развития заболевания

• наследственная предрасположенность,

• аутоиммунный диатез,

• нерациональная вакцинация и инсоляция у предрасположенных лиц.

Профилактика (у предрасположенных лиц):

• индивидуальный прививочный календарь,

• избегать активного солнца, не загорать,

• исключить белковые перегрузки в диете,

• устранение хронических инфекций и интоксикаций

Задача № 18/п

Эталон ответа:

1. Предварительный диагноз: ОАП, НК II А

2. План дополнительного обследования больного:

• ОАК,

• ЭКГ,

• Эхо-КГ,

• Rg сердца

3. Оценка результатов дополнительного обследования

• Анализы крови без патологии,

• при инструментальных исследованиях - признаки ОАП

4. Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: ОАП, НК IIА. Недоношенность, 32 недели гестации, низкая масса тела.

Диагноз ОАП поставлен на основании наличия:

• систоло-диастолического шума в 3-4ом межреберье слева у грудины,

• увеличения левых отделов сердца и признаков перегрузки малого круга кровообращения,

• подтвержден инструментально.

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:

• с врожденным кардитом,

• другими ВПС с обогащением малого круга (ДМПП, ДМЖП).

6. Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:

• частые пневмонии,

• ателектазы,

• инфекционный эндокардит,

• эндартериит протока,

• у более старших – ревматизм.

7. Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование

• Коррекция НК (сердечные гликозиды, мочегонные, ИАПФ),

• применение индометацина у новорожденных внутрь или внутривенно в течение суток (ингибиция синтеза простагландина, вследствие этого - сужение протока и его облитерация).

• При неэффективности консервативного лечения – перевязка протока (оптимальный срок – после 6 мес).

Задача № 18/п

8. Укажите возможные исходы заболевания

• возможно самопроизвольное закрытие протока у недоношенного ребенка в течение 3 мес.,

• при его сохранении (при ВПС) без оперативного лечения возможна смерть от НК, от пневмонии в первую фазу порока .

• Выявление ОАП в любом возрасте – показание к операции.

9. Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике

• педиатр,

• кардиолог,

• кардиохирург,

• курсы кардиотрофической терапии,

• симптоматическая терапия,

• профилактика бак.эндокардита.

10. Основные факторы риска и профилактика развития заболевания

• тератогенные факторы,

• наследственная предрасположенность.

Профилактика:

• оздоровление будущей матери,

• планирование беременности,

• устранение тератогенных факторов

Задача № 19/п

Эталон ответа:

1. Предварительный диагноз: ВПС синего типа, болезнь Фалло

2. План дополнительного обследования больного:

• ОАК,

• ОАМ,

• биохимия крови,

• КЩС,

• ЭКГ,

• Эхо-КГ,

• рентгенограмма грудной клетки

3. Оценка результатов дополнительного обследования

• Высокий гематокрит (признаки сгущения крови),

• полицитемия (повышение количества эритроцитов и гемоглобина),

• признаки гипоксемии, гиперкапнии, ацидоза.

• Признаки ВПС по инструментальным данным.

4. Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: ВПС – тетрада Фалло, НК IIА

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:

• с другими ВПС синего типа (ТМС со стенозом легочной артерии),

• с триадой и пентадой Фалло

6. Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:

• гипоксемические приступы,

• нарушение мозгового кровообращения,

• риск тромбоэмболий при высоком гематокрите (более 0,60),

• нарушения ритма и проводимости,

• инфекционный эндокардит,

• первичный туберкулез легких.

7. Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование

• Плановая операция в возрасте старше 5-6 лет, при гипоксических приступах возможна операция в более раннем возрасте.

• Консервативное лечение направлено на предупреждение развития осложнений, профилактику и лечение гипоксических приступов.

• Достаточное кол-во жидкости в диете, дезагреганты, кардиотрофики.

• Лечение гипоксических состояний – бета-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан) длительно.

• Профилактика бак.эндокардита, санация очагов хр.инфекции.

Задача № 19/п

8. Укажите возможные исходы заболевания

• прогрессирование порока, присоединение осложнений. Средняя продолжительность жизни 12 лет.

• После радикальной коррекции порока прогноз более благоприятный.

9. Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике

• Педиатр,

• кардиолог,

• кардиохирург

• Консервативная терапия, профилактика осложнений.

10. Основные факторы риска и профилактика развития заболевания

• тератогенные факторы,

• наследственная предрасположенность.

Профилактика:

• оздоровление будущей матери,

• планирование беременности,

• устранение тератогенных факторов

Задача № 20/п

Эталон ответа:

1. Предварительный диагноз: Неревматический кардит, НК IIБ.

2. План дополнительного обследования больного:

• ОАК,

• биохимия крови,

• ЭКГ,

• Эхо-КГ,

• рентгенограмма грудной клетки

3. Оценка результатов дополнительного обследования

• Анемия легкая,

• относительный нейтрофилез,

• снижение сократительной способности миокарда,

• дилатация левых отделов сердца,

• застойные явления в легких.

4. Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Неревматический кардит, приобретенный, предположительно вирусной этиологии, с преимущественным поражением миокарда, тяжелый, острое течение, НК IIБ.

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:

• с ВПС,

• дилатационной кардиомиопатией,

• с врожденным кардитом

6. Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:

• нарушения ритма сердца,

• отек легких при левожелудочковой сердечной недостаточности

7. Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование

• Режим постельный, диета с ограничением соли, жидкость по диурезу.

• Противовирусная и АБТ.

• Противовоспалительная терапия – НПВС, преднизолон, при затяжном течении – аминохинолиновые препараты.

• Кардиометаболические препараты.

• Лечение НК - сердечные гликозиды, диуретики, ИАПФ.

Задача № 20/п

8. Укажите возможные исходы заболевания

• выздоровление,

• миокардитический кардиосклероз,

• переход в хроническое течение кардита,

• нарушения ритма и проводимости.

9. Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике

• Снятие с диспансерного учета не ранее, чем через 5 лет после достижения клинико-инструментального благополучия.

• Педиатр,

• кардиоревматолог ,

• ЭКГ 1 раз в 3 мес,

• Эхо-КГ 1 раз в 6 мес.,

• рентгенограмма сердца 1 раз в год.

• При наличии очагов хр.инфекции – их санация, бициллинопрофилактика 1-3 года.

• Кардиотрофическая и противовоспалительная терапия в весенне-осенний период в течение 1 мес.

10. Основные факторы риска и профилактика развития заболевания

• Чаще болеют мальчики с высокой реактивностью,

• дети с аллергическим фоном.

Профилактика:

• профилактика ОРВИ,

• правильное лечение ОРВИ, др.инфекций,

• соблюдение постельного режима в острый период болезни

Задача № 21/п

Эталон ответа:

1. Предварительный диагноз: Ревматизм II, активная фаза, возвратный ревмокардит, НМК, НАК, НК IIА

2. План дополнительного обследования больного:

• ОАК,

• ОАМ,

• биохимия крови,

• титр АСЛ-О,

• ЭКГ,

• Эхо-КГ,

• рентгенограмма сердца

3. Оценка результатов дополнительного обследования

• Лабораторные признаки активности II-III степени.

4. Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Ревматизм II, активная фаза, активность II-III, возвратный ревмокардит, НМК, вальвулит АК, острое течение, НК IIА.

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:

• с инфекционным эндокардитом,

• между ревматическим вальвулитом АК и ревматическим пороком (НАК)

6. Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:

• при НМК – аритмии, присоединение бак. эндокардита,

• При НАК – коронарная недостаточность, сердечная астма

7. Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование

• режим постельный с последующим расширением под контролем пробы по Шалкову.

• Диета с ограничением соли, жидкость по диурезу, обогащение питания витаминами и микроэлементами.

• Этиотропная терапия – АБТ внутримышечно 10-14 дней с последующим переходом на введение бициллина или экстенциллина.

• Противовоспалительная терапия - НПВС, преднизолон (не более 1 мг на кг).

• Лечение НК (сердечные гликозиды, диуретики, ИАПФ).

• Кардиотрофики.

Задача № 21/п

8. Укажите возможные исходы заболевания

• ревматические пороки сердца – НМК, НАК, миокардиосклероз.

9. Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике

• Наблюдение до передачи во взрослую поликлинику - педиатр, кардиоревматолог, кардиохирург.

• Вторичная и текущая профилактика ревматизма, посиндромная терапия.

• Лечение в местном кардиоревматологическом санатории. ЛФК.

10. Основные факторы риска и профилактика развития заболевания

• наследственная предрасположенность,

• А- стрептококковая инфекция ВДП.

Профилактика:

• первичная (заболевания) - правильное лечение ангин и фарингитов,

• вторичная (профилактика рецидивов ревматизма) – круглогодично бициллин-5 или бензатинпенициллин (экстенциллин) не менее 5 лет после атаки,

• Текущая профилактика – на фоне ОРВИ при ревматизме АБТ внутримышечно, НПВС, с последующим переводом на бициллинотерапию

Задача № 22/п

Эталон ответа:

1. Предварительный диагноз: ЮРА, суставно-висцеральная форма (синдром Стилла).

2. План дополнительного обследования больного:

• ОАК с тромбоцитами и ретикулоцитами,

• ОАМ,

• по Нечипоренко,

• проба Зимницкого,

• проба Реберга,

• биохимия крови,

• УЗИ органов брюшной полости и почек,

• ЭКГ,

• осмотр окулиста,

• ретгенограмма суставов

3. Оценка результатов дополнительного обследования

• Анемия,

• признаки высокой активноси воспалительного процесса,

• мочевой синдром.

4. Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: ЮРА, суставно-висцеральная форма (синдром Стилла – полиатрит, лимфоаденопатия, нефрит, анемия), активность III, прогрессирующее течение, серонегативный, рентгенологическая стадия III, функциональная недостаточность IIБ.

Диагноз ЮРА поставлен на основании 5 клинических и 4 рентгенологических критериев (классический вариант ЮРА). За системный вариант:

• лихорадка,

• лимфоаденопатия,

• гепатолиенальный синдром,

• нефрит,

• полиартрит.

• ФН IIБ – нарушение функции суставов с частичной утратой способности ребенка к самообслуживанию

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:

• с аллергосептическим вариантом ЮРА,

• с суставной формой ЮРА,

• с ЮХА

Задача № 22/п

6. Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:

• анкилоз суставов,

• амилоидоз внутренних органов,

• ХПН при прогрессировании нефрита,

• нарушение роста пораженной конечности,

• ятрогенные осложнения (побочные действия гормонов и иммуносупрессантов)

7. Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование

• Стол гипоаллергенный с достаточным содержанием белка, витаминов и солей калия, ограничение соли и экстрактивных веществ.

• Базисная терапия – иммуносупрессивная терапия цитостатиками и гормонами (пульс-терапия метилпреднизолоном, внутривенными иммуноглобулинами с последующим переходом на оральный прием метотрексата (или циклоспорина А) и преднизолона (не более 0,5 мг на кг), внутрисуставное введение гормонов, физиолечение, местно – кремы,мази с НПВС, методы физической реабилитации.

• Сопроводительная терапия для уменьшения токсичности базисных препаратов.

8. Укажите возможные исходы заболевания

• лекарственная ремиссия (на фоне адекватной современной терапии, включающей циклоспорин А и внутривенные иммуноглобулины),

• стабилизация процесса,

• прогрессирование суставных изменений, нефрита,

• амилоидоз,

• ХПН.

9. Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике

• Наблюдение до передачи во взрослую поликлинику, оформление инвалидности.

• Педиатр, ревматолог, нефролог.

• Контроль ОАК и ОАМ 1 раз в мес., проба Зимницкого 1 раз в 3 мес.

• Базисная терапия, контроль и профилактика осложнений.

• Физическая реабилитация.

• Отвод от прививок.

10. Основные факторы риска и профилактика развития заболевания

• наследственная предрасположенность, аутоиммунный диатез.

Профилактика:

• правильное лечение инфекций,

индивидуальный прививочный график у предрасположенных лиц

Задача № 23/п

Эталон ответа:

1. Предварительный диагноз: АВБ III, приступ МАС.

2. План дополнительного обследования больного:

• ЭКГ,

• суточный мониторинг ЭКГ,

• Эхо-КГ

3. Оценка результатов дополнительного обследования

• признаки АВБ III (независимые сокращения предсердий и желудочков, брадикардия).

4. Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: АВБ III, приступ Морганьи – Адамса – Стокса.

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:

• с эпилепсией, между врожденной и приобретенной

• АВБ III (на фоне СССУ, оперированного ВПС, после перенесенного кардита).

6. Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование

• При частых приступах МАС, критических паузах ритма (более 3 мин. по ХМ) – постановка ЭКС.

• Для профилактики и лечения приступов МАС – изадрин 1 таблетку под язык.

• При синкопэ – непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, изадрин в/в, под яяязык, в/в адреналин, п/к атропин (или в/в, в/м).

• Щадящий режим, освобождение от физкультуры.

• Кардиометаболическая терапия, улучшение микроциркуляции в зоне синусового узла (курантил, трентал), ноотропы и вазоактивные препараты (т.к. ухудшено кровоснабжение мозга на фоне АВБ III, приступов МАС).

Задача 23/п

7. Укажите возможные исходы заболевания

• любое синкопэ может закончиться летально,

• могут развиться осложнения.

• После постановки ЭКС – компенсация гемодинамики.

8. Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике

• Наблюдение до перевода во взрослую поликлинику (педиатр, кардиолог, аритмолог, кардиохирург).

• Профилактика приступов МАС, осложнений, своевременная постановка ЭКС

Задача № 24/п

Эталон ответа:

1. Предварительный диагноз: Впервые выявленное нарушение сердечного ритма – экстрасистолия, редкая. НКО.

2. План дополнительного обследования больного:

• ОАК,

• ОАМ,

• кал на яйца глист,

• биохимия крови (признаки воспаления, электролиты, синдром цитолиза)

• ЭКГ,

• ЭхоКГ,

• УЗИ органов брюшной полости и почек для исключения нейро-рефлекторного генеза ЭС при патологии внутренних органов

• КИГ,

• КОП,

• ЭКГ + ВЭМ,

• ЭКГ лежа и стоя.

• Осмотр лор., стоматолога

3. Оценка результатов дополнительного обследования

• Анализ крови без патологии.

• По ЭКГ – вагозависимая суправентриндлярная экстрасистолия.

• По Эхо-КГ нет признаков органического поражения сердца, выявлена МАРС – ПМК

4. Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Нарушение сердечного ритма – экстрасистолия, суправентрикулярная, редкая. МАРС – ПМК, гемодинамически не значимый.

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:

• с НЦД,

• с нарушением сердечного ритма.(Нет кардиалогий, неврастенических и респираторных жалоб, колебаний АД, нет явных клинико-инструментальных признаков ВСД).

• с кардитом (неревматическим и ревматическим)

Задача № 24/п

6. Каков прогноз при данном заболевании:

• Редкая предсердная ЭС не влияет на прогноз, не дает осложнений

• Но учитывая отягощенность неринатального анамнеза, высок риск развития НЦД в пубертатный период

7. Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование

• Возможно применение кардиотрофиков и мембраностабилизаторов курсами 2 раза в год. ААТ не требуется.

• Нормализация режима дня и отдыха.

• Достаточный сон, прогулки.

• Разрешены занятия физкультурой.

• Избегать гиподинамии.

• Санация очагов хронических инфекций.

• При появлении симптомов НЦД в пубертатном периоде – лечение НЦД.

8. Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике

• Наблюдение педиатра,

• кардиолог раз в 6 месяцев (ЭКГ)..

9. Основные факторы риска и профилактика развития заболевания

• Выявление и санация очагов инфекции,

• нормальная двигательная активность,

• снижение учебных нагрузок,

• нормализация режима дня,

• полноценный отдых,

• психотерапевтическая коррекция

Задача № 25/п

Эталон ответа:

1. Предварительный диагноз: НЦД по гипотоническому типу с вагоинсулярными пароксизмами. Хронический тонзиллит, декомпенсированный.

2. План дополнительного обследования больного:

• ОАК,

• ОАМ,

• биохимия крови,

• титр АСЛ-О,

• ЭКГ лежа и стоя,

• КИГ,

• КОП,

• ЭхоКГ,

• невролог,

• окулист

3. Оценка результатов дополнительного обследования

• Умеренные признаки воспаления в анализах крови на фоне декомпенсированного хронического тонзиллита.

• ЭхоКГ без признаков органической патологии сердца.

• ЭКГ – признаки ваготонии с адекватным учащением ИСС в ортостазе

4. Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: НЦД по гипотоническому типу с вагоинсулярными пароксизмами. Хронический тонзиллит, декомпенсированный.

Диагноз НЦД поставлен после исключения органической патологии сердца у ребенка с клиническими симптомами вегетативной дисфункции по ваготоническому типу при наличии 3 симптомов – неврастенического, кардиального и гипотензивного.

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:

• с ревмокардитом,

• с тонзилогенной миокардиодистрофией

6. Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:

• возможны синкопэ во время вагоинсулярного пароксизма

Задача № 25/п

7. Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование

• Режим труда и отдыха, избегать гиподинамии, стрессов, аутотренинг.

• Полноценное питание, при низком АД – крепкий сладкий чай, кофе, сыр. Питание не менее 5 раз в день.

• Физкультура с освобождением от сдачи норм и соревнований.

• Плавание, лыжи, ходьба, велосипед.

• Фитосборы седативного и вегетотропного действия, массаж рефлексогенных зон, БАТ.

• Нейрометаболическая коррекция по согласованию с неврологом.

• Вегетотропная терапия (фенибут, амизил или беллатаминал), при кризе – седативные, амизил, беллоид, атропин п/к.

• Бальнеотерапия.

• Физиолечение.

8. Укажите возможные исходы заболевания

• уменьшение тяжести клинических проявлений НЦД, исчезновение кризов при адекватном лечении.

• При длительно сохраняющихся проявлениях ВСД риск реализации наследственной предрасположенности (развития ЯБ и ГБ).

9. Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике

• Педиатр, кардиолог (1 раз в 3-6 месяца),

• лечение ЛОР- патологии,

• немедикаментозная терапия (фитотерапия, ЛФК, массаж).

10. Основные факторы риска и профилактика развития заболевания

• наследственность,

• перинатальная патология ЦНС,

• стрессы,

• гиподинамия,

• очаги хронических инфекций

Задача № 26/п

Эталон ответа:

1. Предварительный диагноз: Артериальная гипертензия II степени, хронический тонзиллит.

2. План дополнительного обследования больного:

• ОАК,

• ОАМ,

• анализ мочи по Нечипоренко,

• проба Зимницкого,

• проба Реберга,

• биохимия крови,

• ВМК мочи,

• ЭКГ,

• КИГ,

• ЭхоКГ,

• измерение АД в динамике (трех кратно с интервалом в 2-3 мин. с подсчетом средней величины на одном осмотре, контроль несколько дней до начала терапии), АД на ногах.

• Глазное дно, невролог, эндокринолог (щитовидная железа).

• УЗИ органов брюшной полости и почек (+ стоя, для исключения нефроптоза)

3. Оценка результатов дополнительного обследования

• Анализ крови, мочи без патологии,

• ЭКГ-синусовая тахикардия,

• ЭхоКГ-N.

• АД – лабильная АГ II степени, нет признаков поражения органов-мишеней на фоне АГ

4. Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование:НЦД по гипертоническому типу без нарушений ритма сердца. Лабильная артериальная гипертензияIIстепени, НЦД.

Диагноз НЦД поставлен после исключения симптоматических АГ (при коарнтации аорты, рекальных, эндокринных). У девочки с клинико-инструментальными признаками вегетативной дисфункции и 3 клиническими синдромами НЦД (неврастеническим, кардиальным, гипертензионным).

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:

• с симптоматическими АГ,

• гипертонической болезнью

Задача № 26/п

6. Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:

• гипертонические кризы,

• поражение органов-мишеней при длительном сохранении АГ

7. Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование

• Режим,

• ЛФК,

• массаж,

• водолечение.

• Диета с ограничением соли, экстрактивных веществ.

• Седативные травы, транквилизаторы.

• Нейрометаболическая и вегетотропная терапия.

• Физиолечение (ПМП на воротник, ЭФ, электросон).

8. Укажите возможные исходы заболевания

• Стабилизация состояния или трансформация в ГБ.

9. Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике

• Кардиолог – 1 раз в 3-6 месяцев, при неэффективности немедикаментозной и вегетотропной терапии, подключение препаратов (бета-адреноблокаторов или ИАПФ),

• лечение хронического тонзиллита у ЛОР-врача

10. Основные факторы риска и профилактика развития заболевания

• наследственность,

• перинатальная патология ЦНС,

• стрессы,

• гиподинамия,

• очаги хронической инфекции.

Профилактика:

• правильное ведение беременности, родов, лечение ПЭП.

• Борьба с гиподинамией, уменьшение стрессовых нагрузок, санация очагов хронической инфекции

Задача № 27/п

Эталон ответа:

1. Предварительный диагноз: Физиологическая желтуха новорожденного (транзиторная гипербилирубинемия)

2. План дополнительного обследования больного:

• Определение групп крови и резус фактора матери и ребенка

• Общий анализ крови ребенка (с определением гематокрита, числа ретикулоцитов)

• Общий анализ мочи

• Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой, холестерин, щелочная фосфатаза, АСТ, АЛТ, Na, K. Ca, Mg)

3. Оценка результатов дополнительного обследования

• Все показатели в пределах возрастной нормы

4. Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Физиологическая желтуха новорожденного.

Обоснование диагноза:

• отсутствие фактров риска патологических желтух,

• появление желтухи на третьи сутки жизни,

• отсутствие признаков интоксикации,

• размеры печени и селезенки в норме,

• стул имеет физиологическую окраску,

• нет анемии, ретикулоцитов,

• нет изменений в лейкоцитарной формуле,

• нет анализ мочи без отклонений,

• в биохимическом анализе крови отклонений нет,

• непрямой билираубин на четвертые сутки жизни < 205 мкмоль/л

С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:

• Желтуха от материнского молока

• С легким течением желтушной формы гемолитической болезни новорожденного по системе АВО

6. Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:

• Осложнений не отмечается

Задача № 27/п

7. Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование

• Лечение не требуется.

8. Укажите возможные исходы заболевания

• Исход – исчезновение иктеричности кожи и слизистых к 10 дню жизни

Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике

• Диспансерное наблюдение как здорового новорожденного.

10. Основные факторы риска и профилактика развития заболевания

Факторов риска нет, профилактика не проводится. Физиологическая желтуха новорожденного протекает в рамках адаптации ребенка к внеутробной жизни

Задача № 28/п

Эталон ответа:

1. Предварительный диагноз: Гемолитическая болезнь новорожденного по системе резус-фактор

2. План дополнительного обследования больного:

• Определение группы крови и резус-фактора у ребенка

• Общий анализ крови (гематокрит, ретикулоциты, ЦП, тромбоциты, лейкоцитарная формула)

• Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой, АСТ, АЛТ,Na, K, Ca, Mg, глюкоза натощак)

• Уровень билирубина пуповинной крови

• Определение почасового прироста билирубина

• Иммунологическое обследование (проведение прямой пробы Кумбса с эритроцитами ребенка – всегда резко положительная при ГБН по системе резус-фактора, проведение непрямой пробы Кумбса с сывороткой крови матери – всегда положительна при ГБН по резус-фактору)

3. Оценка результатов дополнительного обследования

• Непрямая гипербилирубинемия в первые часы жизни (> 60 мкмоль/л в пуповинной крови)

• Почасовой прирост уровня непрямого билирубина > 6 мклось/л (175-105=70 за 4 часа, т.е. 17-18мкмоль/ час)

• Невысокий уровень гемоглобина крови, приближающийся к нижней границе нормы (нижняя граница нормы=145 г/л)

4. Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Гемолитическая болезнь новорожденного по системе резус-фактора, желтушная форма, тяжелое течение.

Обоснование диагноза:

• Резус-фактор отрицательная кровь у матери

• Наличие предшествующей беременности, закончившейся медабортом (возможна сенсибилизация)

• Иктеричное окрашивание кожи и слизистых с рождения, окрашивание оболочек пуповины и околоплодных вод в желтый цвет

• Гепатоспленомегалия с рождения

• Высокий уровень непрямого билирубина в пуповинной крови (> 60 мкмоль/л)

• Почасовой приростнепрямого билираубина превышает 6 мкмоль/л

• Желтушная форма т. к. нет анемии и ГБН клинически проявляется лишь желтушностью кожи и слизистых

• Тяжелое течение, т. к. непрямой билирубин в пуповинной крови > 85 мкмоль/л

Задача № 28/п

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:

• Гемолитическими анемиями наследственного генеза

• С синдромом Криглера-Наджара

• С гемолитичесой болезнью новорожденного по системе АВО и др. антигенным факторам

• При ВУИ

6. Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:

• Билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха)

• ДВС-синдром

• Токсическое поражение печени, сердца, почек непрямым билирубином

• Синдром сгущения желчи

• Геморрагический синдром

• Отечный синдром

7. Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование

• Отлучение от кормления материнским молоком на 7-10 дней

• Температурная защита

• Операция заменного переливания крови (показания: непрямой билирубин пуповинной крови > 60 мкмоль/л, почасовой прирост > 6 мкмолоь/л). Для операции берут эритроцитарную массу и плазму группы крови ребенка, но резус-отрицательные в соотношении 2./1 (общий объем равен 160-180 мл/кг), скорость введения 3-4 мл/мин

• Предупреждение и устранение запоров: очистительные клизмы, энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан)

• Фототерапия лампами дневного, зеленого, синего света круглосуточно

• Инфузионная терапия: 5% и 10% растворы глюкозы, вит. С, В₂, рибоксин, кокарбоксилаза (объем равен 50 мл/кг*сут в первые сутки, затем + 20 мл/кг*сут каждые последующие сутки, к пятым суткам – 150 мл) скорость введения 3-4 кап/мин. При фототерапии жидкости + 10 мл/кг*сут.

8. Укажите возможные исходы заболевания

• Исходы зависят от формы тяжести болезни, наличия осложнений, своевременности и адекватности проводимой терапии. Прогноз у большинства больных с желтушной формой – благоприятный для жизни и здоровья. При развитии ядерной зелтухи, ДВС-синдрома возможен летальный исход. У выживших детей с ядерной желтухой ­– органическое поражение ЦНС (ДЦП, слепота, глаухота, задержка психо-моторного развития) и инвалидизация. На первом году жизни примерно у половина больных развивается экссудативный диатез, может быть железодефицитная анемия, частые инфекционные заболевания

Задача № 28/п

9. Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике

• Педиатр

• Невропатолог

• При необходимости – ЛОР, окулист, логопед, иммунолог

• Общий анализ крови (+ гематокрит 1 раз/10-14 дней, + ретикулоциты 1 раз/мес)

• Показатели общего и непрямого билирубина в крови 1 раз в неделю на первом месяце жизни

• Общий анализ мочи 1 раз в 20 дней + желчные пигменты

• Консультация невропатолога, окулиста, ЛОР в первые 2-3 недели жизни

• Отвод от мед. прививок на 1 год

• При развитии ядерной желтухи обследование и лечение в детском неврологическом отделении (отвод от прививок в зависимости от тяжести поражения ЦНС от 1 до 3 лет, далее по решению врачебно-консультативной комиссии)

• Профилактика и лечение анемии (режим, питание, вит. С, гр. В, при тяжелой анемии – лечение в стационаре).

10. Основные факторы риска и профилактика развития заболевания

• Наличие Rh (-) у матери и Rh (+) у ребенка

• Наличие предыдущих беременностей, приводящих к сенсибилизации организма матери к Rh (+) эритроцитам плода

• Отсутствие профилактического введения антиД-глобулина после аборта матери

• Высокое АД в третьем триместре беременности (нарушение маточно-плацентарного кровотока, фетоплацентарная недостаточность)

• Отсутствие систематического наблюдения в женской консультации и определения титра антител к эритроцитам плода.

Профилактика (у предрасположенных лиц):

• Сведение переливаний препаратов крови к минимуму (только по жизненным показаниям девочкам и женщинам с Rh (-) кровью.

• Разъяснение вреда абортов

• Введение антиД-глобулина

• Плазмаферез беременным, у которых отмечается нарастание титра антител

• Подсадка лоскута кожи Rh (+) мужа Rh (-) женщине во время беременности

• Родоразрешение путем операции «кесарева сечения»

• По показаниям проведение внутриутробно операции заменного переливания крови плоду

Задача № 29/п

Эталон ответа:

1. Предварительный диагноз: Гемолитическая болезнь новорожденного по системе АВО. Перинатальное поражение нервной системы, синдром угнетения

2. План дополнительного обследования больного:

• Определение группы крови и резус фактора ребенка ()

• Общий анализ крови (+гематокрит, ЦП, количество ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула).

• Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой, АСТ, АЛТ, Ca, K. Mg, Na, уровень глюкозы натощак)

• Уровень билирубина пуповиной крови

• Контроль почасового прироста непрямого билирубина в крови

• Иммунологические исследования: проведение прямой пробы Кумбса (при ГБН по АВО проба слабоположительная); определение титра аллогемаглютининов в крови и молоке матери, в солевой и белковой среде (при ГБН уровень аллогемаглютининов в белковой среде в 4 и более раз больше, чем в солевой, диагностический титр 1:256)

3. Оценка результатов дополнительного обследования

• Легкая гиперхромная анемия (Hb<145), увеличение юных форм лейкоцитов

• Увеличение непрямой фракции билирубина

4. Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Гемолитическая болезнь новорожденного по системе АВО, желтушно-анемическая форма средней степени тяжести, перинатальное поражение нервной системы, синдром угнетения.

Обоснование диагноза:

• С учетом группы крови отца, ребенок может иметь АО(II) группу крови, т. е. имеет место несовместимость крови матери и ребенка по система АВО

• Наличие предыдущей беременности, то есть сенсибилизации организма матери (при ГБН по АВО количество беременностей не имеет большого значения, ГБН по АВО может развиться и у ребенка от первой беременности)

• Появление желтухи к концу 1-х суток

• Увеличение печени и селезенки

• Легкая гиперхромная анемия (Hb<145), увеличение юных форм лейкоцитов

• Увеличение непрямой фракции билирубина

Задача № 29/п

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:

• С коннъюгационной желтухой (особенно в сочетании с внутриутробной кровопотерей)

• С ГБН по разным эритроцитарным антигенным факторам

• С наследственными гемолитичесими анемиями

• С синдромом Криглера-Наджара

• С гемолитичесими анемиями при ВУИ, при тяжелой гипоксии

6. Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:

• Билирубиновая энцефалопатия («ядерная желтуха»)

• ДВС-синдром

• Токсическое повреждение печени, почек, сердца непрямым билирубином

• Синдром «сгущения желчи»

• Геморрагический и отечный синдромы

7. Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование

• Отлучение от кормления материнским молоком на 7-10 дней

• Температурная защита

• Операция заменного переливания крови (показания: непрямой билирубин пуповинной крови > 60 мкмоль/л, почасовой прирост > 6 мкмолоь/л). Для операции берут эритроцитарную массу О(I) группы и плазму АВ(IV) группы в соотношении 2./1 (общий объем равен 160-180 мл/кг), скорость введения 3-4 мл/мин

• Предупреждение и устранение запоров: очистительные клизмы, энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан)

• Фототерапия лампами дневного, зеленого, синего света 6-12 часов непрерывного лечения, затыем 1 час – перерыв и вновь лечение

• Инфузионная терапия: 5% и 10% растворы глюкозы, вит. С, В₂, рибоксин, кокарбоксилаза (объем равен 50 мл/кг*сут в первые сутки, затем + 20 мл/кг*сут каждые последующие сутки, к пятым суткам – 150 мл) скорость введения 3-4 кап/мин. При фототерапии жидкости + 10 мл/кг*сут.

8. Укажите возможные исходы заболевания

• Исходы зависят от формы тяжести болезни, наличия осложнений, своевременности и адекватности проводимой терапии. Прогноз у большинства больных с желтушной формой – благоприятный для жизни и здоровья. При развитии ядерной зелтухи, ДВС-синдрома возможен летальный исход. У выживших детей с ядерной желтухой ­– органическое поражение ЦНС (ДЦП, слепота, глаухота, задержка психо-моторного развития) и инвалидизация. На первом году жизни примерно у половина больных развивается экссудативный диатез, может быть железодефицитная анемия, частые инфекционные заболевания

Задача № 29/п

9. Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике

• Педиатр

• Невропатолог

• При необходимости – ЛОР, окулист, логопед, иммунолог

• Общий анализ крови (+ гематокрит 1 раз/10-14 дней, + ретикулоциты 1 раз/мес)

• Показатели общего и непрямого билирубина в крови 1 раз в неделю на первом месяце жизни

• Общий анализ мочи 1 раз в 20 дней + желчные пигменты

• Консультация невропатолога, окулиста, ЛОР в первые 2-3 недели жизни

• Отвод от мед. прививок на 1 год

• При развитии ядерной желтухи обследование и лечение в детском неврологическом отделении (отвод от прививок в зависимости от тяжести поражения ЦНС от 1 до 3 лет, далее по решению врачебно-консультативной комиссии)

• Профилактика и лечение анемии (режим, питание, вит. С, гр. В, при тяжелой анемии – лечение в стационаре).

10. Основные факторы риска и профилактика развития заболевания

• Несовместимость группы крови матери (О(I) и ребенка АО(II) по АВО системе

• Токсикоз второй половины беременности.

Профилактика (у предрасположенных лиц):

• Девочкам и женщинам с О(I) свести переливание крови и ее препаратов к минимуму.

• Проведение плазмафереза беременным с высоким титром гемагглютининов (с 16 недель, титр 1:256)

• Родоразрешение путем операции «кесарева сечения»

Задача № 30/п

Эталон ответа:

1. Предварительный диагноз: Геморрагическая болезнь новорожденного. Перинатальное поражение нервной системы, синдром угнетения.

2. План дополнительного обследования больного:

• Общий анализ крови (+ гематокрит, количество тромбоцитов, ретикулоцитов, лейкоцитарная формула)

• Определение времени свертывания и длительности кровотечения

• Общий анализ мочи

• Коагулограмма (определение АЧТВ, протромбинового времени, протромбинового комплеса)

• Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой, АСТ, АЛТ, Ca, глюкоза крови натощак)

• Нейросонограмма

• Осмотр груди матери на предмет наличия трещин сосков

• Определение группы крови и резус-фактора ребенка

• Подсчет массо-ростового показателя (в норме 60-80)

3. Оценка результатов дополнительного обследования

• Увеличение времени свертывания крови

• Увеличение протромбинового времени

• АЧТВ увеличена

• Количество протромбина снижено

• Увеличено каолиновое время

• В биохимии крови: гипопротеинемия, непрямая гиперьбилирубинемия

• По нейросонограмме признаки незрелости нервной системы и нарушение оттока ликвора

4. Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма: мелена, гематемезис, перинатальное поражение нервной системы, синдром угнетения. Нарушение мозгового кровообращения II степени. Желтуха смешанного генеза (конъюгационная и за счет кровотечения из ЖКТ). Синдром задержки внутриутробного развития по асимметричному типу. Морфо-функциональная незрелость.

Обоснование диагноза:

• Неблагоприятное течение беременности (угроза прерывания в 34-35 нед)

• Естественное вскармливание (женское молоко содержит мало витамина К)

• Гипогалактия у матери

• Незрелость ребенка

• Дебют заболевания на 3 сутки жизни

• Типичная геморрагической для болезни новорожденного клиники: мелена и гематемезис

• Типичные изменения в коагулограмме

Задача № 30/п

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:

• С хирургической патологией: аноректальная травма, папиломы и ангиоматоз кишечника, язва желудка и 12-пк кишки, язвено-некротический энтероколит

• С наследственными или приобретенными (лекарственными) тромбоцитопатиями

• Эрозивный эзофагит

• Фетальный гепатит

• ДВС-синдром

6. Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:

• Постгеморрагическая анемия

• Анемический или гиповолемический шок

• Кровоизлияния во внутренние органы – головной мозг, печень, надпочечники

7. Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование

• Температурная защита

• Питание - кормление сцеженным грудным молоком или частичное парентеральное питание

• Парентеральное введение вит К, лучше К₁, обычно используют К₃ (викасол) в дозе 5 мг/кг*сут в течении 1-2 дней в/в; свежезамороженная плазма не более 3 дней консервации (10 мл/кг*сут гемостатической целью, с целью коррекции белка)

• Местно 0,5% раствор соды по 1 чайной ложке 3 раза в день, ε-аминокапроновая кислота(50 мл) + тромбин (1амп сухого вещества) по 1 чайной ложке 3 раза в деньper os

• Инфузионная терапия: 5% и 10% растворы глюкозы, вит. С, В₂, рибоксин, кокарбоксилаза, глюконат Ca

• Предупреждение и устранение запоров: очистительные клизмы, энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан)

• После купирования геморрагического синдрома возможно проведение фототерапии по поводу непрямой гипербилирубинемии

8. Укажите возможные исходы заболевания

• При своевременном и адекватном лечении - полное выздоровление

• Возможно развитие постгеморрагической анемии

• При кровоизлияниях во внутренние органы исход определяется топикой и обширностью кровоизлияний, своевременности диагностики и адекватности терапии

• В ряде случаев возможен летальный исход

Задача № 30/п

9. Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике

• Педиатр

• Невропатолог

• Общий анализ крови (+ гематокрит 1 раз/10-14 дней, +

• Общий анализ мочи 1 раз в 14 дней

• УЗИ головного мозга 1 раз/мес

• Борьба с дисбактериозом кишечника и профилактика его развития

• Определение длительности кровотечение и времени свертывания крови – 1 раз в 2 нед

• При необходимости привлечение узких специалистов

10. Основные факторы риска и профилактика развития заболевания

• Угроза прерывания беременности во второй половине

• Гипогалактия у матери

• Морфо-функциональная незрелость.

Профилактика (у предрасположенных лиц):

Введение вит. К₁ в дозе 0,5 мг недоношенным детям и 1 мг доношенным парентерально однократно в первые сутки жизни или введение вит. К₃ в дозе 1мг/кг*сут в те же сроки однократно парентерально

Задача № 31/п

Эталон ответа:

1. Предварительный диагноз: Пузырчатка новорожденного

2. План дополнительного обследования больного:

• Общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• биохимический анализ крови – общий белок, мочевина, холестерин, калий, Na, Ca, P

3. Оценка результатов дополнительного обследования

• Общий анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом до юных;

• общий анализ мочи – норма,

• биохимия – норма

4. Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Пузырчатка новорожденного, злокачественная форма.

Обоснование диагноза:

• Большие пузыри, множественные,

• нарушено общее состояние – температура до 37,6^оС.

• Симптомы интоксикации; вялый

С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:

• Сифилитическая пузырчатка,

• врожденный буллезный эпидермолиз

6. Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:

• Сепсис,

• энтероколит

7. Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование

Общее:

• антибактериальная терапия – препараты бактерицидного действия (с учетом действия на стафилококк).

Местное:

• пузыри вскрывают или отсасывают шприцом их содержимое;

• кожу вокруг смазывают 70 спиртом; применяют УФО;

• эрозии смазывают красителями;

• лечебные ванны с мылом.

Очень контагиозное заболевание, ребенок должен быть изолирован; чаще менять бельё.

Задача № 31/п

8. Укажите возможные исходы заболевания

• Выздоровление;

• развитие сепсиса

Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике

• После выписки участковый врач должен посещать ребенка в течение трех дней ежедневно, затем в течение месяца 1 раз в неделю.

10. Основные факторы риска и профилактика развития заболевания

• токсикоз; гайморит гнойный в 3 триместре.

Профилактика (у предрасположенных лиц):

• лечение матери,

• санация гнойных очагов,

• повышение иммунитета – во время беременности;

• для ребенка – оптимальное вскармливание из груди матери, строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима, ежедневное купание

Задача № 32/п

Эталон ответа:

1. Предварительный диагноз: Пупочный сепсис, септикопиемия, гнойный менингит, недоношенность 36 недель

2. План дополнительного обследования больного:

• Общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• клиническое исследование спинно-мозговой жидкости;

• бактериальный посев;

• бактериальное исследование отделяемого пупочной раны на флору и чувствительность к антибиотикам;

• биохимический анализ крови: общий белок, СРП, АСТ, АЛТ, креатинин, сахар, Na, K, Ca, Mg; ЭКГ; R-грамма легких

3. Оценка результатов дополнительного обследования

• Общий анализ крови: легкая нормохромная анемия; тромбоцитопения; лейкоапения; нейтрофилез со сдвигом влево.

• Спинно-мозговая жидкость: мутная, повышен белок, высокий цитоз нейтрофильного характера. Заключение: гнойный менингит

4. Окончательный клинический диагноз согласно классификации и его обоснование: Постнатальный первичный пупочный сепсис новорожденного, острый, тяжелый, септикопиемическая форма; омфалит; гнойный менингит; судорожный синдром; склерема. Сопутствуют: перинатальное поражение ЦНС; ЗВУР, гипотрофический вариант; недоношенность 36 недель

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику:

• С генерализованными формами вирусных инфекций (ЦМВ, герпес);

• с тяжелыми гнойно-воспалительными локализованными заболеваниями (гнойный менингит);

• с перинатальным поражением ЦНС гипоксическо-ишемического генеза

6. Какие осложнения могут развиваться при данном заболевании:

• Пневмония,

• энтороколит,

• кандидоз,

• септический шок

Задача № 32/п

7. Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование

• антибактериальная терапия;

• санация очагов инфекции;

• иммунокоррекция;

• дезинтоксикация;

• профилактика и лечение дисбактериоза;

• восстановление расстройств гомеостаза;

• лечение органных нарушений;

• симптоматическая терапия.

8. Укажите возможные исходы заболевания

• Выздоровление;

• смерть;

• формирование органической патологии ЦНС: гидроцефалия; отставание нервно-психического развития

Составьте план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике