Glotka_7

Ситуационная задача № 7А

Ситуационная задача № 7Б

Больная 28 лет жалуется на умеренную боль в гор­ле, повышение температуры тела до 37,2°С в течение двух недель. Не лечилась.

Общее состояние удовлетворительное, температура тела 37,0°С. Со стороны внутренних органов измене­ний нет.

Фарингоскопия: слизистая оболочка глотки розовая, на правой миндалине сероватый налет, после уда­ления которого обнаруживается язва с неровным дном серого цвета. Справа подчелюстные лимфатические уз­лы слегка болезненны.

Другие ЛОР-органы без видимых изменений.

Больной обратился к врачу оториноларингологу с жалобами на недомогание, ощущение неловкости в горле при глотании, повышенное слюноотделение, неприятный запах изо рта. Болен более месяца, видимой причины заболевания не отмечает. К врачу не обращался, лечился самостоятельно различными полосканиями.

Объективно: состояние больного удовлетворительное, температура тела нормальная, кожные покровы бледные. При фарингоскопии в области верхнего полюса левой нёбной миндалины определяется кратерообразная язва с неровными краями, на дне – серовато-желтый налет, после снятия которого видна кровоточащая поверхность. Вокруг язвы наблюдается воспаление и инфильтрация миндалины. Регионарные лимфатические узлы увеличены на стороне поражения, умеренно болезненные при пальпации.

Чаще поражается одна сторона, но описаны и двусторонние поражения. Заболевание начинается незаметно с неловкости при глотании, переходящей затем в боли. Выраженные изменения в глотке не соответствуют общему удовлетворительному состоянию больного. Температура субфебрильная или нормальная, боль в горле сначала беспокоит мало, затем становится довольно сильной. При фарингоскопии на свободной поверхности миндалин видна пленка серого или желтовато-белого цвета, похожая на пятно от стеариновой свечи, круглой формы, мягкой консистенции, иногда распространяющаяся на переднюю дужку. Пленка окружена воспалительным ободком, налет сравнительно легко снимается ватным тампоном. После удаления пленки обнаруживается кровоточащая изъязвленная поверхность желтого цвета с четкими краями. Сначала язва поверхностная. Если заболевание продолжается достаточно долгое время, то язвенный дефект становится глубоким, кратерообразной формы, затем он может распространиться за пределы миндалины с вовлечением в процесс глубоких тканей. Иногда наблюдается язвенное поражение слизистой о&олочки десен, сопровождаемое их разрыхлением, возможно вовлечение в процесс надкостницы и редко - языка. Регионарные лимфатические узлы увеличены и малоболезненны. Язвенный процесс сопровождается неприятным гнилостным запахом изо рта. В мазках из язвы обнаруживают симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты полости рта. В 10% случаев язвенно-пленчатая ангина сочетается с дифтерией. При благоприятных условиях выздоровление наступает в течение 1-2 нед, возможны рецидивы. Однако заболевание может затягиваться до нескольких недель, а без лечения даже до нескольких месяцев. При присоединении гноеродной инфекции общее состояние ухудшается, повышается температура, усиливается боль в горле при глотании, появляется неприятный запах изо рта, регионарные лимфатические узлы увеличиваются.

Дифференциальная диагностика. Сходную симптоматику имеет ряд заболеваний:

• лакунарная ангина;

• дифтерия зева, при которой налет расположен только на одной миндалине; данные бактериологического исследования, изъязвления позволяют исключить дифтерию;

• некротическая ангина;

• сифилитическая язва, которая представляет трудности при дифференциальной диагностике. При обоих заболеваниях может быть поражена только одна миндалина. Сифилитическая язва обычно резко ограничена, окружена круто обрывающимися инфильтрированными краями, на ее дне имеется сальный налет. Реакция Вассермана подтверждает диагноз;

• опухоль, которая иногда сразу проявляется в виде распада миндалины; диагноз устанавливают при биопсии;

• туберкулезные язвы, которые локализуются на небных дужках, миндалинах, задней стенке глотки, мягком небе; язвы с неровными подрытыми краями, бледно-розовые, поверхность покрыта гнойным налетом; диагноз подтверждается при бактериологическом исследовании;

• вторичная ангина при остром лейкозе также сначала может быть односторонней; фолликулы сливаются затем распадаются; температура тела высокая, быстрое распространение некротического процесса со 2-3-го дня заболевания, типичные изменения крови.

Лечение.