Гбоу впо «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации»
Итоговая государственная аттестация по специальности
« Акушерство – гинекология »
Клиническая задача №6.
Жалобы: Пациентка Н., 18 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на отсутствие менструаций, боли внизу живота циклического характера, невозможность жить половой жизнью.
Анамнез заболевания: менструации отсутствовали, беременностей не было.
Данные осмотра:
При общем осмотре: нормальный рост, пропорциональное телосложение по женскому типу (узкие плечи, широкие бедра), наличие вторичных половых признаков (сформированная грудь, рост волос в области подмышечных впадин и лобка).
Гинекологический осмотр: возникают трудности при осмотре влагалища при помощи руки врача или с помощью зеркал (слепо заканчивается в нижней трети), в то же время наружные половые органы: малые и большие половые губы, клитор,- сформированы правильно.
При пальпации (исследование с помощью поверхностного надавливания рукой на живот в целях выявления различных образований или их отсутствие в пределах доступного) могут возникать болезненные ощущения и напрягаться мышцы передней брюшной стенки в нижней трети живота.
Результаты обследования:
- Тесты функциональной диагностики:
- Тест с эстрогенами и гестагенами – отрицательный.
- Гормоны крови во 2 фазу цикла: ФСГ 4,2 (2—8 ЕД/л), ЛГ 8,3 (0,61—16,3 ЕД/Л), пролактин 146 (91—526 мМЕ/л) , тестостерон (0,66 – 1,2 нг/мл).
- Тест на беременность – отр.
- Общий анализ крови : эр. 3,5 Т/л, гем. 140 г/л, лей 6 Г/л, тр. 175 Г/л, пя 1%, ся 63%, эо 1%, баз 1%, мо 2%, лф 32%, СОЭ 12 мм/ч.
- Общий анализ мочи: с/ж, прозрачная, р-я кислая, отн. Плотность 1015, белок, глюкоза, ацетон отсутствуют, лей 1-3 в п. зр., эп. 1-2 в п. зр., слизь+.
- Биохимический анализ крови: общ. Белок 67 г/л, глюкоза 4,4 ммоль/л, билирубин общ. 8 мкмоль/л, мочевина 4,2 ммоль/л, креатинин 68 мкмоль/л.
- Коагулограмма : ВСК-6, АЧТВ-38, конц. фибр. в плазме-5,7, тромб.время 16, фибр.акт-ть-8.6%, протр.время - 83 %, -фибриноген- отр.
- УЗИ: Тело матки 33*21*28 мм, неоднородной структуры. Полость матки расширена за счет организованных сгустков крови. Эндометрий соответствует поздней фазе секреции. Влагалище не определяется до нижней трети. Левый яичник 35*28 мм, обычной структуры. Правый яичник увеличен 48*36 мм за счет образования в нижнем полюсе, размерами до 18 мм (желтое тело?).
- МСКТ/ МРТ заключение: Атрезия влагалища, гипоплазия матки. Нефроптоз справа.
- Консультация генетика: кариотип в норме.
- Уролог: нефроптоз справа.
- Психиатр: эмоционально лабильна.
- Эндокринолог: без патологии.
Вопросы к задаче:
Выделите основные симптомы и синдромы в клинической картине у данной пациентки.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Составьте план обследования.
Оцените данные дополнительных методов обследования.
Сформулируйте клинический диагноз.
Дифференциальная диагностика.
Составьте план лечения.
Определите прогноз заболевания
Реабилитация.
Ответы:
Симптомы: первичная нормогонадотропная аменорея, атрезия влагалища.
Синдромы: болевой.
Синдром Рокитанского – Кюстнера – Хаузера.
Тесты функциональной диагностики;
Тест с эстрогенами и гестагенами;
Гормоны крови во 2 фазу цикла;
Тест на беременность;
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Биохимический анализ крови;
Коагулограмма;
УЗИ;
МСКТ/ МРТ;
Консультация генетика;
Уролог;
Психиатр;
Эндокринолог.
5. Синдром Рокитанского – Кюстнера – Хаузера. Атрезия влагалища. Гипоплазия матки. Нефроптоз справа.
6. Заращение гимена, синдром Ашермана.
7. Хирургическое. Пациентки, страдающие синдромом МРК, нуждаются в оказании медицинской помощи, основной целью которой является «создание» женских половых органов (в данном случае – влагалища), что позволило бы женщине вести нормальную половую жизнь и, возможно, вылечить бесплодие, причиной которого было нарушение строения органов полового тракта.
Возможно проведение пластической операции с целью кольпопоэза из тазовой брюшины или сигмовидной кишки и лапароскопии для лечения эндометриоза (заболевание, связанное с распространением функционально активного эпителия слизистой матки в связи с забросом менструальной крови и его расположением вне матки, что также может проявляться циклическими болями).
8. В данном случае наступление беременности теоретически возможно. В иных случаях – суррогатное материнство.
9. Кроме хирургической помощи пациентки нуждаются в проведении психотерапии для коррекции возможных психических нарушений, правильного осознания своего состояния, объема необходимой операции и возможных последствий.