ГЛАВА 1 РАЗДЕЛ I

ентов в группе ЭКС и 44% в контрольной группе. Следует отметить, что результаты исследований в значительной степени зависят от критериев отбора больных и в первую очередь от выраженности брадикардии.

Доказательства вклада асистолии в развитие обморока могут быть получены при мониторировании ЭКГ и проведении тилт-теста. Следует отметить, что данных позволяющих использовать тилт-тест в качестве предиктора эффективности терапии в настоящий момент недостаточно. [30]

Аденозин-зависимые обмороки.

Ряд исследований показало, что у 20-30% больных генез синкопальных состояний остается неустановленным. В ряде таких случаев может быть использован аденозиновый тест, заключающийся во в/в болюсном введении аденозина (20 мг).

Гиперчувствительность к аденозину выявляется при развитии АВ-блокады приводящей к периоду асистолии более 6 или даже 10 сек.

У таких больных кардиостимуляция может использоваться в качестве лечебного метода, хотя убедительная доказательная база в настоящий момент отсутствует.

В одном из исследований включавшем 20 больных рандомизированных в группу ЭКС и контроля, была продемонстрирована эффективность кардиостимуляции (отсутствие синкопе в группе кардиостимуляции против рецидивов синкопе у 6 больных в группе контроля Р=менне 0.02).

Патогенез и методы лечения аденозин-зависимых синкопе требуют дальнейшего изучения для формирования четких рекомендаций, в настоящий момент принятие решения об имплантации ЭКС находится полностью в компетенции лечащего врача. [30]

I.13. Кардиостимуляция у детей, подростков и пациентов с врожденными пороками сердца

Показаниями для имплантации постоянного электрокардиостимулятора детям, подросткам и пациентам молодого возраста с врожденными пороками сердца являются:

•дисфункция синусового узла

•врожденная полная АВ-блокада

•хирургическая или приобретенная АВ-блокада 2 или 3 степени.

•синдром удлиненного интервала QT

44

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ, ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ, УСТРОЙСТВ ДЛЯ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ И ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОМОНИТОРОВ

Таблица 12.

Рекомендации по постоянной электрокардиостимуляции при рефлекторных потерях сознания

Дисфункция синусового узла и синдром брадитахикардии в молодом возрасте.

Хотя дисфункция синусового узла не частая патология в молодом возрасте, она может встречаться у детей и подростков, особенно после хирургических вмешательств на предсердиях по поводу врожденных пороков сердца.

Принципиальным моментом в тактике ведения таких пациентов является отсутствие корреляции между симптомами и абсолютным

45

ГЛАВА 1 РАЗДЕЛ I

Таблица 13.

Рекомендации по выбору режима постоянной электрокардиостимуляции при синдроме гиперчувствительности каротидного синуса и нейрокардиогенной потере созна-

ния [31]

Класс рекомендаций IIа 1. Двухкамерная или однокамерная желудочковая стимуляции должны быть использованы при синдроме гиперчувствительности каротидного синуса (уровень доказательности С)

2. Двухкамерная стимуляция должна быть использована при нейрокардиогенных синкопальных состояниях (уровень доказательности С)

Класс рекомендаций III 1. Однокамерная предсердная стимуляция не рекомендована при синдроме гиперчувствительности каротидного синуса (уровень доказательности С)

2. Однокамерная предсердная стимуляция не рекомендована при нейрокардиогенных синкопальных состояниях (уровень доказательности С)

значением частоты сердечных сокращений, что связано с зависимостью физиологической нормы ЧСС от возраста. Например, ЧСС 50/ мин. может быть нормой в подростковом возрасте и являться выраженной брадикардией у новорожденного.

Синдром брадитахиардии наиболее часто развивается после хирургического лечения врожденных пороков сердца и чаще всего представлен предсердной тахикардией или трепетанием предсердий. Инцизионный характер нарушений ритма сердца часто приводит к неэффективности антиаритмической терапии, требует комплексного подхода к лечению: комбинация консервативной терапии с радиочастотной абляцией или антитахикардитической стимуляцией.

Очевидно, что длительная медикаментозная терапия, особенно препаратами III класса, сопряжена с высоким риском развития побочных эффектов, в том числе связанных с урежением сердечного ритма и усугублением симптомов брадикардии.

Расширение опыта применения новых электроанатомических картографических систем позволяет рассчитывать на увеличение эффективности РЧА у данной группы пациентов.

Одним из возможных методов лечения синдрома бради-тахикар- дии является имплантация ЭКС с функцией антитахикардитической предсердной стимуляции. Однако использование антитахикардитических алгоритмов требует рутинного контроля эффективности и безопасности их работы, в связи с возможностью ускорения предсердной тахикардии с проведением 1:1, что может индуцировать жизнеугрожа-

46

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ, ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ, УСТРОЙСТВ ДЛЯ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ И ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОМОНИТОРОВ

ющие нарушения ритма сердца. Помимо рутинного контроля работы таких алгоритмов, рекомендуется применение препаратов замедляющих АВ проведение. [30]

Врожденная АВ-блокада.

Врожденная атриовентрикулярная блокада является достаточно редкой патологией, в основе которой лежит нарушение эмбрионального развития АВ узла, одна из известных причин такой аномалии является системная красная волчанка у матери.

Внастоящее время возможна пренатальная диагностика нарушения АВ проводимости на 18-20 месяцах беременности.

Вклинической практике нарушения АВ проводимости диагносцируются, как правило, не на основании симптомов, а на выявлении редкого ритма у новорожденного или ребенка. Как правило выявляется АВ-блокада IIIст., с узким QRS комплексами замещающего ритма.

Как уже было отмечено показания к кардиостимуляции у новорожденных и детей основываются не на клинической картине, а на частоте сердечного ритма, продолжительности пауз, толерантности к физической нагрузке, структурной патологии сердца.

Ряд проспективных исследований доказали эффективность ранней кардиостимуляции (от момента постановки диагноза) в увеличении выживаемости больных, предотвращению синкопальных состояний, профилактике структурного ремоделирования миокарда с развитием сердечной недостаточности. [30]

АВ-блокада ассоциированная с хирургическим вмешатель-

ством является одним из частых осложнений операции (до 3%), в данном случае АВ-блокад может носить преходящий характер, однако в случае ее сохранения более 7 суток рекомендуется имплантация ЭКС. Чаще всего АВ-блокада встречается после хирургической коррекции транспозиции магистральных сосудов, дефекта межжелудочковой перегородки, вмешательствах на атриовентрикулярных клапанах.

При принятии решения об имплантации ЭКС пациентам с сохраненными интракардиальными дефектами необходимо учитывать риск парадоксальной эмболии тромботическими массами, локализованными на эндокардиальном электроде и выбор варианта имплантации (трансвенозный или эпикардиальный). [30]

47

ГЛАВА 1 РАЗДЕЛ I

Синдром удлиненного интервала QT.

Синдром удлиненного интервала QT является наследственной, высокоаритмогенной болезнью, ассоциированной с высоким риском внезапной сердечной смерти.

Постоянная кардиостимуляция показана больным с наличием удлиненным интервалом QT и АВ-блокадой или симптомной брадикардией (как спонтанной так и в результате приема бета-блокаторов), больным с брадизависимой желудочковой тахикардией.

После имплантации ЭКС лекарственная терапия (бета-блокаторы) должна быть продолжена.

Вместе с тем, следует особо отметить, что имплантация ЭКС может альтернативой лечения таких больных, только в случае невозможности имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Это следует из результатов наиболее крупного когортного исследования больных с удлиненным интервалом QT, выполненного Dorostkar et al. Данная работа включала 37 пациентов, которым были имплантированы ЭКС и проводилась консервативная терапия бета-блокаторами, в течении в среднем 6.3 летнего периода наблюдения частота внезапной смерти (с успешными и безуспешными реанимационными мероприятиями) и синкопе была крайне высока — 24%. [30]

Взрослые пациенты с врожденными пороками сердца.

Взрослые пациенты с врожденными пороками сердца все более и более увеличивающаяся популяция пациентов, что напрямую связано с развитием хирургических техник коррегирования (как радикального, так и паллиативного) врожденных болезней сердца. В настоящее время более 85% пациентов с врожденным пороком сердца доживают до взрослого возраста.

В целом показания к имплантации ЭКС у данной категории больных не отличаются от показаний для постоянной кардиостимуляции в отсутствии порока сердца.

Из особенностей ведения таких больных следует отметить:

•необходимость в более частом наблюдении

•чаще всего имеют место нарушения АВ проведения (до 65%), реже дисфункция синусового узла (до 29%)

•для данной категории больных характерны инцизионные суправентрикулярные нарушения ритма сердца в сочетании с брадикардией, что ограничивает возможности консервативного

48

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ, ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ, УСТРОЙСТВ ДЛЯ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ И ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОМОНИТОРОВ

лечения, может требоваться имплантации ЭКС с возможностью антитахикардитической предсердной стимуляции

•в случае имплантации ЭКС чаще наблюдаются сложности с сосудистым доступом, позиционированием электрода (рубцовые изменения миокарда после хирургического лечения порока) [30]

Таблица 14.

Рекомендации по применению постоянной кардиостимуляции у детей, подростков и пациентов с врожденными пороками сердца

49

ГЛАВА 1 РАЗДЕЛ I

50