- •Введение
- •I.2. Выбор кардиостимулятора
- •I.3. Моноэлектродные системы VDD
- •I.5. Электроды для стимулирующих систем
- •I.6. Наблюдение пациентов с кардиостимуляторами
- •I.7. Кардиостимуляция при приобретенной атриовентрикулярной блокаде у взрослых
- •I.9. Кардиостимуляция при инфаркте миокарда
- •I.11. Предотвращение и прекращение тахиаритмий методом электрокардиостимуляции
- •I.12. Кардиостимуляция при рефлекторных синкопальных состояниях (также см. главу 2)
- •I.13. Кардиостимуляция у детей, подростков и пациентов с врожденными пороками сердца
- •I.14. Кардиостимуляция при специфических состояниях
- •Список литературы
- •II.2. Эпидемиология и факторы риска ВСС
- •II.3. Концепция профилактики внезапной сердечной смерти.
- •II.4. Эффективность ИКД-терапии по результатам клинических исследований
- •II.5. Последние достижения в ИКД-терапии
- •II.6. Использование антитахикардийной стимуляции (АТС) в ИКД
- •II.7. Применение ИКД у детей: особенности и показания.
- •Список литературы
- •III.1. Введение
- •III.2. Понятие о сердечной диссинхронии. Механизмы сердечной ресинхронизации
- •III.3. Технические аспекты сердечной ресинхронизации
- •III.4. Обоснование применения СРТ при ХСН с точки зрения доказательной медицины
- •III.5. Об эффективности сердечной ресинхронизации у больных с фибрилляцией предсердий
- •III.6. Сердечная диссинхрония и СРТ у больных с имплантированными кардиостимуляторами
- •III.7. О комбинации сердечной ресинхронизации и имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов
- •III.8. Показания для СРТ
- •III.9. Применение эхокардиографии при СРТ
- •III.10. Некоторые дискуссионные и малоизученные вопросы, связанные с СРТ
- •III.11. Экономические аспекты сердечной ресинхронизации и кардиоверсии-дефибрилляции
- •Список литературы
- •IV.1. Описание устройств.
- •IV.2. Применение имплантируемых кардиомониторов у пациентов с обмороками неясного генеза.
- •IV.3. Имплантируемые кардиомониторы у пациентов с недиагностированными симптомными тахикардиями.
- •IV.4. Применение имплантируемых кардиомониторов у пациентов с фибрилляцией предсердий.
- •IV.5. Перспективы
- •Список литературы
- •Введение
- •I.2. Классификация и патофизиология
- •I.3. Эпидемиология
- •I.4. Прогноз
- •I.5. Влияние на качество жизни
- •I.6. Экономические аспекты
- •II.1. Первичное обследование
- •II.2. Методы диагностики
- •III.1. Лечение рефлекторного обморока и ортостатической гипотонии
- •III.2. Аритмогенные обмороки
- •III.3. Обмороки при органических заболеваниях сердца и сердечно-сосудистых заболеваниях
- •III.4. Обмороки неясного генеза у пациентов с высоким риском внезапной сердечной смерти
- •IV.1. Обмороки у пожилых людей
- •IV.2. Обмороки у детей
- •IV.3. Вождение автомобиля и обмороки
- •V.3. Отделения для пациентов с обмороками (преходящей потерей сознания)
- •Список литературы
- •(комментарии к обновленной версии рекомендаций ESC по диагностике и лечению обмороков)
- •Список литературы
- •V.1. Дифференциальная диагностика тахикардий с узкими комплексами QRS
- •V.2. Неотложная терапия тахикардии с узкими комплексами QRS
- •V.3. Специфические тахикардии с узкими комплексами QRS
- •VIII.1. Фармакологическое лечение больных с синдромом WPW
- •VIII.2. Катетерная абляция больных с синдромом WPW.
- •XIII.1. Желудочковые аритмии
- •XIII.2. Наджелудочковые аритмии.
- •XV.1. Радиочастотная катетерная абляция или модификация атриовентрикулярного соединения для контроля частоты сокращений желудочков при предсердных тахиаритмиях.
- •XV.2. Радиочастотная катетерная абляция при aтриовентрикулярной узловой реципрокной (re-entry) тахикардии (АВУРТ)
- •XV.3. Радиочастотная катетерная абляция при предсердной тахикардии, трепетании и фибрилляции предсердий.
- •XV.4. Радиочастотная катетерная абляция дополнительных путей.
- •XV.5. Радиочастотная катетерная абляция при желудочковой тахикардии.
- •XV.6. Радиочастотная катетерная абляция тахиаритмий у детей в возрасте до 5 лет.
- •XVI.3. Тахикардии у детей.
- •XVI.4. Полная атриовентрикулярная блокада.
- •Список литературы
- •II.1. Эпидемиология
- •II.2. Механизмы фибрилляции предсердий
- •III.2. Выявление фибрилляции предсердий
- •III.3. Естественное течение фибрилляции предсердий
- •III.4. ЭКГ методы диагностики и мониторирования фибрилляции предсердий
- •III.5. Типы фибрилляции предсердий и другие определения
- •III.6. Первоначальное ведение больных
- •III.7. Наблюдение
- •IV.1. Антитромботическая терапия
- •IV.2. Контроль частоты сердечных сокращений и ритма сердца.
- •IV.3. Длительная терапия
- •IV.4. Дополнительная терапия
- •V.1. Сердечная недостаточность
- •V.2. Спортсмены
- •V.3. Пороки клапанов сердца
- •V.4. Острый коронарный синдром
- •V.5. Сахарный диабет
- •V.6. Пожилые
- •V.7. Беременность
- •V.8. Послеоперационная фибрилляция предсердий
- •V.9. Гипертиреоз
- •V.10. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
- •V.11. Гипертрофическая кардиомиопатия
- •V.12. Заболевание легких
- •Список литературы
ГЛАВА 2 РАЗДЕЛ I
мульфакториальное происхождение. Важность диагностики заболевания сердца как причины обмороков определяется необходимостью лечения основного заболевания (если последнее возможно).
I.3. Эпидемиология
Распространенность обмороков в общей популяции
Обмороки часто встречаются в общей популяции. Первый эпизод обычно возникает в определенном возрасте (рис. 5). Вазовагальные обмороки наблюдаются примерно у 1% маленьких детей.[22, 23] Первый обморок очень часто развивается в возрасте от 10 до 30 лет; максимальная частота отмечается в возрасте 15 лет (у 47% женщин и 31% мужчин). [24,25] Чаще всего диагностируют рефлекторные обмороки. Напротив, частота эпилептических припадков в той же возрастной группе значительно ниже (менее 1%), а обмороки, связанные с аритмиями, встречаются
Рис. 5. Кумулятивная частота первого обморока в общей популяции в зависимости от возраста (до 80 лет). Данные у людей в возрасте 5-60 лет были получены в исследовании Ganzeboom et al.,[24] в возрасте до 5 лет – в исследовании Lombroso et al.,[22] в возрасте 60-80
лет – в исследовании Soterjades et al.[3]
172
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ 2009)
еще реже.[26] В когортном исследовании только у 5% взрослых людей обморок впервые развился после 40 лет. У большинства пациентов рефлекторные обмороки начинались в подростковом и молодом возрасте.[26] И наконец, выявлено увеличение частоты обмороков в возрасте старше 65 лет как у мужчин, так и у женщин. Во фрамингемском исследовании частота обмороков резко увеличивалась после 70 лет (с 5,7 эпизодов на 1000 человеко-лет у мужчин в возрасте 60-69 лет до 11,1 у мужчин в возрасте 70-79 лет).[26] Однако у пожилых людей (старше 60 лет) трудно оценить кумулятивную частоту обмороков на протяжении жизни, учитывая возможные ошибки при сборе анамнеза.[26,27]
Частота обращений к врачу
Очень небольшая часть пациентов с обмороками в общей популяции обращаются к врачу (рис. 6). Во фрамингемском исследовании за медицинской помощью обращались только 44% пациентов (средний возраст 51 год, диапазон 20-96) с эпизодами потери сознания.[3] Среди молодых людей доля таких пациентов значительно выше.[25,26] В Нидерландах частота обращений по поводу обмороков в общей практике составила 9,3 на 1000 визитов в год.[26,28] Последние исследования показывают постоянную частоту обмороков в отделениях неотложной помощи в Европе, которая составляет 1% среди всех обратившихся (диапазон 0.9– 1.7%).[29-35]
Рис. 6.Число обмороков/визитов на 1000 человеко-лет в Нидерландах
173
ГЛАВА 2 РАЗДЕЛ I
Распространенность причин обмороков
Распространенность причин обмороков отличается в зависимости от условий, в которых проводится обследование (табл. 4) и возраста пациентов (табл. 5), а также критериев диагностики, географических факторов и локальных особенностей медицинской помощи, что затрудняет сравнение результаты различных исследований. Однако можно высказать некоторые общие соображения:
•Рефлекторные обмороки встречаются чаще всего в любых условиях.
•На втором месте по распространенности находятся обмороки, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Число та-
Таблица 4.
Причины обмороков в общей популяции, отделениях неотложной помощи и специализированных клиниках
|
|
|
|
|
Преходя- |
Неяс- |
|
|
|
|
Реф- |
|
Карди- |
щая потеря |
|
||
|
|
|
ной |
|
||||
|
Источник |
лектор- |
ОГ, % |
оген- |
сознания, не |
Примечание |
||
|
приро- |
|||||||
|
|
ный, % |
|
ный, % |
связанная с |
|
||
|
|
|
ды, % |
|
||||
|
|
|
|
|
обмороком |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общая |
Фрамин- |
21 |
9,4 |
9,5 |
9 |
37 |
Средний возраст 51±14 лет, |
|
популя- |
гемское |
|
|
|
|
|
подростки исключены. Другие |
|
ция |
исследова- |
|
|
|
|
|
причины обмороков (лекарства |
|
|
ние3 |
|
|
|
|
|
и т.д.) выявлены в 14,3% |
|
|
|
|
|
|
|
|
случаев. 44% пациентов не |
|
|
|
|
|
|
|
|
обращались за медицинской |
|
|
|
|
|
|
|
|
помощью |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отделе- |
Amnirati29 |
35 |
6 |
21 |
20 |
17 |
* Небольшие отличия критери- |
|
ния неот- |
|
|
|
|
|
|
ев диагностики |
|
Sarasin35 |
38* |
24* |
11 |
8 |
19 |
|||
ложной |
|
|
|
|
|
|
|
|
помощи |
Blanc30 |
48 |
4 |
10 |
13 |
24 |
|
|
|
Diserton34 |
45 |
6 |
11 |
17 |
19 |
|
|
|
Odle |
39 |
5 |
5 |
17 |
33 |
|
|
|
Nrodkamp28 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Диапазон |
35-48 |
4-24 |
5-21 |
8-20 |
17-33 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Специа- |
Alboni68 |
56 |
2 |
23 |
1 |
18 |
Кардиологическое отделение. |
|
лизиро- |
|
|
|
|
|
|
Сумма более 100%, так как у |
|
Chen36 |
56 |
6 |
37 |
3 |
20 |
|||
ванные |
18,4% больных были установле- |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|||
отделе- |
Shen213 |
65 |
10 |
6 |
2 |
18 |
ны различные диагнозы |
|
ния |
|
|
|
|
|
|
В отделении неотложной |
|
|
Brigole64 |
65 |
10 |
13 |
6 |
5 |
помощи |
|
|
|
|
|
|
|
|
Многоцентровое исследование |
|
|
Amnirati62 |
73 |
1 |
6 |
2 |
18 |
||
|
в 19 отделениях для пациентов |
|||||||
|
Диапазон |
56-73 |
1-10 |
6-37 |
1-6 |
5-20 |
с обмороками. |
|
|
Стандартизированный алго- |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
ритм диагностики (специальная |
|
|
|
|
|
|
|
|
программа) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Амбулаторные пациенты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
174
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ 2009)
Таблица 5.
Частота причин обмороков в зависимости от возраста
|
|
Реф- |
|
Кардио- |
Преходящая по- |
Неясной |
|
|
|
Возраст |
Источник |
лектор- |
ОГ, % |
генный, |
теря сознания, |
приро- |
Отделения |
|
|
не связанная с |
|
|
|||||||
|
|
ный, % |
|
% |
обмороком |
ды, % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<40 лет |
Olde |
51 |
2,5 |
1,1 |
18 |
27 |
Отделение неотложной |
|
|
|
Nordkamp28 |
|
|
|
|
|
помощи и отделение для |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пациентов с болью в груди |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40-60 лет |
Olde |
37 |
6 |
3 |
19 |
34 |
Отделение неотложной |
|
|
|
Nordkamp28 |
|
|
|
|
|
помощи и отделение для |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пациентов с болью в груди |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<65 лет |
Del Rosso39 |
68,5 |
0,5 |
12 |
- |
19 |
Кардиологическое |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отделение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
>60/65 |
Del Rosso39 |
52 |
3 |
34 |
- |
11 |
Кардиологическое |
|
|
лет |
|
|
|
|
|
|
отделение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ungar56 |
62 |
8 |
11 |
- |
14 |
Геронтологическое |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отделение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Olde |
25 |
8,5 |
13 |
12,5 |
41 |
Отделение неотложной |
|
|
|
Nordkamp28 |
|
|
|
|
|
помощи и отделение для |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пациентов с болью в груди |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
>75 лет |
Ungar56 |
36 |
30 |
16 |
- |
9 |
Геронтологическое |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отделение. У 8% пациентов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обмороки имели множе- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
ственное или лекарствен- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ное происхождение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ких пациентов значительно отличалось в различных исследованиях. Оно было выше в отделениях неотложной помощи, особенно среди пожилых людей, и кардиологических отделениях.
•Среди пациентов в возрасте до 40 лет ортостатическая гипотония является редкой причиной обмороков, однако она часто встречается у людей старческого возраста.
•Состояния, которые неправильно расценивают как обмороки при первичном обследовании, чаще наблюдаются в отделениях неотложной помощи.
•Необъяснимая высокая частота обмороков во всех ситуациях обосновывает новые стратегии обследования и диагностики.
Хотя у молодых людей рефлекторные обмороки являются самой частой причиной преходящей потери сознания, у пожилых людей она может быть следствием многочисленных причин, а медицинский анамнез реже позволяет получить надежную информацию.[36-39]
175