ГЛАВА 1 РАЗДЕЛ III

Клинические рекомендации по применению

III устройств для сердечной ресинхронизирующей терапии

III.1. Введение

Проблема лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) является одной из самых животрепещущих для нашей страны. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в России, было выявлено следующее:

•В стране насчитывается более 9,5 миллионов человек с четкими признаками ХСН, из которых около 3 миллионов имеют III-IV функциональный класс (ФК) заболевания [1].

•У 38,6% пациентов, обращающихся в медицинские учреждения России, верифицированы признаки ХСН [2], из них 2,3% имеют тяжелую форму ХСН, соответствующую III-IV функциональному классу по классификации NYHA [3, 4].

•Число больных ХСН трудоспособного возраста составляет 43,5% [3].

•Декомпенсация ХСН — причина почти каждой второй госпитализации в стационары, имеющие кардиологические отделения

[5].

•Однолетняя смертность больных с клинически выраженной сердечной недостаточностью достигает 26-29%, то есть за один год в РФ умирает от 880 до 986 тысяч больных сердечной недостаточностью [6].

Применение оптимальной медикаментозной терапии недостаточно для решения проблемы лечения ХСН. Разработка новых терапевтических подходов остается актуальной задачей.

96

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ, ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ, УСТРОЙСТВ ДЛЯ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ И ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОМОНИТОРОВ

III.2. Понятие о сердечной диссинхронии. Механизмы сердечной ресинхронизации

Диссинхрония сердца – это временная рассогласованность функционирования различных участков миокарда вследствие нарушений проведения электрического импульса [7]. Механическая диссинхрония, в свою очередь, приводит к нарушению систолической и/или диастолической функций, митральной и трикуспидальной регургитации, лежащих в основе патогенеза ХСН [8].

Выделяют предсердно-желудочковую, межжелудочковую, внутрижелудочковую, межпредсердную диссинхронию [9, 10].

Желудочковая диссинхрония реализовывается как электрическая диссинхрония, связанная с внутриили межжелудочковой задержками проведения, что типично проявляется как блокада левой ножки пучка Гиса; структурная диссинхрония, связанная с повреждением миокардиального коллагенового матрикса, что нарушает электрическое проведение и механическую деятельность; механическая диссинхрония, проявляющаяся региональными нарушениями движения сердечной стенки с увеличением миокардиальной нагрузки и стресса, нарушающие желудочковую механику [11].

Сердечнаяресинхронизирующаятерапия(СРТ)—предсердно-син- хронизированная бивентрикулярная стимуляция, которая проводится с помощью имплантации специализированных кардиостимуляторов в подкожно-жировую клетчатку или под большую грудную мышцу. В сердце при этом устанавливаются три электрода: предсердный электрод — в область ушка правого предсердия, в правом желудочке — в область межжелудочковой перегородки или его верхушку, и левый желудочек стимулируется электродом, проведенным через коронарный синус в одну из вен сердца (чаще латеральную) [12].

Восстановленная посредством СРТ согласованная работа камер сердца приводит к увеличению фракции выброса (ФВ) и улучшению структуры диастолы левого желудочка, увеличению градиента давления между левыми желудочком и предсердием; уменьшается митральная регургитация, увеличивается ударный объем правого желудочка, уменьшается давление в левом предсердии, увеличиваются пульсовое давление и минутный объем, уменьшаются конечные систолический и диастолические объемы левого желудочка, что, наконец, приводит к обратимости ремоделирования сердца [13, 14, 15].

Это позволяет сердцу работать намного эффективнее, и выраженность ХСН снижается [16].

97

ГЛАВА 1 РАЗДЕЛ III

Уменьшение левожелудочковых объемов и увеличение ФВ левого желудочка происходят уже в первые дни после имплантации кардиостимулятора. В последующем наблюдается уменьшение толщины и массы миокарда левого желудочка, что характеризует структурные его изменения [17; 18].

Однако, несмотря на увеличение сократительной способности миокарда при стимуляции СРТ, потребление кислорода миокардом уменьшается, а его перфузионный резерв увеличивается [10, 19]. Позитивные эффекты СРТ продемонстрированы как при кардиомиопатии ишемического, так и не ишемического генеза [20].

Положительное влияние сердечной ресинхронизации было подробно изучено на клеточном уровне. Под действием СРТ восстанавливается структура и функциональная активность ионных каналов (К, Ca, Na) кардиомиоцитов, что ведет к уменьшению электрической гетерогенности миокарда и снижению риска возникновения аритмий [21]. Наряду с этим замедляются процессы фиброза в сердечной мышце [22], нормализуется миокардиальный баланс катехоламинов [23] и автономная регуляция сердечной деятельности [24], также отмечается положительное влияние СРТ на нейрогуморальную и цитокиновую системы [25].

Под действием СРТ изменяется эндомиокардиальная экспрессия генов, отвечающих за функцию миокарда, в частности его сократимость. У больных с ХСН и электромеханической сердечной диссинхронией функциональное улучшение, связанное с СРТ, ассоциируется с благоприятными изменениями в молекулярных маркерах ХСН, включая гены, которые обусловливают возникновение патологической гипертрофии миокарда [26, 27, 28].

III.3. Технические аспекты сердечной ресинхронизации

Для проведения СРТ в условиях оснащенной рентгенхирургической операционной пациентам имплантируется специализированный бивентрикулярный кардиостимулятор, в сердце устанавливаются три электрода: предсердный электрод – в область ушка правого предсердия, желудочковые электроды – в область межжелудочковой перегородки в правом желудочке или его верхушку и в латеральную вену сердца для стимуляции левого желудочка.

Операция проводится под местным обезболиванием и занимает от 40 минут до 4 часов. На коже грудной клетки в левой или правой подключичной области делается небольшой разрез. Проводится пунк-

98

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ, ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ, УСТРОЙСТВ ДЛЯ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ И ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОМОНИТОРОВ

ция подключичной вены, после чего специальные электроды проводятся в правые отделы сердца. При выполнении вмешательства наиболее ответственная и трудоемкая часть процедуры – введение левожелудочкового электрода через коронарный синус чаще в латеральную вену сердца. Важный этап этой манипуляции – проведение ангиографического исследования коронарного синуса и венозной системы сердца с целью детализации анатомии коронарного синуса и вен, для того чтобы спланировать ход операции и выявить вену, в которую непосредственно будет установлен электрод.

Проксимальные концы электродов подключаются непосредственно к стимулятору, который имплантируется в подкожно-жировую клетчатку или под большую грудную мышцу. На 24 часа назначается строгий постельный режим. Снятие швов обычно происходит на 7 сутки, а выписка из стационара — на 8-10 сутки после операции. На 2 сутки после операции проводится оценка порогов стимуляции и сопротивления, а также оптимизация работы кардиостимулятора с помощью эхокардиографии: установка оптимальных для больного атриовентрикулярного (АВ) и межжелудочкового интервалов. Оптимизацию кардиостимулятора обычно проводят повторно перед выпиской, через 1 месяц после выписки, затем лучше это делать ежеквартально. При резком изменении характера жалоб у пациента рекомендуется, не дожидаясь установленного времени контрольного визита, немедленно направить его в специализированное отделение, предпочтительно туда, где выполнялось вмешательство.

Возможные проблемы, связанные с бивентрикулярной кардиостимуляцией в послеоперационном периоде:

1.дислокация электродов;

2.перелом электродов;

3.критическое повышение порогов стимуляции и сопротивления;

4.стимуляция диафрагмального нерва;

5.септическое воспаление ложа кардиостимулятора;

6.истощение ресурса стимулятора;

7.необоснованные разряды (при комбинации стимулятора и дефибриллятора).

Все эти проблемы необходимо решать в условиях специализированного отделения, лучше там, где было проведено вмешательство.

Обычный срок службы «чистого» кардиостимулятора (СРТ-ЭКС) и кардиостимулятора с возможность проведения кардиоверсии-дефи-

99