ГЛАВА 1 РАЗДЕЛ IV

Клинические

рекомендации IV по применению имплантируемых

кардиомониторов (ИКМ)

IV.1. Описание устройств.

Имплантируемые кардиомониторы (ИКМ) — это небольшое, программируемое, безэлектродное устройство, обычно имплантируемое под кожу грудной клетки. Контакты, находящиеся на корпусе устройства, производят непрерывный мониторинг электрокардиограммы (ЭКГ). В памяти устройства может быть сохранено несколько записей ЭКГ эпизодов, активированных пациентом и зафиксированных автоматически. Расчетный срок эксплуатации — не менее трех лет.

ИКМ предназначены для автоматического определения нарушений ритма и записи приступов аритмий у пациента. При этом устройство может распознать как брадиаритмии (асистолию более 3-4,5 сек, синусовую брадикардию), так и тахикардии (желудочковую тахикардию, предсердные тахикардии и фибрилляцию предсердий). Алгоритм распознавания в основном основан на измерении циклов RR-интер- валов ЭКГ, записанной устройством. При возникновении интервала RR свыше заданного времени устройства фиксируют данный участок ЭКГ в памяти. При возникновении ФП устройства определяют нерегулярные, хаотичные интервалы RR и классифицирует их как ФП, после чего происходит запись ЭКГ до начала детекции и последующее сохранение его в памяти. Ряд устройств может быть активировано также и пациентом для записи сердечного ритма во время симптоматического приступа.

ИКМ позволяют установить взаимосвязь симптомов с реальным сердечным ритмом у пациентов с редкими приступами аритмий, регистрировать нарушения ритма в течение длительного времени; а также выявлять асимптомные, клинически значимые нарушения ритма. Основным преимуществом метода является возможность визуализации и анализа записи ЭКГ ретроспективно после возникновения события. Поэтому в настоящее время имплантируемые устройства используются как для выявления брадиаритмий при синкопальных состояниях,

138

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ, ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ, УСТРОЙСТВ ДЛЯ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ И ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОМОНИТОРОВ

так и для диагностики и ведения пациентов с предсердными тахиаритмиями и фибрилляцией предсердий. Основные модели имплантируемых кардиомониторов, которые доступны на сегодняшний день, представлены в таб 1.(1)

IV.2. Применение имплантируемых кардиомониторов у пациентов с обмороками неясного генеза.

По данным рандомизированных клинических исследований по изучению синкопе стратегия длительного мониторинга ЭКГ позволяет добиться большей диагностической эффективности, чем применение стандартных методик. Раннее применение ИКМ позволяет снизить стоимость диагностики синкопе на 26% (в пересчете на один выявленный редкий синкопальный эпизод, обусловленный нарушением ритма сердца в течение 12 мес. и более) (2).

Как показали исследования ISSUE-2 и Eastbourne Syncope Assessment Study, раннее использование ИКМ повышает эффективность лечения пациентов с синкопе: у пациентов группы, получавшей специфическое лечение, удалось добиться снижения частоты синкопе на 92% по сравнению с группой, получившей неспецифическое лечение. В подгруппе пациентов, которым ЭКС имплантировался по показаниям, полученным с помощью ИКМ, отмечалось снижение частоты синкопе на 94% (2,3,4).

Эффективность использования имплантируемых кардиомониторов у пациентов с необъяснимыми синкопальными состояниями составляет более чем 90% и зависит от возраста пациентов. Так Brignole M. и соавторы в своем исследовании (5) показали, что диагностическая ценность ИКМ была выше у пожилых пациентов, у 22 пациентов

ввозрасте старше 65 лет количество обмороков было в 2,7 выше, а также и количество их рецидивов (56% в сравнении с 32%, р=0,03), чем в возрасте младше 65 лет. Использование ИКМ эффективно и

вэкономическом аспекте при условии, что устройство используется вначале диагностического поиска, что было показано в исследовании RAST.(6) В другом исследовании Solano и соавторы (7) показали, что приблизительно 28% пациентов с необъяснимыми обмороками в конце проведенных обследований остаются без выясненной причины синкопального состояния, и данной группе необходима имплантация кардиомонитора. Если посмотреть на проблему в разрезе общей популяции, то около 34 пациентов на миллион жителей в год нуждаются

вИКМ для диагностики синкопальных состояний неясного генеза (8).

139

ГЛАВА 1 РАЗДЕЛ IV

Срок обследования пациентов порой не ограничивается сроком службы устройства. Группа авторов под руководством Furukawa T. показала, что использование ИКМ более 4 лет увеличивает его диагностическую значимость, и у четверти пациентов диагноз аритмогенного синкопе был выявлен через 18 месяцев после имплантации (9). Поэтому устройство должно использоваться до момента определения диагноза, и при истощении батареи питания есть необходимость в реимплантации устройства.

С учетом последних Рекомендаций Европейского Общества Кардиологов по ведению пациентов, страдающих синкопальными состояниями (10), а также современных литературных данных и существующего опыта использования имплантируемых кардиомониторов(1) метод длительного ЭКГ-мониторинга с помощью ИКМ более предпочтителен для выявления причин синкопе, чем традиционные методы регистрации ЭКГ, Холтер или электрофизиологические исследования. Поэтому рекомендуется использовать данные устройства при следующих состояниях:

Показанияприсинкопальныхсостоянияхнеясногогенеза.

1.Длительное мониторирование сердечного ритма с помощью имплантируемого кардимонитора показано пациентам с неясными обмороками, когда полное обследование не позволило установить механизм потери сознания, но по его результатам можно предположить аритмогенную природу обмороков, а также при рецидивирующих обмороках, сопровождающихся травмами. Класс рекомендаций I. Уровень доказанности: В.

2.Длительное мониторирование сердечного ритма с помощью имплантируемого монитора может быть использовано в первую очередь вместо полного традиционного обследования у пациентов с неясными обмороками и сохранной функцией сердца, когда клинические или ЭКГ-данные, позволяют предположить аритмогенную природу обмороков. Kласс рекомендаций IIа. Уровень доказанности: В.

3.Длительное мониторирование сердечного ритма с помощью имплантируемого монитора может быть использовано для исключения аритмогенной причины синкопе, когда полное обследование не позволило установить механизм потери сознания. Класс рекомендаций IIб. Уровень доказанности: С.

140

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ, ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ, УСТРОЙСТВ ДЛЯ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ И ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОМОНИТОРОВ

Диагностическая значимость данных имплантируемого кардиомонитора не вызывает сомнения и изучалась в следующих клинических ситуациях:

•У пациентов с подозрением на эпилепсию, с неэффективным лечением данной патологии (11).

•У пациентов, с предварительным диагнозом нейрогенного обморока, без установленного механизма спонтанного обморока (3).

•У пациентов с блокадой ножки пучка Гиса, у которых вероятен диагноз пароксизмальной атриовентрикулярной блокады несмотря на отрицательные результаты полного электрофизиологического обследования (12).

•У пациентов с органическими заболеваниями сердца и/или нестойкой желудочковой тахиаритмией, у которых вероятно наличие желудочковой тахиаритмии несмотря на отрицательные результаты полного электрофизиологического обследования (13).

На основании данных, представленных выше, можно сделать следующие выводы:

ДиагностическизначимымиданныеИКМявляютсякогда:

•связь синкопе с нарушениями ритма (брадикардия или тахикардия) очевидна. Kласс рекомендаций I. Уровень доказанности В.

•пресинкопальные состояния с признаками АВ-блокады 2 и 3 степени и паузами более 3 сек (исключая ситуации во время сна и ситуации, связанные с медикаментозной терапией, урежающей ритм), а также тахикардии с ЧСС более 160 в мин продолжительностью более 32 комплексов. Kласс рекомендаций I. Уровень доказанности С.

•во время синкопальных состояний не выявляется аритмогенная причина по данным ИКМ. Kласс рекомендаций I. Уровень доказанности В.

ДанныеИКМнеимеютдиагностическойзначимостикогда:

•аритмия носит асимптомный характер (кроме перечисленных выше нарушений ритма)

•синусовая брадикардия без связи с симптомами. Класс рекомендаций III. Уровень доказанности C

141