Утверждаю

Заведующий кафедрой Бычков В.И.

_______________

29.08.2014г.

Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:

Неотложные состояния в детской гинекологии.

Факультет педиатрический

Курс 4

Автор (ы):

Зав. Каф., проф. Бычков В.И.

Доц. Шамарин С.В.

Асс. Хороших Н.В.

Тема №9: Неотложные состояния в детской гинекологии.

Цель занятия: Изучить этиопатогенетические причины и основные клинические проявления неотложных состояний, встречающихся в практической работе детского гинеколога. Изучить тактику ведения и показания к оперативному лечению у этого контингента больных.

Мотивация темы занятия. Студент должен знать этиопатогенетические причины и основные клинические проявления неотложных состояний, встречающихся в практической работе детского гинеколога. Должен уметь своевременно поставить предварительный диагноз, провести дифференциальную диагностику и знать показания к срочному оперативному лечению.

Теория занятия:

Острый живот, вызванный перитонеальными причинами. Воспаление брюшины, ограниченное полостью таза. Развивается в результате распространения воспалительного процесса в органах малого таза (сальпингоофорита, пиовара, перекрута ножки опухоли яичника, некроза миоматозного узла, перфорации матки). Пельвиоперитонит чаще всего является осложнением после аборта, родов, операции на матке или ее придатках. По течению различают острый и хронический пельвиоперитонит. При остром пельвиоперитоните процесс локализуется в малом тазе, однако на воспалительный процесс реагирует и брюшина верхних отделов брюшной полости. Больная отмечает резкие боли внизу живота, повышается температура тела, возникают диспепсические явления: тошнота, рвота, вздутие живота, задержка стула и газов, болезненное мочеиспускание. Появляются выраженные признаки интоксикации: тахикардия 100-120 уд./мин, сухой обложенный язык, заострившиеся черты лица. Отмечаются признаки раздражения брюшины, брюшная стенка не участвует в акте дыхания, отмечают ее напряжение, болезненность и положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Все эти симптомы более ярко выражены в нижних отделах живота, слабее – в верхних его отделах. Определяется притупление перкуторного звука в отлогих местах нижних отделов живота, связанное с наличием выпота в брюшной полости. Перистальтика кишечника вялая, газы отходят плохо. При вагинальном исследовании определяют нависание заднего свода, болезненность при пальпации его и смещении шейки матки. Матка с придатками пальпируются с трудом из-за резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки. В крови обнаруживаются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличенная СОЭ. При благоприятном течении воспалительного процесса через 1-2 дня отмечается отграничение его благодаря образованию спаек к органам малого таза, подпаиваются сальник и петли кишечника. Если отграничения не происходит, развивается разлитой перитонит с более ярко выраженной клинической симптоматикой, нарастанием явлений интоксикации. При проведении активной адекватной противовоспалительной терапии процесс постепенно стихает, происходит всасывание экссудата, улучшается общее состояние, нормализуется температура, ослабевают и исчезают боли. Однако иногда воспалительный процесс может осложниться образованием в прямокишечно-маточном углублении осумкованного абсцесса, требующего оперативного лечения. Диагноз устанавливают на основании клинической картины. При этом важно уточнить, имеется пельвиоперитонит или разлитой перитонит. Общее состояние при пельвиоперитоните более удовлетворительное, менее выражены симптомы интоксикации, чем при диффузном перитоните. Симптомы раздражения брюшины более выражены в нижних отделах. При динамическом наблюдении за больной выявляют тенденцию к распространению или локализации воспалительного процесса. В неясных случаях производят диагностическую лапароскопию. В процессе диагностики проводят обязательную бактериоскопию влагалищного отделяемого для определения вида возбудителя. Иногда с целью определения наличия и характера имеющегося выпота в брюшной полости прибегают к пункции брюшной полости через задний свод. Терапия пельвиоперитонита проводится по общим правилам лечения воспалительных заболеваний с учетом специфики процесса. Проводится антибактериальная, инфузионная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. Если причинами пельвиоперитонита явились разрыв пиосальпинкса, перфорация матки, некроз опухоли матки или яичника, то показано срочное оперативное вмешательство.

Апоплексия яичника  

Острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость. Синонимы – разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника. Нарушение целостности яичника чаще всего возникает у женщин репродуктивного периода, однако, встречается и в ювенильном периоде. Разрыв яичника возникает вследствие застойной гиперемии, варикозно расширенных или склерозированных сосудов, а также склеротических изменений в строме. Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли, ввиду нарастания внутрияичникого давления, затем следует разрыв ткани яичника. Немаловажная роль в развитии данного состояния принадлежит нарушениям функции вегетативной и эндокринной систем, которые ведут к повышению секреции лютеинизирующего гормона гипофиза. Апоплексия чаще происходит в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела. Апоплексии яичника сопутствуют внутрибрюшное кровотечение и болевой синдром. По преобладанию одного из этих условно различают анемическую и болевую форму заболевания. Заболевание начинается остро с внезапных болей внизу живота, с преимущественной локализацией на стороне поражения. При болевой форме при осмотре определяется болезненность в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо. В данной ситуации необходимо проведение дифференциальной диагностики с острым аппендицитом. При анемической форме на первый план выступают все признаки внутрибрюшного кровотечения. В отличие от внематочной беременности при разрыве яичника отсутствуют указания на задержку менструации, сомнительные признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей. Тактика врача скорой помощи определяется точностью постановки диагноза и оценкой степени кровопотери. Необходима госпитализация в многопрофильный стационар. При признаках внутрибрюшного кровотечения необходимо немедленное введение кровозамещающих растворов. Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника – это осложнение существовавшей кисты или кистомы яичника. Начало заболевания часто связано с резким изменением положения тела, повышением внутрибрюшного давления в результате сильного натуживания, продолжительного кашля, тяжелой физической работы, а также с нарушением кровоснабжения кисты. Перекрут может произойти остро или развиться постепенно, при этом происходит нарушение кровоснабжения с отеком опухоли, кровоизлиянием и некрозом его паренхимы. Различают частичный (постепенный) и полный (внезапный) перекрут. При частичном перекруте, ножка изменяет свое положение на 90-180º, артериальный ток крови сохраняется, но венозный отток затруднен в связи с компрессией сосудов, в результате чего возникает венозное полнокровие и отек стенки кисты. При полном перекруте (до 360º) артериальный кровоток прекращается, что вызывает развитие некробиотических процессов в кисте яичника и появление перитонеальных симптомов, а при инфицировании кисты – развитие перитонита. Клиническая картина сопровождается постепенно нарастающими или острыми болями внизу живота со стороны образования. Возможны тошнота, рвота, метеоризм. парез кишечника, напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Дифференциальный диагноз проводят с острым аппендицитом и нарушенной внематочной беременностью. Необходима срочная госпитализация.

Хронокарта занятия.

15-20 минут опрос студентов с целью выяснения знаний, 30-40 мин обход в отделениях, 30-40 минут самостоятельная работа студентов, 20 минут просмотр слайдов и других материалов, посвященных теме занятия, 15 минут ответы на вопросы студентов, 1час присутствие на лапароскопической операции, обход в гинекологическом отделении с демонстрацией инструментария, использующегося при приеме девочек

Оборудование занятия: фантом, видеофильмы, записи лапароскопии и гистероскопии, истории болезни, обменные карты, данные дополнительных методов исследования; вопросы для программированного контроля знаний и ситуационные задачи.

План занятия:

• Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

• Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

• Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

• Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

• Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

• Решение ситуационных задач.

Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Рекомендуемая литература:

Основная литература:

1. Гинекология: учебник /под ред Савельевой Г.М., Бреусенко В.Г. - М:ГЭОТАР- Медиа, 2009г.(фонд библиотеки)

2. Гинекология от пубертата до постменопаузы /Айламазян Э.К. МЕД пресс-информ, 2006. - 496 с.

Дополнительная литература:

1. Гинекология детского возраста /Коколина В.Ф. Медпрактика-М, 2003. - 268 с. (фонд библиотеки)

2. Гинекология детей и подростков / Под ред. Богдановой Е. А. М.: Медицинское информационное агентство, 2000. -332с., ил. (фонд библиотеки)

3. Гинекология. Курс лекций.: учебное пособие / Под ред. А.Н. Стрижакова А.Н., А.И. Давыдова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 472 с. . (Электронная библиотека)

4. Сборник ситуационных задач по гинекологии. Т2. (Учебно-практическое издание) / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко”, 2011г. - 98 с. (Электронная библиотека)

5. Гинекология. Клинические лекции: учебное пособие // Под ред. проф. В.И.Бычкова, проф. М.В. Фролова, С.В. Шамарина. - Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко”, 2012г. - 80 с