Этапы диагностики

1. Анамнез заболевания – продолжительность протеинурии, АГ, задержка ФР, рецидивирующий ПиН и др.

2. Семейный анамнез – поликистоз, синдром Альпорта, системные заболевания соединительной ткани и др.

3. Данные объективного осмотра – задержка роста, дефицит массы тела, анемия, патология глазного дня, снижение остроты слуха, гипогонадизм и др.

4. УЗИ и доплеровское обследование для определения почечного кровотока, экскреторная урография и микционная цистутретерография для представления об анатомии ОМС, нефросцинтиграфия, дающая возможность определить степень склерозирования почечной ткани, нефробиопсия.

5. Лабораторные, клинические и инструментальные исследования для представления о степени ХПН: определение уровня общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, СКФ, калия, натрия, кальция, фосфора ЩФ, ПТГ, железа, ферритина, трансферрина, гемоглобина, абсолютного числа лимфоцитов, КОС, суточной экскреции белка, аммиака и титруемых кислот, концентрационной способности почек, проведение ЭКГ, СМАД и др.

6. Рентгенологическое подтверждение остеодистрофии.

Принципы лечения, в условиях растутщего организма требуется особенно тщательный контроль терапии в целях коррекции каждого из ее компонентов
в зависимости от эффекта и изменения условий течения заболевания. Консервативная терапия начинается на ранних стадиях развития ХПН. Терапевтическая тактика определяется стадиями основного заболевания и ХПН,
имеющимися осложнениями со стороны других органов и систем. Диспансерному наблюдению у нефролога подлежат дети с длительно текущими заболеваниями почек и снижением СКФ < 70 мл/мин/1,73 м2. В дaльнeйшем, лечение направлено на профилактику нефросклероза и коррекцию ранних проявлений
недостаточности гуморальных функций почек. Необходимо тщательно следить
за клиническим состоянием и лабораторными показателями больного (уровень
гемоглобина, электролитов, мочевины, креатинина, кальция, фосфора, альбумина, активности щелочной фосфатазы, ПТГ с помощью методов, определяющих
интактный гормон). Периодически проводится эхокардиография, позволяющая
определить гипертрофию левого желудочка и нарушение функции сердца.

Нарушения питания и белково-энергетическая недостаточность
(БЭН) — распространенные и серьезные осложнения ХПН у детей. Белково-энергетическая недостаточность — состояние, когда поступление белка и калорий с пищей не покрывает потребности организма. БЭН ассоциирована с повышенной заболеваемостью и смертностью у детей с ХБП, оказывает отчетливое негативное влияние на физическое и психомоторное развитие ребенка, отягощает течение нефропатии, снижает выживаемость
на диализе, повышает риск трапснлантации почки и, следовательно, ухудшает
отдаленный прогноз ХПН. Для диагностики нарушений питания у детей необходимо отменить диетологический анамнез, антропометрические показатели и данные физикального
обследования (наличие или отсутствие клинических симптомов дефицита питания), лабораторные данные, отражающие состояние белкового обмена.

К клиническим признакам БЭН относятся: потеря кожной эластичности;
чрезмерное выступание костей скелета; тонкие, редкие, легко выдергиваемые
волосы; чешуйчатый дерматит, депигментация кожи и волосяного покрова; мышечная слабость; снижение умственной и физической работоспособности. В качестве лабораторных показателей, отражающих состояние питания,
чаще всего используют уровень трансферрина, альбумина и преальбумина крови. Их снижение может быть проявлением БЭН. Гипоальбуминемия у ребенка
с ХПН свидетельствует о длительном белковом голодании (или об избыточных
потерях белка в мочу или диализат) и является плохим прогностическим признаком, поскольку ассоциирована с повьшенным риском неблагоприятного
течения любого заболевания, послеоперационных осложнений, летальности.

Общие принципы диетотерапии на додиализной стадии ХПН состоят в обеспечении достаточной энергетической ценности рациона при контроле поступления белка, фосфора, натрия и жидкости. Потребность в белке значительна
повышается при переходе на диализ, но сохраняется необходимость ограничения фосфатов и контроля за поступлением жидкости и электролитов.

Анемия — характерная особенность ХПН и один из главных факторов, определяющих выживаемость и качество жизни больных. Уровень гемоглобина (НЬ)
менее 110 г/л ассоциирован с повышенной смертностью у пациентов с ХПН.
Анемия — одна из причин развития гипертрофии левого желудочка — фактора
риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Ведущая роль в развитии анемии у больных с ХБП принадлежит сниженной
продукции эритропоэтипа (ЭПО) — гормона, стимулирующего пролиферацию
стволовых клеток в эритробласты, синтез глобина и других белков, необходимых для образования гемоглобина. Угнетение синтеза ЭПО происходит уже на начальных стадиях ХБП, что является одной из основных причин раннего
формирования анемического синдрома у детей с уремией на фоне врожденной
патологии. У детей анемия развивается на более ранних стадиях ХПН по сравнению со взрослыми. Для верификации диагноза нефрогенной анемии показано проведение ряда
обязательных исследований: концентрация НЬ; эритроцитарные индексы (средний корпускулярный объем [MCV| и среднее содержание НЬ [МСН]); количество ретикулоцитов (абсолютное); концентрация ферритина в плазме (сыворотке); процент насыщения трансферрина; процент гипохромных эритроцитов
(HRC); содержание С-реактивного белка в крови. Лечение анемии у больных с ХБП препаратами ЭПО начинают при уровне
НЬ менее 11 г/дл. Рекомендованный уровень НЬ при ХБП составляет 11-12 г/дл. В России зарегистрированы и разрешены к применению в педиатрической
практике следующие препараты, содержащие ЭПО; короткого действия — эпоатин-а (эпокомб, эпокрип, упреке), эпоэтин-в (.эпоэтин, эпостим, эритростим,
рекормоп, веро-эпоэтин) и длительного действия — дарбэпоэтин-а (аранесп).
Из всех перечисленных препаратов дарбэпоэтип-а имеет больший период полу выведения за счет модификации структуры, что позволяет реже вводить препарат.

Артериальная гипертензия выявляется более чем у трети больных уже
на ранней стадии ХПН, а при ХПН III стадии более 80% детей страдают артериальной гипертензией. У больных с тХПН более чем в половине случаев
АГ носит характер неконтролируемой. АГ является одной из главных причин
прогрессирования ХПН и сердечно-сосудистой смертности при начале ХПН
в детском возрасте. Диагностика АГ осуществляется при регулярном измерении артериального
давления. Диагноз АГ правомерен, если не менее чем при трех клинических из¬мерениях АД вьше 95-го перцентиля для данного возраста, пола и роста. Метод
24-часового (суточного) мониторироваиия артериального давления (СМАД)
позволяет диагностировать «латентную гипертензию» (например, в ночное
время), исключить гипертензию «белого халата». В последнем случае целесообразно проведение СМАД амбулаторно. Проведение СМАД показано всем
детям с ХПН ежегодно. В случае выявления АГ необходимо также проведение
офтальмологического осмотра (для оценки состояния сосудов сетчатки) и эхо-
кардиографии (для исключения систолической и диастолической дисфункции,
оценки степени гипертрофии миокарда). В дальнейшем эти исследования должны выполняться не реже 1 раза в год, а при наличии анемии 2-3 раза в год. У детей
с ХБП необходимо достижение уровня АД ниже 90-го перцентиля (но данным
некоторых авторов, ниже 75-го перцентиля его нормального распределения) для
данного возраста, пола и роста. Немедикаментозные методы коррекции АД включают: ограничение потребления натрия до 1-2 г/сут; тщательный контроль потребления жидкости
и коррекция режима диализа. Фармакологическое лечение у детей с АГ рекомендуется начинать с одного
препарата в низкой или средней терапевтической дозе и постепенно повышать
ее до достижения контроля АД. При отсутствии достаточного эффекта от монотерапии показано использование комбинации из 2 и более препаратов. Дозы
препаратов подбираются индивидуально в зависимости от эффекта и переносимости. Можно предложить следующую схему подбора антигипертензивной терапии [Rees L., Webb N.J.A., Brogan P.A., 2007]:

1. Назначение блокаторов РААС (иАИФ или бАТП). У пациентов с высокой протеинурией возможно использование комбинации иАПФ+бАТП,
однако у больных с ХПН необходимо помнить об опасности снижения
СКФ и гиперкалиемии. У патцтентов с СКФ < 30 мл/мин антигипертензивпую терапию целесообразно начинать с негидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов.

2. При отсутствии эффекта от монотерапии, показано назначение 2-го препарата, Предпочтительнее сочетать иАПФ/бАТП с блокаторами кальциевых каналов (БКК) или диуретиками, БКК — с ß-блокаторами.

3. При необходимости дальнейшего усиления терапии целесообразно использовать комбинации иАПФ/бАТП + БКК + диуретики, БКК + ß-бло-
каторы + диуретики.

4. Если при использовании комбинаций из трех препаратов не удается достичь адекватного контроля АГ, применяют препараты группы резерва.

5. У детей до года лучше использовать аптигипертензивные препараты короткого действия (например, пропранолол вместо атенолола, каптоприл
вместо эналаприла). После стабилизации состояния возможен переход
на препараты пролонгированного действия.

Почечная остеодистрофия (ПОД). Детский и подростковый возраст являются критическими для роста и развития костной системы и сосудов. При
ХПН нарушается регуляция минерального обмена с последующим нарушением
роста, моделирования и ремоделирования костей. Кроме того, нарушения минерального обмена при ХБП часто сопровождаются кардиоваскулярной кальцификацией. Наиболее яркие клинические
проявления последствий ХПН связаны с ПОД - специфической формой метаболической болезни кости, проявляющейся у детей в виде тяжелых нарушений
формирования скелета. ПОД классифицируется по типу нарушения костного обмена:

1. Состояния с высоким костным обменом — вторичный гиперпаратиреоз,
при длительном существовании приводящий к фиброзному остеиту.

2. Состояние с низким костным обменом — адинамическая болезнь кости
(АБК), которая наблюдается у больных на диализной терапии, но не
встречается на ранних стадиях ХПИ. АБК обусловлена подавлением секреции ИТГ, что связывается с лечением высокими дозами витамина D
и солей кальция, АБК у взрослых повышает риск переломов, а у детей
ассоциируется с тяжелой задержкой роста.

Па ранних стадиях ПОД изменения выявляются только при лабораторном
и инструментальном обследовании больного. Исследование биохимических маркеров ПОД и ПТГ в комплексе с рентгенологическим обследованием позволяет установить тип ПОД:

• Нормальный костный обмен: соответствие биохимических показателей
нормальным возрастным значениям.

• Фиброзный остеит: значительное увеличение концентрации ПТГ
(> 4 норм) в сочетании нормальным или повышенным уровнем кальция
сыворотки, гиперфосфатемией и высоким уровнем ЩФ.

• АБК (у диализных пациептов): гиперкальциемия и/или уровень ИТГ
в пределах 2 норм и ниже. Факторы риска для развития ЛБК — высокое
потребление кальция (Са-содержащие фосфат-биндеры), терапия высокими дозами активных метаболитов витамина D, перитонеальный диализ
с использованием диализата с высоким содержанием кальция и возраст
(подростки после скачка роста). Цель коррекции нарушений минерального обмена нри ХБИ — нормализация структуры и роста скелета и предотвратцение кардиоваскулярной кальцификации.

Перитонеальный диализ. Перитонеальный доступ даже у детей легко выполним, а если возникают осложнения, связанные с катетером, то они, как правило, не опасны для жизни. ПД выполняется родителями, проводится дома,
процедура безболезненна и не отнимает много времени. Периодически (1 раз
в 2 нед.) производятся анализы крови и осмотр врачом в клинике.ПД позволяет снять многие ограничения по отбору больных детей на диализ. Особенно это касается возраста и массы тела ребенка. У больных на ПД
отмечено лучшее сохранение остаточной функции почек, чем у пациентов на
ГД. Поэтому больным со значительной остаточной функцией почек и тем, у кого
восстановлепие функции возможно, лучше подходит ПД. Есть данные, что и результаты трансплантации у больных на ПД лучше. Но особенно привлекателен
тот факт, что дети на ПД могут жить дома, посещать школу, т.е. вести активный
образ жизни и не быть оторванными от семьи. Диализную терапию у детей младшего возраста с ХПН имеет смысл начинать только в целях последующей трансплантации почек, так как сроки пребывания ребенка на диализе ограничены. Как стартовый метод лечения ПД
имеет значительные преимущества перед ГД. В силу этого ведение ребенка
с тХПН должно начинаться с ПД, как с метода, наиболее щадящего собственную остаточную функцию почек и ССС. Детство — это период активного роста
и развития ребенка, формирования скелета и полового созревания. Идеальная
медикаментозная компенсация гуморальных функций почек редко достижима
и поэтому желательно, чтобы время ожидания трансплаптации у ребенка не
превышало 1 года, а при прогрессировании отставания в росте и развитии, при
нарастании явлений почечной остеодистрофии и того меньше. Трансплантация почки у детей является оптимальным методом коррекции
тХПН у ребенка. Абсолютных противопоказаний к трансплантации почки у детей не существует . Основным принципом выбора режима иммуносупресссии после трансплантации является комбинирование 2-3 препаратов в небольших дозах. Выбор
препаратов зависит от наличия и степени выраженности побочных эффектов.
Основываясь на этих принципах, ребенку подбирают режим иммуносупрессии,
не сопровождающийся значимыми побочными эффектами и не влияющий на
качество жизни. Каждый из методов ЗПТ имеет тот или иной период выживаемости, и трансплантация также не конечный, а только один из этапов лечения. Трансплантация на современном уровне в некоторых случаях обеспечивает ограниченный
по времени период жизни без диализа и возврат на диализ запрограммирован.
После потери функции трансплантата возможен возврат на перитонеальный
диализ или при потере функции брюшины перевод на ГД с последующей повторной трансплантацией и т.д. При удачном стечении обстоятельств современный уровень развития заместительной почечной терапии позволяет прогнозировать несколько десятилетий активной, социально-сохранной и полноценной
жизни.