14.Психология лечебного процесса

ПСИХОЛОГИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПРОЦЕССА

Одной из особенностей современной медицины является возрастание роли личностных и психосоциальных факторов в развитии и течении патологических расстройств.

Это связано:

• с достижениями современной медицины (способы продления, сохранения жизни прежде неизлечимых больных);

• с развитием научно-технического прогресса и урбанизацией, их влиянием на психобиологическую реактивность человека и патоморфоз многих болезней).

В связи с этим становится всё более важными глубокий медико-психологический подход к решению задач современной лечебной практики.

Необходимо рассматривать психологию больного не только как субъекта болезни, но и как субъекта лечебного процесса, участвующего в нём, переживающего его и влияющего на его эффективность.

Болезнь как стрессовая ситуация активирует систему значимых отношений, высших регуляторных механизмов, что проявляется:

• в условиях болезни и лечения, характерных способах восприятия, переживания и оценок происходящего;

• в особенностях приспособительного поведения.

Знание и учёт этих механизмов реагирования на болезнь и терапию могут:

1. повысить эффективность лечения;

2. способствовать выбору наиболее точно направленных способов лечеюного воздействия.

Процесс лечения каждого заболевания сопровождается рядом психологических явлений, связанных с личностью больного, личностью врача, их положительным или отрицательным взаимодействием.

Поэтому наиболее адекватным является подход, учитывающий как соматические, так и социальные и психологические составляющие терапевтической динамики.

Психо-социальные аспекты системы «болезнь-личность-лечение».

1. Концепция болезни.

В отечественной медицине болезнь традиционно понимается как эволюционно сложившаяся форма приспособления целостного организма в изменившихся неблагоприятных условиях жизнедеятельности (И.В.Давыдовский, 1964).

Этот сложившийся процесс обусловлен как внешними причинами, так и внутренними, в т.ч. субъективными факторами.

Всестороннее и целостное изучение проблемы «личность-болезнь-лечение» наиболее продуктивно при системном, целостном подходе, который предполагает понимание болезни как внутренне-динамической системы. Функционирование этой системы определяется широким диапазоном факторов – от генетических до социальных.

Физиологические системы организма имеют 2 тенденции – к сохранению гомеостаза и к приспособительным изменениям. Важно изучение этих свойств организма в условиях болезни и лечения.

Патологические системы имеют тенденцию к ригидности, повторению, так называемому патологическому гомеостазу, поэтому важен поиск средств, устраняющих это явление (важность неспецифической стрессовой терапии).

К стереотипам, поддерживающим патологический гомеостаз, относятся и психологические стереотипы.

Развитие и углубление психологического аспекта медицины позволило воспринимать больного, пациента не как объект диагностики и терапии, а как субъекта со сложным психологическим миром, индивидуально реагирующего на болезнь и условия среды.

При наличии «субъектно-объектных» отношений врача и больного, когда больной – объект диагностических и терапевтических действий, врач воспринимает пациента как носителя определённого симптома, вне его индивидуальных психологических реакций, в т.ч. влияющих на течение болезни (страх, тревога).

«Субъектно-субъектные» отношения предполагают понимание врачом как индивидуального психологического мира пациента, так и особенностей его актуальной ситуации. Устанавливаются отношения «партнёрства», пациент активно участвует в процессе лечения. Это – так называемый личностный подход в медицине.

2. Больной как субъект лечения.

Актуальной проблемой современной медицинской психологии является проблема взаимоотношения личности и болезни, личности и лечения.

Хотя личность каждого человека является уникальной, существуют общие закономерности её функционирования, позволяющие врачу применять определённую систему психологического воздействия.

Психологический мир конкретного больного, его поведение существенным образом связаны с иерархией в системе его отношений, ценностей и мотивов, взаимодействием осознаваемых и неосознаваемых механизмов психологической защиты.

При анализе психологии больного и лечебного процесса используются следующие следующие психологические характеристики личности:

• отношения;

• самооценка;

• мотивация.

а) Личность как система отношений (А.Ф.Лазурский, 1923; В.Н.Мясищев, 1960): определяющей структурой личности является система её отношений с действительностью.

Личность, с одной стороны, является результатом общественных отношений, а с другой – выражает себя через взаимосвязь с другими людьми.

Эта система (отношений) формируется в процессе жизни человека (его история) и внутренне определяет его переживания, действия, в т.ч. и реакцию на болезнь.

Это отношение, действие может быть осознанным и неосознанным (незрелые формы).

Т.о., важно выяснить как историю больного, так и его актуальную ситуацию, это ведёт к пониманию внутреннего мира пациента.

b) Самооценка.

Самосознание – одна из сторон сознания, в т.ч. и в ситуации пациента:

• переживание болезни;

• самооценка как отношение к себе в ситуации болезни и лечения.

Повышение самооценки у больных (в процессе психокоррекции, психотерапии) приводит к укреплению личности, повышению активности и ответственности пациента.

c) Мотивация к лечению.

Болезнь может изменять структуру и динамику мотивационной сферы личности.

Начинает доминировать потребность в безопасности, возможны противоречия, конфликты или ослабление других мотивов.

Это влияет и на мотивацию к лечению. Может быть искажённая мотивация к лечению:

• лечение – самоцель (появление патологического мотива);

• лечение нежелательно (скрывание болзни);

• лечение на словах желательно, а по действиям – безразлично.

Задача врача – выявить мотивацию к лечению, способствовать выработке сознательной мотивации на активное преодоление болезни (важно найти то, что значимо для пациента).

3. Возрастной аспект.

Важно учитывать особенности личности, определяемые возрастом.

Детипреимущественно эмоциональный тип реагированиявоздействие преимущественно на эмоциональную сферу Подростки пик акцентуаций учитывание особенностей акцентуаций характера

Пожилой возраст особые формы реагирования  учитывание их.

H.Lewicka – Wysocka (1975) – типы реакций пожилых людей в неблагоприятных жизненных обстоятельствах:

• установка на изоляцию (в т.ч. не вытекающая из потребности в одиночестве);

• гиперкомпенсация – подчёркивание своих возможностей, активности, стремление сохранить прежний статус в обществе;

• реакция отрицания старения (навёрстывание упущенного);

• реакция протеста против молодого поколения (критика, нетерпимость);

• извлечения выгоды из факта старости (бегство от ответственности);

• депрессивная реакция.

Т.о. важен подход с учётом возрастных особенностей личности больного.

Психологическая картина болезни.

Начало личностного подхода в медицине связано с именами великих отечественных клиницистов – М.Я.Мудрова, С.П.Боткина, Г.А.Захарьина, Н.И.Пирогова. В последующем этот подход развивался на основе положений теории нервизма (И.М.Сеченов, И.П.Павлов).

Большему пониманию роли и взаимосвязи биологических, психологических и социальных факторов в происхождении и развитии болезни способствовали работы С.С.Корсакова, В.М.Бехтерева, Т.Ф.Ланга.

Наконец, появились концептуальные схемы, раскрывающие внутренний мир больного человека (А.Р.Лурия «Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания»).

Внутренняя картина болезни – это интегральная характеристика, это весь комплекс переживаний и ощущений больного, его эмоциональных и интеллектуальных реакций на болезнь и лечение.

Это не просто представление о жалобах больного, а соотношение болезни с представлением о личности, включая культурный уровень, социальную среду, условия воспитания.

Сознание болезни объединяет:

• восприятие болезни,

• отношение к ней,

• суждения по поводу болезни,

• комплекс вызванных ею чувств.

ТИПЫ отношения к болезни (по А.Е.Личко, Н.Я.Иванову, 1983).

В исследовании внутренней структуры болезни важно выяснить:

• «концепцию болезни»;

• «масштаб переживаний»;

• «модель прогноза»;

• «модель ожидаемых результатов лечения»,

т.к. больной сопоставляет полученный результат с предполагаемым.

Гипонозогнозия может формировать представление о «сверхоптимальных» результатах.

Гипернозогнозия – о «минимальных» результатах лечения.

7