- •Дыхательные контуры
- •Концепция анестезиологического обеспечения операций
- •Интраоперационный мониторинг
- •Мониторинг кровообращения
- •1. Неинвазивный мониторинг артериального давления
- •Стадии наркоза
- •Спинальная анестезия
- •Эпидуральная анестезия
- •Каудальная анестезия
- •Остановка кровообращения (сердечно-легочная реанимация)
- •Алгоритм искусственного дыхания
- •Алгоритм основных мероприятий сердечно-легочной реанимации (слp) (по к. Линдер)
- •48.7. Кислородотерапия во время сердечно-легочной реанимации
- •Шкала оценки риска анестезии по ааа:
- •Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы по nyha. (nyha – Нью-йоркская сердечная ассоциация (New-York Heart Association).)
- •Оценка сознания по шкале Глазго
- •Соответствие состояния сознания по шкале Глазго традиционным терминам
- •Особенности действия недеполяризующих мышечных релаксантов
- •Характеристика недеполяризующих мышечных релаксантов
- •Характеристика препаратов:
- •Опиоидные аналгетики
- •Ингибиторы ацетилхолинестеразы
- •Клиническая фармакология.
- •Отдельные ингибиторы ацетилхолинэстеразы. Неостигмин.
- •Физостигмин.
- •Пиридостигмин.
- •Эдрофоний.
- •Адреномиметики
- •Таб. 1. Выбор оптимального адреномиметического средства
- •Адреноблокаторы
- •Гипотензивные средства
Отдельные ингибиторы ацетилхолинэстеразы. Неостигмин.
Структура: Неостигмин состоит из карбаматной части и четвертичной аммониевой группы (рис. 3). Карбаматная часть обеспечивает связь с ацетилхолинэстеразой, а четвертичная аммониевая группа делает молекулу нерастворимой в жирах, поэтому неостигмин не проникает через гематоэнцефалический барьер.
Дозировка и форма выпуска: Максимальная рекомендованная доза составляет 0,08 мг/кг (не более 5 мг у взрослых), но и меньшие дозы часто позволяют добиться желательного эффекта. Форма выпуска — раствор (во флаконах по 10 мл), 1 мл которого может содержать 1 мг (наиболее распространенная концентрация), 0,5 мг и 0,25 мг препарата.
Применение: Неостигмин в дозе 0,04 мг/кг начинает действовать через 5-10 мин (у детей и пожилых быстрее), продолжительность действия составляет более 1 ч (у пожилых дольше). У детей и пожилых пациентов чувствительность к неостигмину повышена, что позволяет применять меньшие дозы препарата по сравнению со стандартными (в пересчете на массу тела). Возникновение побочных эффектов, обусловленных стимуляцией М-холинорецепторов, предотвращают предварительным или одновременным введением М-холиноблокатора. Используют гликопирролат (0,2 мг на 1 мг неостигмина) или атропин (0,4 мг на 1 мг неостигмина). Гликопирролат начинает действовать одновременно с неостигмином и не вызывает столь выраженной тахикардии, как атропин. Неостигмин, кроме того, применяют для лечения миастении (myasthenia gravis), атонии мочевого пузыря и паралитического илеуса.
Рис. 3. Молекулярная структура неостигмина, пиридостигмина, эдрофония и физостигмина.
Физостигмин.
Структура: Физостигмин — это третичный амин. В его состав входит карбаматная группа, а четвертичная аммониевая группа отсутствует. Следовательно, физостигмин жирорастворим и (единственный из применяемых в клинике ингибиторов ацетилхолинэстеразы) может проникать через гематоэнцефалический барьер.
Дозировка и форма выпуска: Доза физостигмина составляет 0,01-0,03 мг/кг. Форма выпуска — раствор, 1 мл которого содержит 1 мг препарата.
Применение: Жирорастворимость и способность физостигмина проникать в ЦНС ограничивают применение препарата для устранения эффекта недеполяризующих миорелаксантов. По той же причине физостигмин эффективно устраняет центральный антихолинергический синдром при передозировке атропина и скополамина. Помимо этого, физостигмин в ряде случаев устраняет депрессию ЦНС или, наоборот, делирий, обусловленные применением бензодиазепинов и ингаляционных анестетиков. Сообщалось, что физостигмин способен ликвидировать вызванную морфином депрессию дыхания, вероятно, вследствие того, что морфин угнетает высвобождение ацетилхолина в головном мозге. Эти эффекты физостигмина носят кратковременный характер и могут потребовать повторного введения препарата. При использовании физостигмина в рекомендованных дозах брадикардия возникает редко, но тем не менее следует держать наготове атропин или гликопирролат. Гликопирролат не проникает через гематоэнцефалический барьер и, следовательно, не способен устранить центральные эффекты физостигмина. К прочим побочным эффектам, обусловленным стимуляцией М-холинорецепторов, относятся избыточное слюноотделение, рвота и судороги. В отличие от остальных ингибиторов ацетилхолинэстеразы физостигмин почти полностью расщепляется эстеразами плазмы, в то время как почечная экскреция не играет заметной роли в элиминации.