- •Дыхательные контуры
- •Концепция анестезиологического обеспечения операций
- •Интраоперационный мониторинг
- •Мониторинг кровообращения
- •1. Неинвазивный мониторинг артериального давления
- •Стадии наркоза
- •Спинальная анестезия
- •Эпидуральная анестезия
- •Каудальная анестезия
- •Остановка кровообращения (сердечно-легочная реанимация)
- •Алгоритм искусственного дыхания
- •Алгоритм основных мероприятий сердечно-легочной реанимации (слp) (по к. Линдер)
- •48.7. Кислородотерапия во время сердечно-легочной реанимации
- •Шкала оценки риска анестезии по ааа:
- •Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы по nyha. (nyha – Нью-йоркская сердечная ассоциация (New-York Heart Association).)
- •Оценка сознания по шкале Глазго
- •Соответствие состояния сознания по шкале Глазго традиционным терминам
- •Особенности действия недеполяризующих мышечных релаксантов
- •Характеристика недеполяризующих мышечных релаксантов
- •Характеристика препаратов:
- •Опиоидные аналгетики
- •Ингибиторы ацетилхолинестеразы
- •Клиническая фармакология.
- •Отдельные ингибиторы ацетилхолинэстеразы. Неостигмин.
- •Физостигмин.
- •Пиридостигмин.
- •Эдрофоний.
- •Адреномиметики
- •Таб. 1. Выбор оптимального адреномиметического средства
- •Адреноблокаторы
- •Гипотензивные средства
Ингибиторы ацетилхолинестеразы
Эффекты, обусловленные действием нейротрансмиттера ацетилхолина, называются холинергическими, в то время как вызванные норадреналином (синоним "норэпинефрин") — адренергическими. Ацетилхолин образуется в окончаниях холинергических нейронов из ацетилкоэнзима А и холина при участии холинацетилтрансферазы (рис. 1). После высвобождения в синаптическую щель ацетилхолин быстро гидролизуется ферментом ацетилхолинэстеразой на холин и ацетат.
|
Рис. 1. Синтез и гидролиз ацетилхолина.
Ацетилхолин является нейротрансмиттером всей парасимпатической нервной системы (он высвобождается в окончаниях как пре-, так и постганглионарных волокон), части симпатической нервной системы (симпатические ганглии, мозговое вещество надпочечников и потовые железы), некоторых нейронов ЦНС и, наконец, соматических нервов, иннервирующих скелетные мышцы (рис. 2).
|
Рис. 2. Парасимпатическая нервная система: ацетилхолин — нейротрансмиттер как в пре-, так и в постганглионарных нейронах.
Холинергические рецепторы (холинорецепторы) разделяют на две группы в зависимости от их чувствительности к алкалоидам мускарину и никотину (рис. 2). Никотин стимулирует холинорецепторы вегетативных ганглиев и скелетных мышц, которые поэтому называются никотиночувствительными холинорецепторами (Н-холинорецепторы). Мускарин стимулирует холинорецепторы эффекторных клеток, например гладких мышц бронхов, слюнных желез, синоатриального узла; это мускариночувствительные холинорецепторы (М-холинорецепторы). Н-холинорецепторы блокируются недеполяризующими миорелаксантами, тогда как М-холинорецепторы — атропиноподобными М-холиноблокаторами. Хотя Н- и М-холинорецепторы различаются в зависимости от чувствительности к некоторым агонистам (например, никотину и мускарину) и антагонистам (панкуронию и атропину), они реагируют на ацетилхолин (табл. 1). Главная задача при устранении миорелаксации ингибиторами ацетилхолинэстеразы - это максимальное усиление Н-холинергической передачи без развития побочных М-холинергических эффектов.
Таблица 1. Характеристика холинорецепторов.
|
Н-холинорецепторы |
М-холинорецепторы |
Локализация |
Вегетативные ганглии, симпатические ганглии, парасимпатические ганглии, скелетные мышцы. |
Железы слезные, слюнные, желудочные, гладкие мышцы, бронхи, ЖКТ, мочевой пузырь, кровеносные сосуды, сердце, синоатриальный узел, атриовентрикулярный узел. |
Агонисты |
Ацетилхолин, никотин. |
Ацетилхолин, мускарин. |
Антагонисты |
Недеполяризующие миорелаксанты. |
М-холиноблокаторы, атропин, скополамин, гликопирролат. |
Механизм действия.
Нервно-мышечная передача зависит от взаимодействия ацетилхолина с Н-холинорецепторами концевых пластинок скелетных мышц. Недеполяризующие миорелаксанты конкурируют с ацетилхолином за эти рецепторы, что вызывает нервно-мышечный блок. Восстановление нервно-мышечной проводимости происходит вследствие постепенной диффузии, перераспределения, метаболизма и экскреции недеполяризующего миорелаксанта или же благодаря воздействию ингибиторов ацетилхолинэстеразы. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы опосредованно увеличивают количество ацетилхолина, способного конкурировать с недеполяризующим миорелаксантом, что приводит к восстановлению нервномышечной проводимости.
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы, используемые в анестезиологии, являются препаратами обратимого действия: их связь с ферментом носит временный характер. Стабильность связи влияет на продолжительность действия: электростатическое притяжение и водородные связи с эдрофонием устраняют действие холинэстеразы на короткое время, ковалентные связи снеостигмином и пиридостигмином — на более длительный срок. В то же время длительность действия зависит главным образом от темпа снижения концентрации ингибиторов ацетилхолинэстеразы в плазме. Изменение дозы нивелирует различия между препаратами в отношении длительности действия. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы обратимого действия используют также для диагностики и лечения миастении (myasthenia gravis).
Фосфорорганические соединения представляют собой класс ингибиторов ацетилхолинэстеразы необратимого действия - они образуют стабильные, длительно действующие связи с ферментом. Препараты этого класса, например эхотиофат, используют для лечения глаукомы; они также ингибируют псевдохолинэстеразу (холинэстеразу плазмы), что пролонгирует действие сукцинилхолина.
Восстановление нервно-мышечной проводимости может быть обусловлено не только инактивацией ацетилхолинэстеразы. Например, неостигмин является слабым агонистом Н-холинорецепторов. Кроме того, воздействуя на пресинаптическом уровне, ингибиторы ацетилхолинэстеразы усиливают мобилизацию и высвобождение ацетилхолина.
При передозировке ингибиторы ацетилхолинэстеразы парадоксально потенцируют действие недеполяризующих миорелаксантов. Помимо того, эти препараты пролонгируют действие сукинилхолина. Последний феномен можно объяснить двумя причинами:
1) усилением деполяризации концевой пластинки в результате увеличения количества ацетилхолина;
2) подавлением активности псевдохолинэстеразы. Неостигмин ингибирует псевдохолинэстеразу сильнее, чем эдрофоний, но активность ацетилхолинэстеразы подавляет еще более выраженно. Таким образом, хотя неостигмин незначительно замедляет метаболизм мивакурия, в конечном счете он ускоряет восстановление нервно-мышечной проводимости, блокированной этим миорелаксантом. В больших дозах неостигмин сам вызывает слабый деполяризующий нервно-мышечный блок.