Задача №2

Больной 60 лет, преподаватель, вызвал участкового врача на дом. Предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, повышенную утомляемость. Данная симптоматика возникла около 1 месяца назад, за медицинской помощью не обращался.

Из анамнеза известно, что 5 лет назад перенес крупноочаговый передне-перегородочный инфаркт миокарда. В течение 4-х лет в поликлинике не наблюдается, лечения не получает. Курит в течение 25 лет, по 10 сигарет в день.

Объективно: рост 165 см, вес 91 кг, небольшая отечность голеней, цианоз губ. В легких дыхание везикулярное ослабленное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Сердце расширено + 2 см влево. Тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте. ЧСС 92 в мин. АД 150/90 мм рт.ст. Печень по краю реберной дуги.

Выполнена ЭКГ у постели больного: Синусовая тахикардия, 100 в мин. Рубцовые изменения передне-перегородочной области левого желудочка. Признаки ишемии боковой стенки левого желудочка.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Назовите факторы риска.

2. Составьте план обследования в условиях поликлиники для уточнения диагноза.

3. Составьте план лечения на амбулаторном этапе.

4. Определите показания для направления в бюро МСЭ.

5. Составьте план диспансерного наблюдения в условиях поликлиники. Оформите карту диспансерного наблюдения.

УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:

1. Факторы риска ИБС. Принципы профилактики.

2. Дифференциальный диагноз стенокардии с синдромосходными заболеваниями.

3. Методы инструментальной диагностики стенокардии напряжения: велоэргометрическая проба, спироэргометрия, коронароангиография, метод ЧПЭС – методика проведения, показания и противопоказания.

4. Клиническая фармакология нитратов, ß-блокаторов, антагонистов кальция, применяемых для лечения стенокардии напряжения – механизмы действия, показания и противопоказания, современные схемы назначения.

5. Физические методы лечения в кардиологии.

ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТУКТУРЫ ТЕМЫ:

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС

В соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра выделяется:

1.Нестабильная стенокардия

• впервые возникшая

• прогрессирующая

• ранняя постинфарктная

• острая коронарная недостаточность

2.Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца с успешной реанимацией и без успешной реанимации);

3.Стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса (ФК) I-IV;

4.Вазоспастическая (спонтанная) стенокардия;

5.Острый инфаркт миокарда

• крупноочаговый

• мелкоочаговый

6.Последующий (повторный, рецидивирующий) инфаркт миокарда;

7.Коронарный атеросклероз (без ишемии миокарда);

8.Постинфарктный очаговый кардиосклероз;

9.Ишемическая кардиомиопатия (диффузный атеросклеротический кардиосклероз);

10.Безболевая ишемия миокарда (выявляемая при нагрузочных пробах, холтеровском мониторировании ЭКГ);

11.Микроваскулярная болезнь (синдром X);

12.Нарушения сердечного ритма (с указанием формы);

13.Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССЫ БОЛЬНЫХ

СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ

1. Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности.

2. Небольшие ограничения обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние не более 500 м, при подъеме более чем на 1-й этаж. Вероятность приступов стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения.

3. Выраженное ограничение физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние не менее 100 –500 м, при подъеме на 1-й этаж.

4. Приступы возникают при небольших физических нагрузках, при ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. характерно возникновение приступов стенокардии в покое, обусловленных повышением метаболических потребностей миокарда (повышение АД, тахикардия, увеличение венозного притока крови к сердцу при переходе в горизонтальное положение).

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ПЕРВИЧНОЙ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Электрокардиографические методы

1. ЭКГ, записанная в покое

2. Нагрузочные пробы:

• Велоэргометрия (ВЭМ)

• Тредмил-тест

• Спироэргометрия

3. Фармакологические пробы с дипиридамолом, изадрином, эргометрином

4. Чреспищеводная стимуляция сердца (ЧПЭС)

5. Стресс-ЭХОКГ

6. Суточное мониторирование ЭКГ

7. Коронароангиография.

Критерии положительных проб с физической нагрузкой:

1. Развитие приступа стенокардии.

2. Появление тяжелой одышки или удушья.

3. Снижение АД по сравнению с исходным на 20 – 25%.

4. Снижение сегмента ST по ''ишемическому типу'' на 1 мм и более

5. Подъем сегмента ST на 1 мм и более.

ВИДЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

1. Общеоздоровительные мероприятия, включающие устранение факторов риска ИБС и причин обострения заболевания.

2. Медикаментозная терапия.

3. Эндоваскулярные и хирургические методы лечение:

• реканализация и стентирование коронарных артерий.

• коронарное шунтирование

4. Экстракорпоральные методы снижения уровня в крови липопротеидов плазмы ЛПНП, триглицеридов:

• гемосорбция;

• плазмоферез;

• энтеросорбция.

Неотложная помощь в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому пациентам с ОКС (нестабильная стенокардия, ОИМ):

- дать больному аспирин – 500 мг – разжевать и проглотить, 

- нитроглицерин под язык при АД не менее 90 мм рт.ст. (при необходимости повторить), 

- баралгин, анальгин в/в стр.

- вызвать бригаду «скорой помощи».

Всем пациентам с подозрением на ОКС показана экстренная госпитализация в профильный стационар.

Пример клинического диагноза:

1) Основной: ИБС. Стенокардия напряжения ФК II

Осложнения: ХСН I ФК II

Сопутствующие: Артериальная гипертензия III стадии, степень 3, риск 4 (очень высокий). Гиперхолестеринемия.

2) Основной: ИБС. Атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения ФК II. Постинфарктный кардиосклероз (2005г.). Состояние после ТБКА со стентированием ПКА (2007г.)

Осложнения: Хроническая форма фибрилляции предсердий. Вторичная дилатация левых отделов сердца. ХСН IIA ФК III

Сопутствующие: Артериальная гипертензия III стадии, степень 3, риск 4 (очень высокий). Гиперхолестеринемия.

3) Основной: ИБС. Острый инфаркт миокарда с з.Q передне-боковой стенки ЛЖ от 15.01.2013г.

Осложнения: ХСН IIA ФК III

Сопутствующие: Артериальная гипертензия III стадии, степень 3, риск 4 (очень высокий). Гиперхолестеринемия.

СХЕМА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ:

Ишемическая болезнь сердца (стабильная стенокардия)

Частота наблюдения – 2-4 раза в год, в зависимости от функционального класса.

Осмотр врачей других специальностей – кардиолог, врач отделения реабилитации, невропатолог, психотерапевт – 1 раз в год, другие специалисты – по показаниям.

Лабораторные и другие диагностические мероприятия – обший анализ крови 1 раз в год, спектр липидов, холестерин 2 раза в год, ЭКГ и функциональные пробы, в т.ч. ВЭМ – 2-3 раза в год в зависимости от ФК.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия – рекомендации по навыкам здорового образа жизни, коррекция факторов риска, ограничение углеводов и насыщенных жиров. Трудоустройство, психопрофилактика. Медикаментозная профилактика и терапия – по показаниям, в зависимости от ФК. ЛФК, санаторно-курортное лечение.

Критерии эффективности диспансеризации – улучшение клинических показателей, снижение временной нетрудоспособности, снятие группы инвалидности, перевод во 2 группу диспансерного наблюдения.