Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)

____________________________

(место составления протокола) «___»___________200__г.

Опрос начат в ___ час.___мин. Опрос окончен в ____час._____мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом ____________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя – физического

___________________________________________________________________________

лица либо наименование организации)

_____________________________от «___»______________200__г. №________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии),

___________________________________________________________________________

производившего опрос)

в помещении _______________________________________________произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации): (нужное подчеркнуть)

1. фамилия, имя, отчество_________________________________________________

2. 2) дата рождения______________________________________________________

3. 3) место рождения_____________________________________________________

4. место жительства и (или) регистрации____________________________________

телефон_________________________________________________________________

5. гражданство__________________________________________________________

6. образование__________________________________________________________

7. семейное положение, состав семьи_______________________________________

8. место работы или учебы________________________________________________

9. профессия, должность__________________________________________________

10. иные данные о личности опрашиваемого __________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе ________________________________________

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших

___________________________________________________________________________

в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая,

___________________________________________________________________________

доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

___________________________________________________________________________

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств ___________________________________________________________________________

(каких именно, кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего «___»_____________________200__ г.

____________________________________________________-могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

___________________________________________________________________________

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним

___________________________________________________________________________

вопросы и ответы на них)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц

___________________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________________

заявления _________________________________Содержание заявлений:___________

(поступили, не поступили)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

___________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

__________________________________________________________________________

С настоящим протоколом ознакомлен ________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух___________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу _____________________________________________________

(содержание замечаний, либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

Продолжение приложения 3

Форма 7