Заключение государственного инспектора труда

по несчастному случаю ____________________________________________________

(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)

происшедшему «___»_____________200___г. в ___ час. ____ мин.

с __________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших)

___________________________________________________________________________

наименование и юридический адрес, отраслевая

___________________________________________________________________________

принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности),

___________________________________________________________________________

организации; фамилия и инициалы работодателя – физического лица)

Мною _____________________________________________________________________

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)

с участием _________________________________________________________________

(фамилия, инициалы профсоюзного инспектора труда; работников

___________________________________________________________________________

органов государственного надзора и контроля (с указанием их должностей);

___________________________________________________________________________

других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

___________________________________________________________________________

проведено расследование данного несчастного случая в связи с _________________

___________________________________________________________________________

(указываются причины и основания проведения расследования)

Заключение составлено по материалам расследования, проведенного ____________

___________________________________________________________________________

(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии,

___________________________________________________________________________

инициалы, должности работников правоохранительных органов, ранее

___________________________________________________________________________

проводивших расследование данного происшествия)

мною лично.

В ходе проведенного расследования установлено следующее:

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество_______________________________________________________

пол (мужской, женский_______________________________________________________

дата рождения_______________________________________________________________

профессиональный статус_____________________________________________________

профессия (должность)_______________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай_______________

___________________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации _____________________________________________

(число полных лет и месяцев)

семейное положение _________________________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов

___________________________________________________________________________

семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы,при выполнении которой произошел несчастный случай

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с «_____»________________200__г. по «____»______________200__ г.

___________________________________________________________________________

(если не проводилось – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы при выполнении которой произошел несчастный случай: «__»______________200__г. по «__»__________200__ г.

___________________________________________________________________________

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

___________________________________________________________________________

краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или)

___________________________________________________________________________

вредных производственных факторов со ссылкой на сведения

___________________________________________________________________________

содержащиеся в протоколе осмотра несчастного случая)

___________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю __________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая ________________________________________

(описание обстоятельств, предшествующих

___________________________________________________________________________

несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий

___________________________________________________________________________

пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем,

___________________________________________________________________________

характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)

___________________________________________________________________________

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об

___________________________________________________________________________

алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших)

___________________________________________________________________________

и другие сведения, установленные в ходе расследования)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Выводы

На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как_______________________

(связанный/не связанный)

с производством, оформлению актом ___________________________________________

(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)

учету и регистрации _________________________________________________________

(наименование организации или фамилия и инициалы

___________________________________________________________________________

работодателя – физического лица)

Причинами, вызвавшими несчастный случай являются:

_________________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая

___________________________________________________________________________

со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных

__________________________________________________________________________

правовых актов, локальных нормативных актов)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:

___________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований

___________________________________________________________________________

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов

___________________________________________________________________________

предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

___________________________________________________________________________

несчастного случая, указанными в настоящем заключении

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата,

печать/именной штамп)

Продолжение приложения 3

Форма 6